Микротренинг

Упражнение18. Аутотрансплантацияпочки

.Данноеупражнениевыполняютмикрохирургииурологи дляОбоснованиепрактикиналоженияартериальногоивенозногоанастомозов,атакже анастомозамочеточника.Вкачестветренировкиможетбытьиспользована аутотрансплантация почки крысы.

. См. упражнение 10.

Подготовка. .Выполняютсрединнуюлапаротомию.Производят тупуюДоступдиссекциюЛапаротомиявглубь до обнаружения мочеточника, отличительным признаком которого является наличие перистальтики.

(рис. 60). Паранефральную клетчатку предпочтительноАутотрансплантацияудаляют.Сосудистуюп чки ножкупочкитщательновыделяют и подготавливают к вазотомии. На проксимальные сегменты сосудов накладываютодиночныеклипсы,послечегососудыпересекают.Производят перфузию почки физиологическим раствором через почечную артерию. Мочеточникследуетвыделитьдистальнеенапротяжении1,5см.Почечную вену анастомозируют первой. Артериальный анастомоз осуществляют такимжеобразом,какивенозный.Почечнаякапсуламожетбытьфиксирована к брюшной стенке отдельными швами.

НЦРВХ СО РАМН

а б Рис. 60. Операция аутотрансплантации почки (схема).

а — почка пересажена в ее нормальное положение; б — почка анастомозирована с бедренными сосудами.

97

Глава 6

ТЕХНИКИ ШУНТИРУЮЩИХ СОСУДИСТЫХ ОПЕРАЦИЙ В НЕЙРОХИРУРГИИ

Данная глава посвящена описанию технических особенностей выполнения шунтирующих экстра-интракраниальных операций. В следующей главе описаны заболевания, при которых применяются такие операции, и приведены клинические примеры.

НЦРВХКоллатеральныйТИПЫкровотокШУНТИРУЮЩИХсСОцелью леченияОПЕРАМНили предотвращенияЦИЙ ишемии головного мозга может быть создан при шунтирующих операциях выполнениемпрямых,непрямыхикомбинированныханастомозов.Концепция непрямых реваскуляризирующих операций заключается в создании искусственно оптимизированных для неоваскуляризации условий с помощью прикреплениякповерхностиголовногомозгаразличныхтканей(апоневроз, мышца, твердая мозговая оболочка и др.). Техника прямых шунтирующих операцийсостоитвнепосредственномсозданииэкстра-интракраниальных сосудистых анастомозов. По гемодинамическим характеристикам прямые анастомозы могут быть с высокой (high-flow bypass) и с низкой (low-flow bypass)скоростьюкровотока.Прианастомозахсвысокойскоростьюкрово- токасоединениемагистральныхсосудовэкстра-иинтракраниальнойсистем кровообращения осуществляют аутотрансплантацией вен или артерий. Прианастомозахснизкойскоростьюкровотокасоединениепроводятчерез поверхностные,немагистральные,артерии.Комбинированноеанастомози- рование–этовыполнениепрямогоинепрямогоанастомозоводновременно.

Следуетучитывать,чтововремявыполненияпрямыханастомозовне- обходимовременноклипироватьартерию-реципиент,чтоможетпривестик ишемическомуповреждениюснабжаемогоеюучасткаголовногомозга.Тем не менее исследования S. Yamada et al. [21], а также результаты операций, проведенныхвомногихклиникахмира,показали,чтовременнаяокклюзия

98

ветви средней мозговой артерии во время выполнения анастомоза ПВА– СМА не нарушает метаболической и электрической активности головного мозга.Крометого,вотличиеотнепрямыхшунтирующихопераций,прямое анастомозирование обеспечивает незамедлительный эффект.

прямыханастомозов,какЭДАС,ЭМС,ЭГС[14,83,31].Этивидысинангиозов продолжают широко использоваться в нейрохирургической практике для леченияболезнимойя-мойя,особенноупациентовмладшеговозраста[19]. Диаметрсосудов-доноровисосудов-реципиентовудетейсболезньюмойя- мойя слишком мал, что часто не позволяет выполнить прямой анастомоз.

99

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 61. Варианты непрямых анастомозов (схемы).

