Микротренинг

.ПослетогокакартерииосвобожденыотпериадвентициальныхАнастомоз«конецмягкихвбоктканей» ,одинсосудвыбираютвкачестведонора, другой–реципиента.Артерию-донорклипируютвременнойклипсойиро- тируютнапротивоположнуюсторонучерезсрединнуюлинию.Дистальный конец сосуда лигируют.

Линейную артериотомию начинают с использования иглы 27G и продолжают с помощью микроножниц.

Методика наложения анастомоза «конец в бок» описана на с. 71. Передзавязываниемпоследнегошвавременнуюклипсуненадолгоот-

крывают для удаления воздуха и сгустков крови из просвета сосуда перед восстановлением кровотока.

Затемоднусоннуюартериюлигируютиформируютвторойанастомоз «конецвбок»–визуальноопределяетсяпульсирующаяартериальнаяпетля

(рис. 54).

НЦРВХ СО РАМН

а б Рис. 54. Двойной анастомоз «конец в бок» на сонных артериях крысы

(артериальная петля).

упражнение— интраоперационная фотография; б — схема.

Проверка состоятельности анастомоза

Гемостаз. См. 10. . См. упражнение 10.

87

Упражнение12. Анастомоз«конецвконец»набедренном сосудисто-нервномпучке

опасны, как и слабые, потому что способствуют образованию неровной внутренней поверхности сосуда.

При наложении одиночного шва нить должна просвечивать сквозь стенку сосуда, что будет означать адекватное соединение стенок сосуда и отсутствие складок интимы.

Концынитейсрезают,оставляяпримерно0,2–0,3мм.Одинконецобыч- но оставляют длиннее, чтобы в случае необходимости его было удобнее удерживать пинцетом.

Для бедренной артерии крысы, как правило, достаточно шести швов, но могут быть наложены и дополнительные.

Передзавязываниемпоследнегошвасначалавременноприоткрывают дистальную клипсу, выпуская кровь и образовавшиеся сгустки, заполняя

88

интравазальноепространствокровью,затемприоткрываютпроксимальную клипсу и, наконец, завязывают концы нити. После наложения анастомоза вначалеснимаютдистальнуюклипсу.Кровьподдавлениемзаполнитсосудв дистальномучасткебедреннойвеныдоартериальнойклипсы,вэтотмомент будутвиднывозможныенедочетывлиниишвов.Вместекровотеченияпри необходимости накладывают дополнительные одиночные швы.

Гемостаз. См. упражнение 10. .ВизуальныепризнакисостоятельностиПроверкаанастомозасо тоятельностивыявляютанастомозаподсреднимувеличениеммикроскопа. Место анастомоза должно пульсировать, слегка расширяясь в каждую систолу. Качающийся в продольном направлении сосуд обычно означает обструкцию или наличие препятствия антеградному току крови.

Более чувствительным является , суть которого заключается«лифтв следующем-тест» состоятельности. Сосуд, находящийсяана-

проксимальнеест моза анастомоза, приподнимают снизу закрытым пинцетом до техпор,покакровотокпонемунепрекратится.Артериянадповерхностью пинцета станет бледной. Затем пинцет продвигают дистально под сосуд черезанастомоз.Просветсосудадолженбыстрозаполнитьсякровьюпроксимальнее и дистальнее пинцета [47].

НЦРВХ СО РАМН

89

Упражнение13. Диссекциявглубокомоперационномполе

.Необходимостьприобретениянавыковостройдиссекции в глубокомО снованиеоперационном поле с использованием длинных инструментов обусловливает целесообразность подобного лабораторного тренинга.

Отделениеаортыоттеснорасположеннойрядомполойвеныявляется хорошей симуляцией диссекции тканей в глубоком операционном поле. ходимыПодготовка: .Длятренировкивыполненияглубокиханастомозовнеоб-

1) подставка высотой около 15см с отверстием диаметром около 4см, располагающимсянадместомдоступа.Расстояниемеждусоннойартерией и нижним краем отверстия должно быть приблизительно 6см;

2) специальныйдлинныймикрохирургическийинструмент(байонет)– иглодержатель, пинцет, ножницы;

3) фокусноерасстояниелинзыобъективадолжносоставлятьнеменее

270–350 мм.

Животное подготавливают, как описано выше (см. упражнение 10).

.Производятсрединнуюлапаротомию.СодержимоебрюшнойполостиДоступаккуратновынимаютикладутслеванавлажнуюмарлевуюсалфетку.

.Путемостройдиссекцииотде- НЦРВХляютДиссекциябрюшнуювглубокомчасть аортыоперационномот прилегающейСОполе полойРАМНвены (рис. 55).

Гемостаз. См. упражнение 10.

Рис. 55. Диссекция аорты и полой вены в глубоком операционном поле (схема).

90

Упражнение14. Анастомозвглубокомоперационномполе

.Стажерам-нейрохирургамнеобходиматехническаяпракти- кавыполненияОбоснованиемикроваскулярныханастомозоввглубокойоперационной ране, в частности анастомозов поверхностной височной артерии с задней мозговой, передней мозговой или с M2. В экспериментальной хирургии такуюситуациюимитируютприменениемспециальныхподставок,увеличивающих глубину операционной раны (рис. 56).

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 56. Столик с отверстием для симуляции глубокого операционного поля при работе с лабораторными животными (схема).

