Микротренинг

тех же научных целей. Значимую часть микрохирургического тренинга занимают неживотные модели.

К лабораторным животным также применимы понятия «боль» и «ди- стресс». – неприятное чувствительное или эмоциональное восприятие, ассоциированноеБоль с потенциальным или имеющим место повреждением ткани (IASP). – биологическийответ,с помощьюкоторогоживотноепытаетсяДистресссправиться с угрозой для своего гомеостаза [41].

Признаки боли и дистресса указаны в табл. 1 и на рис. 2.

17

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 2. Изменения мимики крысы в ответ на боль [22].

0 — изменения отсутствуют; 1 — умеренные изменения; 2 — выраженные изменения.

18

АдекватноеобезболиваниеАНЕСТЕЗИЯиседациялабораторныхживотных,какиправильныйуходзаними,являютсяобязанностьюисследователя.Существуют ингаляционный и инъекционный способы введения анестезирующего вещества.Инъекциюпроводятвнутривенно(в/в),интраперитонеально(и/п), внутримышечно(в/м)иподкожно(п/к).Способанестезиивыбираютисходя издоступностипрепаратовиособенностейисследования.Длямикрохирургического тренинга обычно используют разновидности инъекционного наркоза(табл.2).Угрызуновметаболизмнамногоинтенсивнее,чемучеловека,илекарственныевеществабыстреевыводятсяизорганизма,поэтому дозировки анестетиков значительно отличаются от таковых для человека. Многие вещества относятся к наркотическим, в связи с чем требуются специальные условия для их хранения и разрешение на применение.

* Индуцирует опухоли, использовать только в безвозвратных экспериментах.

19

Лабораторные животные небольшие по размеру, поэтому объем вводимых растворов ограничен (табл. 3). При внутримышечных инъекциях – не более двух, при подкожных – до трех мест введения в день. Интраперитонеальное введение не должно быть частым из-за риска развития перитонита.

Таблица 3

Максимальные объемы препаратов для лабораторных животных при различных способах введения

* Объем инъекции в одно место (мл).

НЦРВХВ случае операционной кровопотериКРОВОПСОТЕРЯили приРАМНзаборе крови на анализ следует руководствоваться параметрами, приведенными в табл. 4. При кровопотере 5 % от ОЦК животному на восстановление требуется 1 нед, 10 % – 2 нед.

Планируя эксперимент, следуетЭВТАНАЗИЯвыбрать гуманное его окончание. Эксперимент с использованием лабораторного животного должен быть завершен эвтаназией. В соответствии с классификацией AVMA (American Veterinary MedicalAssociation)выделяютприемлемые,условноприемлемые и неприемлемые методы эвтаназии.

20

аПриемлемые) барбитуратыметоды(большинство: видов животных); б) CO газ (большинство видов животных);

в) ингаляционная2 анестезия (большинство видов животных); г) микроволновое излучение, (мыши, крысы); д) трикаинметансульфат (рыбы, амфибии); е) эфир, угарный газ (опасно для персонала).

аУсловно) переломприемлемыешейногометодыотдела :позвоночника (птицы, мелкие грызуны, кролики);

б) декапитация (птицы, грызуны); в) повреждение спинного мозга;

г) различные фармакологические и физические методы. аНеприем) хлоралгидратемые мет, хлороформды: , цианид; б) декомпрессия; в) блокаторы нейромышечной передачи;

г) различные фармакологические и физические методы; д) генерированный сухим льдом СО2.

НЦРВХ СО РАМН

ОПАСНОСТИ ПРИ РАБОТЕ

Работа в лабораторииС ЛАБОРАТОРНЫМИсопряжена со следующимиЖИВОТНЫМИрисками: 1) аллергия (аллергены: моча, перхоть, шерсть и др.); 2) укусы (крысы, мыши), удары (кролики), царапины;

3) инфекционные заболевания (зоонозы: Hantavirus, Lymphocytic cho riomeningitis virus

); -

4) распространение заболевания среди лабораторных животных (по этому в виварии соблюдается карантинный режим: специальная одежда, сменнаяобувь,ограниченныйдоступкживотным,исследуемыеживотные не контактируют с выращиваемыми и между собой);

5) уколиглой(введениетоксичныхвеществ,патогенаилиопухолевых клеток по неосторожности); ном6)).  вдыхание паров ядовитых веществ (формалин является канцероге-

Приработесживотнымивлабораториинеобходимособлюдатьследующиеправилаповедения.Обязательнымявляетсяношениечистойзащитнойодежды:лабораторныйхалат,колпак,маска,перчатки,сменнаяобувь. Находясь в лаборатории, не следует касаться рта и глаз. Запрещается есть, питьиноситьконтактные линзы. Особую осторожность нужнопроявлять при работе с иглами! Обращаться с животными деликатно и осторожно,

21

при необходимости использовать ограничительные приспособления или седацию. Помещение должно хорошо проветриваться, особенно при работе с ингаляционными анестетиками и формалином. Двери лаборатории необходимо всегда держать закрытыми и ограничивать вход в комнату к животным. После выхода из лаборатории следует вымыть руки и лицо.