а — энцефаломиосинангиоз (ЭМС); б — энцефалодуроартериосинангиоз (ЭДАС); в — комбинированный ЭДАС и ЭМС; г — нанесение трефинационных отверстий с рассечением ТМО

втеменной области (синангиоз по Masataka Endo, 1986).

Всвязи этим создание непрямых анастомозов нередко является единственным способом хирургического лечения данной категории пациентов.

Упациентовсболезньюмойя-мойястарше40лет,атакжеупациентовс выраженнымиатрофическимиизменениямиголовногомозгапослевыполне-

100

ниянепрямыханастомозовотмечаютнезначительныеизменениямозгового кровотока.Вчастности,сообщаетсяонизкойэффективностиЭДАСвстаршей возрастнойгруппе[40,53,87].Различнымиисследованиямиустановлено,что для образования дополнительных путей кровоснабжения мозговой ткани приданномвидеоперацийтребуетсяот3до12мес[35,53,76].

ВЭнцефаломиосинангиозбольшинстве случаев его комбинируют с прямым анастомозом. Особенности выполнения ЭМС:

 разрез кожи должен соответствовать размерам краниотомии, которая,•в свою очередь, должна быть достаточно большой, чтобы позволить фиксироватьмышцукповерхностиголовногомозганабольшейплощади.В случаевыполнениякомбинированнойоперацииприпланированиикожного разрезаследуетучитыватьходПВА(см.далее:планированиеоперациидля анастомозов с низкой скоростью тока крови);

 наэтапедоступависочнуюмышцувыделяютизолированнооткожноапоневротического• лоскута;

 используютвнутреннийлистоквисочноймышцы,которыйпомещают наповерхность• головногомозга(наместоудаленнойТМО),затемвыполняютсшиваниекраевТМОсвисочноймышцейипоследующуюгерметизацию шва тромбиновым клеем с целью профилактики ликвореи (рис. 62).

НЦРВХ СО РАМН

а б Рис. 62. Этап выполнения ЭМС при комбинированном анастомозе

(интраоперационные фотографии).

а— внутренний листок разделенной височной мышцы помещают на место удаленных височных листков ТМО и сшивают с ее теменными листками; б — сформированный ЭМА

сгерметично сшитой ТМО.

101

ВышеПрямыеупоминалосьанастомозы,чтопрямыеЭИК-операцииразделяютнаанастомо- зы с высокой (high-flow bypass) и низкой (low-flow bypass) скоростью тока крови (табл. 7).

Таблица 7

Классификация прямых шунтирующих операций в нейрохирургии

ПВА–ПМА

Болезнь мойя-мойя.

ПВА–ТПВ–ПМА

Для треппинга аневризм ПСА, ПМА.

НЦРВХ СО РАМНПВА–ЗМА

Болезнь мойя-мойя.

Для треппинга аневризм ЗМА.

ПВА–ВМА

Атеросклеротический стеноз ПА.

ПВА–ТЛА–СМА

102

Как видно из названия, главное отличие заключается в пропускной способностишунта.Так,приhigh-flow-анастомозеотНСАчерезтрансплан- татизлучевойартериикМ2скоростьтокакровипримерноравнатаковой через ВСА – 199 ± 72мл/мин [37]. Средняя скорость тока крови через low- flow-анастомоз, например ПВА–СМА, составляет 15–25 мл/мин [34]. Для сравнения:впокоезначениецеребральногокровотокаоколо40–60мл/‌мин на 100 г ткани головного мозга [34].

НаличиеАнастомозыдвухветвейс низкойПВАскоростью–лобнойитокависочнойкрови–позволяет(low-flowвыполнитьbypass) один или два ЭИК-анастомоза (с низкой скоростью тока крови) за одну операцию. Двойной low-flow-анастомоз может быть необходим для поддержания кровотока в бассейнах передней и средней мозговых артерий одновременно.ДвойноешунтированиеПВА–СМАоправданопристенозена уровнебифуркацииСМАилиодновременномснижениикровотокавлобной ивисочнойдоляхголовногомозга[40,52].Вбольшинствеслучаевартери- ями-реципиентами при таком типе шунтирования являются супра- и ин- фрасильвиеваяветвиСМАчетвертогопорядка(4-йсегмент).Такжедвойное шунтированиеиспользуютпритреппинге(отангл.trapping–организация ловушек, захвата) осложненных аневризм СМА. Двойное шунтирование имеет немаловажное значение для дальнейшего развития мануальных навыковНЦРВХ, так как один анастомоз можетСОбыть выполненРАМНтренированным обучающимся нейрохирургом.