91

Упражнениее15. Эпиневральныйшов

. Шов нерва выполняют как нейрохирурги, так и микрохирургиОбоснова. По нашемуие мнению, каждый начинающий нейрохирург должен быть готов к выполнению шва нерва как в плановой, так и в экстренной ситуации.Исходяизнашегоопыта,этопозволилобыулучшитьрезультаты лечения пациентов с повреждениями периферических нервов и избежатьбольшогоколичествапоследующихотдаленныхревизийисложных невральных реконструкций. Получить мануальные навыки наложения эпиневральных и фасцикулярных швов, кроме операционной, можно только в микрохирургической лаборатории. Оболочки нерва представляют собой чрезвычайно нежные структуры, работа с которыми требует специального тренинга.

Технику наложения шва нерва обычно отрабатывают на бедренном нерве крысы, находящемся рядом с бедренными сосудами.

Подготовка. См. упражнение 10. . См. упражнение 10.

Доступ к бедренному(риссосудисто. 57). На-нервномуцветнойпучкулатексной подкладке визуа-

лизируютЭпиневральныйбедренныйшовнерв.Передрассечениемследуеттщательноизучить егоповерхность(эпиневрий),чтобывдальнейшемправильнорасположить НЦРВХсшиваемые концы. СО РАМН Первый вкол иглой осуществляют, отступив 1 мм от края среза, и немедленнопроизводятвыколдляпредотвращенияповрежденияфасцикул

(движение иглы напоминает взлетающий самолет) (рис. 57, а).

Рис. 57. Наложение эпиневрального шва (схема).

а — наложение первого шва; б — выкол иглы; в — наложение второго шва; г — наложение третьего шва. 1 — кровеносный сосуд; 2 — фасцикула; 3 — эпиневрий.

92

Следующий вкол делают под эпиневрий. Далее проводят иглу параллельно нерву на расстояние 1 мм и производят выкол (рис. 57, ). Узел завязывают слабо, только для поддержания сопоставления концов и предотвращения вращения нерва. Сильно затянутый узел ведет к перегибу фасцикул и выпячиванию их в сторону.

Второйшовнакладываютпоокружностиэпиневрияна120°отпервого (рис.57,в).Затемнервповорачиваютинакладываюттретийшов(рис.57,г).

ВАЖНО! С целью взаимной ориентации сшиваемых концов и пре- дотвращения рубцевания для нерва диаметром 1 мм достаточно трех эпиневральных швов.

НЦРВХ СО РАМН

93

Упражнение16. Фасцикулярныйшовнерва

руетинтраневральноеповреждение.Выколделаютв0,5ммоткраятаким же образом (рис. 58, ).

Узлыпредпочтительноб сильнонезатягиватьвоизбежаниерубцевания (рис.58, ).Обычноодногошвадостаточнодляоднойфасцикулыдиаметром 1 мм и тоньшев (рис. 58, ).

НЦРВХг СО РАМН

в г

Рис. 58. Фасцикулярный шов нерва (схема).

а — удаление короткого сегмента эпиневрия; б — вкол и выкол иглой; в — одиночный шов; г — один шов для одной фасцикулы.

94

Упражнение17. Супермикрохирургия:кожныйпаховый лоскутнасосудистойножке

. Под термином «супермикрохирургия» понимают технику наложенияОбоснованастомозовие на сосудах диаметром менее 1мм (0,3–0,8 мм). Эта новая хирургическая техника позволяет выполнять пересадку лоскутов на питающих перфорантных сосудах, реплантацию кончиков пальцев, лимфовенулярныеанастомозыдлялеченияотеков,атакжепроводитьэкспериментальныеисследованияпопересадкеваскуляризированныхоргановитканей налабораторныхживотных.Внейрохирургиианастомозынасосудахтакого диаметра выполняют при лечении болезни мойя-мойя у детей.

. Для выполнения анастомозов на таких сверхмалых сосудахПодготовкатребуются специальные микроинструменты, шовный материал (11-0, 12-0) (рис. 59) и большое увеличение микроскопа (×25 и более). Пионер супермикрохирургии Isao Koshima использует инструменты с кончиками толщиной 0,06 мм (для сравнения, у обычных микропинцетов толщина кончиков 0,15 мм), 0,05-миллиметровую иглу (12-0 шовный материал) и специальный хирургический микроскоп с увеличением до 50 раз [58].

Животное подготавливают, как описано выше (см. упражнение 10).

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 59. Шовный материал и инструменты для супермикрохирургии (желтые стрелки) и микрохирургии (черные стрелки) [58].

95

В паховой областиДоступвыкраиваютн жнейкожныйповерхностнойлоскутразмеромэпигастральной3×1см.Длиннаяартерииось. лоскута направленавдольпаха.Затемосуществляютдиссекциюиподнятиелоскута на сосудистой ножке – поверхностные нижние эпигастральные артерия (0,3–0,4мм)ивена(0,6–0,8мм).Данныесосудыначинаютсяотбедренных, примернона1смнижепаховойсвязки.Полностьюсосудыневыделяютиз окружающих тканей во избежание перегиба ножки лоскута.

.Сосудистуюножкуобрабатывают 2% растворомскутлидокаинасосудистойи оставляютножке во влажной салфетке на

Кожныйпозволяетпаховый

20 мин, что снизить сосудистый спазм [67]. После подтвержденияжизнеспособностилоскутасосудывыделяютипересекают,осторожно выпуская из них кровь. Концы сосудов промывают гепаринизированным физиологическимрастворомиприступаюткналожениюанастомозов«конец в конец». Для этого используют нити 11-0 с 75-микрометровой иглой или тоньше и 25-кратное увеличение лабораторного микроскопа (или больше,еслиимеетсявозможность).Четырехшвовобычнодостаточнодля артериальногоанастомозаишести–длявенозного.Послепроверкисостоя- тельностианастомозалоскутпришиваютнаместо.Качествовыполненного вмешательства оценивают ежедневно в течение 7 дней.

НЦРВХ СО РАМН

96