НЦРВХ СО РАМН

22

Глава 2

ОРГАНИЗАЦИЯ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

Восновуорганизациисовременныхмикрохирургическихлабораторий

вбольшинстве развитых стран положено согласие этического комитета учреждениясрегистрациейвдепартаментезащитыживотных, допускающеготренингиэкспериментынадживотными(понашимданным,вРоссии такогосогласиянетребуется).Лабораториюобычновозглавляетквалифицированныйхирург(нейрохирург),имеющиймикрохирургическийопыти стажработы,еедеятельностькоординируетсяхирургическимотделением больницы или кафедрой хирургии университета. Одной из существенных особенностейНЦРВХорганизациилабораторииСОявляетсяРАМНпредоставлениесвободногодоступадругимклиническимилиобразовательнымучреждениямдля проведения микрохирургического тренинга. При этом устанавливается круглосуточный график работы (включая выходные дни), что позволяет болеегибкосочетатьтренировочныйкурссредиразличныхспециалистов иоптимизироватьиспользованиемикроскопов.Координирующийадминистраторсоставляетпрограммуирасписаниетренировокдляпрактикантов. Так, ординаторы, которые освоили базовые микрохирургические навыки, но не имеющие разрешения для проведения операций в клинике, могут продолжать обучение по более свободному графику [58, 60, 91].

Организуемая лаборатория по возможности должна располагаться отдельно от лечебных корпусов и находиться вблизи зданий, где могут содержаться животные. В лаборатории предусмотрены операционная и комната для конференций. Последняя имеет профессиональную библиотеку (с видеоматериалами, книгами и статьями по микрохирургии), оборудованную компьютером и литературным поисковиком. Операционная комната(площадьюнеменее20м2),расположеннаявосвещенном,хорошо проветриваемом помещении, оснащается микроскопами. Операционные стулья,желательнофиксированныекполу,располагаютсятакимобразом, чтобы два человека (стажер и тренер) находились напротив друг друга. Операционныйстулдолженрегулироватьсяповысоте,иметьподлокотники

23

и быть удобным. Необходимо наличие раковины с водопроводом и лотка для промывки использованных инструментов. Специальное стерилизационное оборудование может потребоваться при других исследованиях, но при тренинге нецелесообразно, так как соблюдение правил асептики и антисептики не обязательно (рис. 3).

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 3. Общий вид лаборатории микронейрохирургии Yasargil в Китае

(Пекин, 2005 г.).

24

Глава 3 ОБОРУДОВАНИЕ И МАТЕРИАЛЫ

Профессиональное владение микрохирургической техникой – обязательное, но не единственное условие современной микрохирургии. Для эффективного проведения микрохирургических вмешательств необходимо наличие специального оборудования (операционного микроскопа, микроинструментов,шовногоматериала)исоблюдениерядатехнических условий. Многое зависит от качества микроинструментов. В данной главе нами представлены принципиальные типы нейрохирургического микроинструментария и описаны его основные качества.

НЦРВХСтажердолженОПЕРАЦИОННЫЙуметьнастраиватьСОмикроскопМИКРОСКОПиРАМНуверенноуправлятьим. Принципиальное устройство микроскопа схоже с использовавшимся в

школе на уроках биологии, но имеет некоторые отличия (рис. 4).

а — лабораторный микроскоп Zeiss STEMI DV4; б — операционный микроскоп Leica; в — операционный микроскоп Zeiss Pentero 900. 1 — окуляры; 2 — объектив; 3 — регулятор степени увеличения; 4 — регулятор высоты (фокусного расстояния); 5 — регулятор освещения; 6 — рабочая «голова»; 7 — изгибающаяся «рука»; 8 — основание; 9 — встроенный компьютер.

25

Операционныймикроскоплибожесткофиксирован,либоимеетоснование – тяжелую платформу, придающую ему устойчивость и позволяющую избегать колебаний. У современных микроскопов там же находятся встроенный компьютер с программным обеспечением и дублирующая системаконтроля.Рабочая«голова»микроскопавключаетвсебяобъектив с линзой, направленный на операционное поле, окуляры – основной для хирурга и дополнительный для ассистента, ручки с кнопками-манипуля- торами (рис. 5). Возможна также установка манипулятора, зажимаемого губами. Некоторые модели микроскопов оснащены переносной педалью с кнопками-манипуляторами.

НЦРВХа СОб РАМНв

ис. 5. Настройка и управление микроскопом.

а — Zeiss OPMI 1; б — Zeiss Pentero; в — ножная педаль. 1 — регулятор увеличения линз окуляров (отдельно для левого и правого глаза); 2 — регулятор межзрачкового расстояния;

В современные3 — регулятор степоперационныени увеличения;микроскопы4 — егулятор фокусвмонтированого расстоянияэлектриче. -

ский мотор, обеспечивающий автоматические движения вверх и вниз, контролируемые при помощи ножной педали (рис. 5, ) или манипулятора, зажимаемого губами. Кроме того, можно установить дополнительную систему линз и окуляров для ассистента. Трехмерное пространственное изображение объекта формируется за счет его получения отдельно в каждом окуляре (рис. 6). Освещение операционного поля осуществляется коаксиальночерезлинзуобъективаотисточникасвета,вмонтированного в микроскоп. Это абсолютно необходимо для оперирования на глубоких структурах.

Несмотрянасложностьконструкциипоследнихмоделеймикроскопов, принципы работы с ними остаются прежними: 1) регулировка степени увеличения;2) регулировкафокусногорасстояния(ранниемоделиимеют ручную регулировку, современные – лазерную автокоррекцию).

– один из важных параметров. Указанное на рамкеФо усноелинзырасст, онояниедолжнолинзысоответствовать доступному операционному

26