Микротренинг

ПРЕДИСЛОВИЕ

Яочень рад, что мне выпала честь написать краткое вступление для этогоизданиясмногочисленнымиобучающимииллюстрациями,предназначенного для совершенствования лабораторного тренинга в микрососудистой хирургии.

Авторыудачновыбралиподходкпроблеме–сконцентрироваливнима- ниенавсехважныхклиническихаспектахнейроваскулярныхзаболеваний,

вчастности на клинических примерах болезни мойя-мойя.

Ятвердоубежден,чтодляприобретениянавыковмикрососудистойхирургии,исследованияотдельныхкраниоспинальныхструктуридлязнакомствасанатомиейоболочекипаренхимыголовногомозгамолодоепоколение нейрохирурговНЦРВХдолжноиметьвозможностьСОобученияРАМНвлаборатории.Кроме того,здесьжеможноизучатьразнообразныемикрохирургическиедоступы.

Былобыполезныминтегрироватьэтотсодержательныйлабораторный курс во все обучающие программы медицинских вузов, что в конечном итоге способствовало бы повышению уровня подготовки специалистов и благотворно отразилось на качестве лечения пациентов.

С наилучшими пожеланиями всем нейрохирургам и студентам,

M.Gazi Yasargil,

заслуженный профессор

Арканзасского университета медицинских наук, Почетный профессор Цюрихского университета

7

Посвящается нашим родителям и учителям

ОТ АВТОРОВ

В монографии предпринята попытка обобщить практический опыт микрохирургическоготренингадлянейрохирургов.Описанобольшоеколичествоупражненийначинаяотзавязыванияузловдосупермикрохирургии. Опыты проводились на экспериментальных животных, сосуды которых тоньше,чемупациентоввреальныхклиническихситуациях.Однакотаким образом можно тренироваться и накапливать опыт, не подвергая риску человеческую жизнь.

Даннаяработапризванатакжепривлечьвниманиекпроблемемикрохирургическоготренинга,которыйвроссийскоммедицинскомобразовании, в отличие от зарубежного, к сожалению, не так развит.

НЦРВХИздание рассчитано как наСОнейрохирурговРАМН, находящихся на старте своейкарьеры,ординаторов,студентов-медиков,такинаопытныхспе- циалистов.Мынадеемся,чтоописанныетехникиокажутсяподспорьем в совершенствовании мануальных навыков практикующих хирургов и тем самым будут способствовать улучшению исходов выполняемых операций.

Искреннюю благодарность выражаем всем, кто помогал в написании монографии: учителям – профессору Nobuo Hashimoto (Национальный сердечно-сосудистый центр, Япония, Осака), профессору Robert Spetzler и директору резидентской программы профессору Peter Nakaji (Неврологический институт Бэрроу, США, штат Аризона, Финикс), профессору Ling Feng (микрохирургическая лаборатория Яшаргиля, КНР, Пекин); сотрудникам отделения нейрохирургии университета Фукуи (Япония) за предоставленную возможность микронейрохирургического тренинга – профессору Ken-ichiro Kikuta, профессору Ryuhei Kitai, докто-

ру Isozaki Makoto, доктору Neisi Hiroyuki и профессору Toshiaki Kodera за микродиссекцию. Мы также признательны академику А.Н. Коновалову и профессору Д.Ю. Усачеву за внимательное прочтение рукописи и сделанныекритическиезамечания.Искреннююблагодарностьвыражаемнашим семьям, чьи моральная поддержка и терпение позволили нам полностью посвятить себя работе.

8

Отдельная благодарность ООО «MST» и за помощь в из-

дании. ООО «ОПТЭК»

Все замечания и предложения по содержанию монографии будут приняты авторами и учтены в дальнейшей работе.

Можновоспользоватьсяэлектроннымиадресами:byval75vadim@yandex. ru, vasorokovikov@mail.ru, e.belykh@yandex.ru.

