Микротренинг

областитенора.Большойпалецпротивопоставляютуказательномуисреднему, образуется треугольник при взгляде со стороны конца инструмента. Надавливание осуществляют большим пальцем.

Способыудержанияпрямыхмикроножниц (рис. 23)

Рис. 23. Способы удержания прямых микроножниц (1—3). Объяснение в тексте.

НижнююосьфиксируютподушечкамиуказательногоисреднегопальцевСпособ.1Инструмент. направлен«ксебе»,егопроксимальнаячастьлежит на указательном пальце. Большой палец противопоставляют среднему и указательномуиосуществляютимнадавливаниенавторуюосьинструмента. ТакойНЦРВХспособ позволяет проводитьСОдиссекциюРАМНпо направлению справа налево и «на себя».

Одну ось инструмента фиксируют подушечками большого и среднегоСпос бпальцев2. .Инструментнаправленвсторону,егокончикинаходятся один над другим. Проксимальная часть располагается на области тенора. Надавливание на вторую ось осуществляют указательным пальцем. Такой способпозволяетпроводитьдиссекциюпонаправлению«отсебя»иотклоняться влево и вправо.

ОднуосьинструментафиксируютподушечкамиуказательногоиСпособсреднего3. пальцев.Проксимальнаячастьнаходитсянаобластитенора. Большойпалецпротивопоставляютуказательномуисреднему,образуется треугольник при взгляде со стороны конца инструмента. Надавливание осуществляют большим пальцем.

Способыудержаниябайонетныхмикроножниц(рис. 24):

аСпособ) средний1 (основнойпалец)изгибают. Диссекцияпо«наформесебя» байонетных микроножниц и слегка придерживают им ось инструмента снизу. Указательным пальцем фиксируют ось сверху;

б) большой палец противопоставляют сверху и надавливают им на подвижную ось инструмента;

47

в) такой способ позволяет производить диссекцию по направлению справа налево и «на себя».

а

НЦРВХ СО РАМН

б

в

Рис. 24. Основной способ (1) удержания байонетных микроножниц

(диссекция «на себя(рис»)..Объяснение25) в тексте.

аСпособ) средний2. Диссекцияпалецизгибают«от себяпо» формебайонетных: микроножниципридерживают им неподвижную ось инструмента за кромку сзади. Большим пальцем фиксируют неподвижную ось инструмента с другой стороны;

48

б) указательным пальцем нажимают на подвижную ось инструмента сверху. Двигается только указательный палец, кисть и остальные пальцы неподвижны;

в) такой способ позволяет производить диссекцию по направлению «от себя».

а

НЦРВХ СО РАМН

б

в

Рис. 25. Способ удержания байонетных микроножниц (2) (диссекция «от себя»). Объяснение в тексте.

49

(рис. 26):

аСпособ) неподвижную3 (классическийось фиксируют). Диссекцияуказательным«в сторо » и средним пальцами у кромок инструмента;

б) большой палец противопоставляют указательному и среднему и нажимают им на подвижную ось инструмента сбоку. Двигается только большой палец, кисть и остальные пальцы неподвижны;

в) такой способ позволяет производить диссекцию из стороны в сторону – как слева направо, так и справа налево;

г) дляповерхностнойдиссекцииможноудерживатьданнымспособом дистальный конец инструмента.

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 26. Классический способ (3) удержания байонетных микроножниц (диссекция «в стороны»). Объяснение в тексте.

ДлястабилизацииположенияФИКСАЦИЯинструментаРУКиуменьшениянапряжения существует техника «касания руками», при которой незадействованные пальцы рук, касаясь предметов вокруг хирургического поля, выполняют функциюопоры.Этотспособ,идеальныйдляиспользованиявлаборатории, невсегдаприемлемвусловияхоперационной.Взависимостиотситуации касаниеможноосуществлятькончикамипальцевилиоснованиемладони

(рис. 27).

50

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 27. Техника «касания руками» при разных способах (1—3) удержания микроинструмента.

Верхний ряд — касание кистью при работе с коротким инструментом или в глубокой операционной ране; нижний ряд — касание мизинцем при работе с длинным инструментом или в поверхностной операционной ране.

51

Упражнение1.Тренингостройдиссекции

Манипуляции с микроножницами в глубоком операционном поле требуют особых навыков тщательного контроля положения их кончиков.

Отрабатывать способы удержания байонетных ножниц и диссекцию в различных направлениях можно на перчатке, помещенной в коробку [54]. Хирург меняет положение инструмента в зависимости от направления диссекции путем вращения его в руке (рис. 28).

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 28. Упражнение «Тренинг острой диссекции»: способы (1—3) удержания микроножниц в зависимости от направления диссекции.