Основы техники ЭИК-шунтирования с низкой скоростью тока крови описаны на примере анастомоза ПВА–СМА.

Анастомозявляется«поверхностнаястандартнойоперациейвисочнаядляартерияреваскуляризации– средняя мозговаяголовногоар- мозгатерия[88]» .

Планирование операции. Спомощьюданныхнейрососудистойвизуализации(ЦСАветвейНСАиВСА,КТАи/илиМРА)выбираютподходящие крупныеветвиПВАиартерии-реципиентыизчислакорковыхветвейСМА. ХодПВАотслеживаютспомощьюнавигациидоплеромиразмечаютнакоже несмываемыммаркером.Такжеотмечаютлиниюразрезакожиипроекцию краниотомии (рис. 63, ).

Разрез кожи и краниотомия. Пациентаукладываютвпозицию«на спине»,головаповернутавпротивоположнуюсторону,одноименноеплечо приподнятонавалике.Волосысбриваютна2смотлиниипредполагаемого разреза.

Способы разреза кожи различаются в разных клиниках и при разных клинических ситуациях (рис. 63, – ). Основными моментами, на которые следует ориентироваться при выборед разреза, являются: ход ПВА, линия роставолос(косметическийаспект),адекватностьдоступакартерии-реци-

103

пиенту(СМА).Формыразрезакожииапоневрозапланируютсминимальным риском развития некроза кожных лоскутов.

бв

НЦРВХРис. 63. Варианты разреза кожи дляСОсоздания анастомозаРАМН«поверхностная височная артерия — средняя мозговая артерия» (схемы) (красная линия — ход ПВА, голубая линия — кожный разрез).

а — определение места краниотомии; б — одинарное шунтирование; в — двойное шунтиро-

вание через линейный разрез; г — J-образный разрез; д — U-образный разрез.

Обычноприменяютдвавидакраниотомии:стандартнуюлобно-височ- нуюилинебольшую,типазамочнойскважины(key-hole).Шунтирование через key-hole-краниотомию, или так называемое таргетное – прицель- ноешунтированиеспредоперационнымвыборомартерии-реципиента, можно проводить через минимальную трепанацию черепа с исполь - зованием системы навигации. При этом навигацию осуществляют на основе слияния изображения сосудов, в частности МРА, и изображения метаболизма головного мозга, например ПЭТ и КТ для визуализации костей черепа [52].

Для одинарного шунтирования через небольшую краниотомию выполняют линейный разрез кожи. Для двойного шунтирования через небольшую краниотомию можно использовать одиночный разрез по ходу височной ветви ПВА с добавочным небольшим линейным разрезом для диссекции лобной ветви [92]. Также применяют J-образный разрез, который формируют следующим образом. Восходящую часть линейного разрезавыполняютпопроекциивисочнойветвиПВА,послечегопроизводятеедиссекциюивыделениеспомощьюбиполярнойкоагуляции.Затем

104

разрезпродлеваюткпереди,кожно-апоневротическийлоскутивисочную мышцувыделяютраздельно.Выполняюткраниотомиюнадместомвыхода СМА из сильвиевой борозды. Далее лобную ветвь ПВА легко выделяют с внутренней стороны кожно-апоневротического лоскута. Для того чтобы найтинужнуюартерию-реципиент,обычнодостаточнокраниотомииди- аметром4 см. Центр краниотомии должен располагатьсяна перпендикулярекорбитоаурикулярнойлинии,проведенномотнаружногослухового прохода на 6 см выше этой линии (см. рис. 63, ).

Тщательныйгемостазвовремяоперацииобязателенпотремпричинам. Первая и самая важная – кровь и цереброспинальная жидкость являются главными «врагами» в процессе накладывания швов при анастомозировании. Вторая – профилактика послеоперационных гематом. Третья – сохранение концентрации гемоглобина в количестве не менее 30–35 г/л во избежание ишемии головного мозга, особенно у детей ввиду небольшого объема циркулирующей крови.