НЦРВХ СО РАМН

9

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМА – верхняя мозжечковая артерия ВСА – внутренняя сонная артерия ЗА – затылочная артерия ЗМА – задняя мозговая артерия

ЗНМА – задняя нижняя мозжечковая артерия ЗСА – задняя соединительная артерия ИК – искусственное кровообращение

КТ – компьютерная томография (томограмма)

КТА – компьютерная томографическая ангиография (ангиограмма) ЛА – лучевая артерия НЦРВХМК – мозговой кровоток СО РАМН

МППК – метаболический показатель потребления кислорода МРА – магнитно-резонансная ангиография (ангиограмма) МРТ – магнитно-резонансная томография (томограмма)

НСА – наружная сонная артерия ОКМ – объемный кровоток головного мозга ОСА – общая сонная артерия

ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография (томограмма)

ОЦК – объем циркулирующей крови ПА – позвоночная артерия ПВА – поверхностная височная артерия

ПМА – передняя мозговая артерия ПСА – передняя соединительная артерия

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография (томограмма) СМА – средняя мозговая артерия СОА – средняя оболочечная артерия

ТИА – транзиторная ишемическая атака ТЛА – трансплантат из лучевой артерии ТМО – твердая мозговая оболочка

ТПВ – трансплантат из подкожной вены бедра

10

НЦРВХ СО РАМН

11

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время микрохирургия стала неотъемлемой частью как узкоспециализированных отраслей хирургии, так и общих хирургических направлений в медицине. Современную реконструктивную хирургию невозможнопредставитьбезэлементовмикрохирургии,автакихспециализированных направлениях, как нейрохирургия, микрохирургия и кардиохирургия,основныеэтапыоперациивыполняютсятолькоподоптическим увеличением. Кроме того, микрохирургические навыки весьма полезны в экспериментальнойхирургии,таккакнаиболеераспространеннымимоделями по этическим и финансовым соображениям являются лабораторные животные, в частности крысы.

НЦРВХПервый макрососудистый СОанастомоз былРАМНвыполнен еще в 1897 г. J.B.Murphy.НовсемирноепризнаниеполучилAlexisCarrelзамногочисленные труды в хирургии сосудов, а также за оригинальный способ триангуляции сосуда на трех швах-держалках, разработанный в 1902 г. A. Carrel работалвИнститутеРокфеллера(Нью-Йорк,США)ибылудостоенв1912г. Нобелевской премии по физиологии и медицине.

История развития микрохирургической техники в нейрохирургии непосредственно связана с изобретением операционного микроскопа. Так, в 1953г.немецкаякомпанияKarlZeissсконструировалаипоставиланарынок универсальный ерационный кроскоп(OPMI1).Онсразужесталуспешно использоватьсяОп оториноларингологамиМи и офтальмологами. В 1957 г. нейрохирург T. Kruse, увидев ЛОР-операцию с помощью микроскопа, стал тренироватьсявлаборатории,совершенствуядоступкмостомозжечковому углу. Однако микрососудистая хирургия не входила в сферу его интересов.

В 1960 г. Jules Jacobson, профессор хирургии в Берлингтоне (штат Вермонт, США), проводя научную работу для фармакологов, столкнулся с трудностью выполнения анастомозов «конец в конец» по методике А. Carrel на наружных сонных артериях (диаметром около 3 мм) собаки. Тогда J. Jacobson и его ординатор Suarez, обнаружив в углу лаборатории микроскоп OPMI 1, попытались применить микроскопическое увеличение. Результаты были такими же потрясающими, как первое изображение

12

Луны, полученное с помощью телескопа. Этот шаг устранил барьер в развитии микрососудистой хирургии. В 1961 г. J. Jacobson опубликовал книгу

«Microsurgery in anastomosis of small arteries». Вместе с J. Jacobson работал

RaymondM.P.Donaghy,которыйпоправутакжесчитаетсяоднимизпионеров современной нейрохирургии [25].

Идеипроведениярядамикрохирургическихоперацийвнейрохирургии высказывались и раньше. Так, теоретическое обоснование выполнения прямогососудистогоэкстра-интракраниальногомикроанастомоза(ЭИКМА) предложено Fisher еще в 1959 г., однако в тот момент эта операция была технически невозможной.