52

Упражнение2.Тренингзавязыванияузловнамарле

Первым упражнением микрохирургического тренинга, а также постоянным упражнением для опытных нейрохирургов является завязывание узла на марле (рис. 29) [42].

а б Рис. 29. Упражнение «Тренинг завязывания узлов на марле».

НеобходимоЦРВХа —освоитьпр калываниеналожениеволоконСО;шваб — сформировво всех направленияхРАМНнные узлы. обеими руками. В клинической ситуации всегда, когда это возможно, ткани должны бытьориентированытак,чтобыманипуляциибылимаксимальнопродуктивными и удобными.

Вбольшинствеслучаевформируютморскиеузлы,которыеявляются надежными, в отличие от «бабьих». Хирургический узел (c формированием двух однонаправленных петель) используют как первый узел в случае, когда необходимо удерживать сшиваемые ткани в натяжении, чтобы шов не распустился во время формирования второго узла. При наложении одиночного шва на микрососуд достаточно сформировать три морских узла.

Существует несколько техник завязывания узла. Наиболее быстрой и часто применяемой на практике является техника с постоянным удержаниемоднойнити.Следуетотметить,чтобыстраяиэффективнаяхирургия достигается не скоростью движений, а избеганием ненужных и непродуктивных движений.

На начальном этапе захватить иглу пинцетом легче способом, этапы которого изображены на рис. 30.

53

Рис. 30. Способ поднятия иглы с горизонтальной поверхности (схема).

НЦРВХ1 — левым пинцетом слегка «наступаютСО» на центр иглы; 2РАМН— игла поворачивается, кончики

направлены вверх; 3, 4 — правым пинцетом берут иглу за тело.

Вкол и выкол иглой для максимальной точности производят при большом(×20–30),азавязываниеузлов–прималом(×10)увеличениими- кроскопа, чтобы были видны концы лигатуры и формируемые петли. При достаточном навыке все можно делать под большим увеличением (×20), чтобы не отвлекаться на его регулировку.

В процессе тренировки одна нить может быть использована неоднократно, сокращаясь в размерах после наложения каждого шва. При этом ухудшается колющая способность иглы, а также повреждается шовный материал.Нитьнастолькотонкаяихрупкая,что,еслисжатьеевбраншах иглодержателя или согнуть на излом (например, при завязывании узла), второй раз она уже может не выдержать натяжения и порваться. Именно по этой причине микрохирурги не используют шовный материал 10-0 повторно.

Техника наложения микрохирургических швов является основой микрохирургическоготренинга,поэтомуданныеупражнениярекомендуется выполнять как можно чаще (в соответствии с возможностями клиники). Впоследствии реальные условия в операционной будут несколько отли-

54

чатьсяоттаковыхнатренинге.Темнеменеесчитается,чтонеобходимость соблюдения правил асептики и антисептики в клинической практике принципиально не влияет на качество микрохирургических навыков, полученных в лаборатории.

Следует заметить, что при работе в перчатках и без них тактильные ощущенияразные.Понашемумнению,лучшетренироватьсявперчатках, таккакприэтомсоздаютсяусловия,наиболееприближенныекреальной хирургии.

Далее приводятся три способа завязывания узлов.

(рис. 31)

ЭтотспособпредусматриваетСпо об 1. С рехватомперехватнитейпинцетами,начтозатрачиваетсявремяисоответственноудлиняетсяпроцессналоженияанастомоза. Вклиникеегоиспользуютредко.Темнеменееданныйспособбудетполезен тем, кто впервые приступает к тренингу. Он позволяет «почувствовать» нитьито,каконаформируетпетли,атакжеконтролироватьеепинцетами. В результате образуется надежный нескользящий морской узел. Способ предусматривает выполнение следующих этапов:

1) пинцеты располагают напротив друг друга (левый – у длинного, правыйНЦРВХ– у короткого конца нити); СО РАМН 2) правым пинцетом захватывают длинный конец нити (слева); 3) вращательнымдвижениемвокруглевогопинцетаформируютпетлю

«от себя»; 4) левым пинцетом захватывают короткий конец нити;

5) узел затягивают (правым пинцетом тянут вправо, левым – влево), после чего концы нитей отпускают;

6) начинаютформироватьвторойузел(левымпинцетомзахватывают длинный конец нити справа);

7) вращательным движением вокруг правого пинцета формируют петлю «от себя»;

8) правым пинцетом захватывают короткий конец нити; 9,10) узелзатягивают(правымпинцетомтянутвправо,левым–влево),

после чего концы нитей отпускают.

Третий узел формируют аналогично первому.

55

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 31. Способ завязывания узла с перехватом нитей (схема). Объяснение в тексте.

56