Диссекция ПВА. Края раны раздвигают крючками. Для выделения артериииспользуютвысоковольтныйбиполярныйхирургическиймикропинцет (Codman: 60-70) и аспиратор. На выделенную ПВА проксимально накладываютвременнуюклипсу,дистальныйконецлигируютипересекают.Сосудпромываютгепаринизированнымфизиологическимраствором, смачиваютрастворомпапаверинаисохраняютвовлажнойсалфетке.После выделенияНЦРВХПВА с внутренней стороныСОлоскута поврежденныйРАМНапоневроз тщательно ушивают абсорбируемой нитью с целью улучшения условий кровообращения в скальпе и предотвращения послеоперационного некроза лоскута.

Подготовка бескровного операционного поля. Твердуюмоз - говую оболочку фиксируют к краю костного окна отдельными швами и вскрываютХ-образнымразрезом,ориентированнымпоходусосуда-донора. Средняяоболочечнаяартерияможетвыполнятьфункциюдополнительного источника кровоснабжения через ТМО к поверхности головного мозга. Поэтому по возможности СОА следует сохранить. Модифицированные методики краниотомии подробно описаны S. Kudora и K. Houkin [78].

Подходящие корковые ветви СМА визуализируют и выделяют с использованием техники острой арахноидальной диссекции. Затем мелкие ветви задней стенки корковой артерии коагулируют и пересекают. Подготовленный к анастомозированию участок артерии-реципиента должен быть, как минимум, в 3 раза длиннее диаметра ПВА [22]. В большин- ствеслучаевдлядвойногошунтированиявкачествесосудов-реципиентов выбирают супра- и инфрасильвиевую ветви СМА. Для того чтобы четко визуализироватьпрактическипрозрачныестенкисосуда-реципиента,под артериюподкладываютцветнойлатексныйтреугольник,разлинованный по1мм.Дляотграниченияоперационногополяегообкладываютватниками

105

ивнижнийуголраныустанавливаютпостоянныйдренаж.Дренажпомогает отводить ликвор и кровь, что облегчает условия выполнения анастомоза.

Создание анастомоза. Навыкналожениямикрошвовдолженбыть заранее отработан в лаборатории. Конец донорской ПВА освобождают от адвентициальной оболочки и расширяют путем формирования среза по типу «рыбий рот». На данном этапе необходима четкая визуализация отверстий артерии-донора и артерии-реципиента. Для этой цели анастомозируемые участки сосуда окрашивают с помощью красителей, таких какметилрозанилинхлорид(пиоктанголубой)илигенцианвиолет.После наложениянаартерию-реципиентвременныхклипсвыполняютартерио- томиюисопоставляютотверстияанастомозируемыхсосудов.Существует несколько способов артериотомии. Если артерия-реципиент большого размера,рекомендуетсявначаленаложитьшов-держалкувцентрепланиру- емогоотверстия,азатем,подтягиваянить,ножницамивырезатьовальное отверстие необходимого размера.

Еслидиаметрсосудамал,целесообразнопроизвестилинейнуюартериотомию с помощью иглы от инсулинового шприца. После завершения анастомоза возникшее небольшое кровотечение из мест вкола можно остановить с помощью Surgicel, фибринового клея или кусочка мышцы.

Подтверждение состоятельности анастомоза. Состоятельность анастомозаподтверждаютинтраоперационнойвидеоангиографиейсиндо- НЦРВХцианином зеленым. Несмотря наСОто что «золотымРАМНстандартом» в клинике являетсярентгеноконтрастнаяангиография,насовременномэтапеинтраоперационносостоятельностьанастомозапроверяютвидеоангиографиейс использованиемвнутривенноговведенияконтраста(индоцианинзеленый) испециальногосветовогофильтраоперационногомикроскопа(рис.64,а–в).

а б в Рис. 64. Операционное поле после выполнения анастомоза «поверхностная височ-

ная артерия — средняя мозговая артерия».

а — под обычным световым фильтром операционного микроскопа (интраоперационная фотография); б — под обычным световым фильтром операционного микроскопа (схема); в — подтверждение состоятельности анастомоза после снятия клипсы под специальным световым фильтром операционного микроскопа (интраоперационная видеоангиография).

106