Стимуломквнедрениюмикрососудистойтехникивнейрохирургиюстал случайвУниверситетскомгоспиталег.Цюриха(Швейцария)в1963г.,когда однаизпациенток,17-летняядевушка,послеоперациинаоткрытомсердце проснуласьсгемипарезом.Левосторонняякаротиднаяангиографиявыявила окклюзию эмболом только артерии прецентральной извилины. Ввиду отсутствия микрохирургических навыков и инструментария экстренная эмболэктомияизартериитакогомалогокалибра(0,8–1,0мм)быланеосуще- ствима.Ксчастью,пациенткапоправиласьвтечениепоследующихнедель, но дискуссия о необходимости применения микрососудистой техники для артерий головного мозга в нейрохирургическом отделении продолжалась. В итоге в 1965г. нейрохирург с 11-летним стажем M.G.Yasargil был направленНЦРВХв Берлингтон, где под руководствомСОRaymondРАМНM.P. Donaghy изучал микрохирургическую технику сначала на периферических артериях собаки с применениемнейлоновыхнитей8-0,апотом,после120успешныхопераций, инаартерияхголовногомозга.Однаколобныеивисочныекорковыеветви головногомозгасобакибылислишкоммалы(0,4–0,6мм),ивначаленитью 8-0 удалось анастомозировать только базилярную артерию диаметром 1,0–1,2 мм. В феврале 1966 г. M.G. Yasargil приобрел недавно изобретенный доктором L. Malis аппарат для биполярной коагуляции, в результате чего появиласьвозможностьпроизводитьтщательныйгемостаз.Вэтожевремя стал доступным шовный материал 9-0, позволивший упражняться на сосудахкорыголовногомозгасобаки.Витогевмарте1966г.первыйуспешный экстра-интракраниальныйанастомозсоединилповерхностнуювисочнуюи среднюю мозговую артерии собаки [21].

С1968г.вЦюрихеработаетпостояннаялабораториямикрохирургического тренинга (рис. 1).

В 1972 г. M.G. Yasargil впервые смог осуществить ЭИКМА у 4-летнего мальчика,страдавшегоболезньюмойя-мойя[20].Положительныйэффект от проведенной операции дал толчок к развитию микрохирургических методов реваскуляризации при ишемических поражениях головного мозга. Нейрохирург M.G. Yasargil по праву может считаться основоположником современной микронейрохирургии. В 1971 г. W.M. Lougheed et al.

13

опубликовалb результаты первого high-flow-шунтирования с помощью фрагмента подкожной вены бедра: общая сонная артерия – средняя мозговая артерия [57].

В начале 70-х гг. прошлого века профессор Albert L. Rhoton Jr. основал Микронейрохирургическийисследовательскийцентрвуниверситетештата Флорида (США). Его труды по микронейрохирургической анатомии стали классическими во всем мире.

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 1. Лаборатория микрохирургического тренинга в Университетском госпитале

г. Цюриха (Швейцария) (Yasargil M.G., 1996).

Последующиедесятилетияотмеченыбурнымразвитиеммикрохирургическогонаправлениявразличныххирургическихспециальностях.Именнов этотпериодмикрохирургиясталаобязательнымразделомнейрохирургии, а микрохирургический тренинг – неотъемлемой составной частью подготовительнойпрограммыбольшинстванейрохирургическихцентровСША, Японии и Европы [86]. Бесспорно, на современном этапе повседневную работунейрохирургаилимикрохирургатруднопредставитьбезосновмикрохирургическоготренинга.Дляподготовкиспециалистовпоклинической микрохирургиинеобходимаспециальнаялаборатория,гдевозможнопроведение большинства микрохирургических обучающих операций (микрохирургическиенавыкимогутбытьполученытольковлабораторныхусловиях, аневклиническойпрактике!).Вмикрохирургическойлабораториихирург осваивает оперативную технику с применением микроскопа, использованием микроинструментов, изучает принципы и способы микрохирургическихвмешательств,атакжепродолжаетсовершенствоватьприобретенные навыки [33, 86]. К сожалению, в России до настоящего времени ни в одной

14

из хирургических специальностей нет обязательного сертификационного микрохирургического тренинга, а имеющихся специализированных лабораторийприуниверситетахиклиникахявнонедостаточно.Следовательно, внастоящийпериодпроблемаорганизациимикрохирургическихлабораторийвлечебныхучрежденияхособенноактуальна.Отеерешениянапрямую зависит уровень подготовки специалистов и в конечном счете – качество медицинской помощи, оказываемой населению [33, 60].

НЦРВХ СО РАМН

15

Глава 1

ОСНОВЫ РАБОТЫ С ЛАБОРАТОРНЫМИ ЖИВОТНЫМИ

ныхметодиквместоживотныхвсегда,когдаэтовозможно,длядостижения

16