Микротренинг

Послеоперационный период протекал гладко, пациент выписан без неврологического дефицита.Через2месуспешнопроведенокоронарноешунтированиесостановкойсердца ииспользованиемИК.Пациентоставалсяневрологическиинтактным,тяжестьстенокардиизначительноуменьшиласьвтечениепоследующегонаблюдения(катамнез1год).

а б в Рис. 76. Пациент, 55 лет, с диагнозом «окклюзия левой внутренней сонной арте-

рии» (пред- и послеоперационное обследование).

а — на МРТ старое ишемическое поражение в левой теменной доле (желтый пунктир); б — на латеральной левосторонней каротидной ангиограмме культя ВСА (красная стрелка) и ветвь ПВА — потенциальный сосуд-донор (желтая стрелка); в — после операции на латеральнойНЦРВХлевосторонней каротидной ангиограммеСОсостоятельностьРАМНЭИК-анастомоза (желтая стрелка) и богатый кровоток по ветвям СМА.

Таблица 10

Данные ПЭТ (кислород-15) головного мозга пациента с диагнозом «окклюзия левой внутренней сонной артерии»

Что касается техники шунтирования, применяемого при лечении атеросклеротическихОбсужден . окклюзионных заболеваний, то она имеет некоторые особенности, в частности:

127

 краниотомия для создания анастомоза должна быть минимальной, поскольку непрямой• анастомознеявляетсянеобходимым,втожевремяминимальнаяинвазивность предпочтительна для пациентов пожилого возраста;

 шунтирование с высокой скоростью тока крови не имеет преимущества перед анастомозом• ПВА–СМА, так как в данном случае необходима лишь умеренная поддержка кровотока по коллатералям, а высокая скорость тока крови для пациентов с хронической ишемией головного мозга чревата развитием синдрома гиперперфузии или кровоизлияния.

ВданномклиническомпримерепациентусокклюзиейВСАвыставленыпоказанияк ЭИК-шунтированию.Еслибынебылонеобходимостивкардиохирургическойоперациис остановкойсердца,тотактикалечениясклониласьбывпользуконсервативнойтерапии. Однако,основываясьнаданныхПЭТоснижениицереброваскулярногорезерва,можно былопредположить,чтокардиохирургическаяоперацияиостановкасердцамногократно повысили бы риск развития ишемии головного мозга, поэтому в первую очередь решено было провести превентивное ЭИК-шунтирование. Коронарное шунтирование улучшилокачествожизнипациента,ацеребральноешунтированиепредотвратилоразвитиеинсульта.Такимобразом,превентивноешунтированиесосудовголовногомозга может способствовать предупреждению развития инсульта у пациентов с окклюзией ВСА, у которых недостаточно показаний к выполнению ЭИК-анастомоза согласно JET [71], но которым необходима операция с искусственным кровообращением.

ТЕХНИЧЕСКИ СЛОЖНЫЕ АНЕВРИЗМЫ СОСУДОВ

НЦРВХСтандартныеметодыГОЛОВНОГОлеченияСОвнутричерепныхМОЗГАРАМНартериальныханевризм заключаются либо в эндоваскулярной эмболизации полости аневризмы, либо в микрохирургическом клипировании и выключении ее из кровотока. В некоторых случаях при гигантских, маленьких «пузырькообразных» (blister-like)илирасслаивающиханевризмахтребуетсяприменениешунти- рующей операции с проксимальной окклюзией или треппингом несущей аневризмуартерии.Пациентысосложненнымианевризмами,длялечения которых требуется реконструкция сосудов, встречаются редко [2, 72].

Во избежание ишемического повреждения шунтирующая реконструкция дистальных отделов сосудистого русла должна быть выполнена до выключения из кровотока несущей аневризму артерии. Это важно для пациентов, у которых при проведении ангиографического исследования пробасвременнойокклюзиейартерии,несущейаневризму,внутрисосудистымбаллономоказаласьположительной.Вданномслучаешунтирование призванозаменитьпредсуществующийнормальныйкровотоквдистальной части такой артерии. Для этой цели используют анастомозы как с низкой, такисвысокойскоростьютокакрови,однакоприменениепоследнихпредпочтительнее,посколькуэтотвидшунтированияможетобеспечитьпочти такую же скорость тока крови, как и в ВСА [37]. Шунтирование с низкой скоростью тока крови можно проводить при треппинге аневризмы после

128

имевшей место ишемии головного мозга, когда его потребности в кровотоке снижены.

Хотя ЭИК-шунтирование – трудновыполнимая процедура, она является ценной методикой, открывающей новые возможности лечения пациентов с технически сложными аневризмами. Даже при хирургическом лечениипациентовсизначальноплохимпрогнозомпривыполненииЭИКмикроанастомозовможнодобитьсяхорошихпоказателейсостоятельности шунта при низком уровне летальности [21]. Шунтирующая хирургия в таких случаях – метод, который может быть применен только высокопрофессиональным нейрохирургом. При этом используют разные стратегии в зависимости как от артерии-донора (ПВА, ЗА, ОСА, конец НСА, бок НСА, верхнечелюстнаяартерия,подключичнаяартерия),такиотартерии-реци- пиента (родительская артерия аневризмы) [12].

КлиническийпримерПациентка4.Технически, 57 лет,сложнаяпоступившаяаневризмас клиникойВСАдиплопии. На МРТ обнаруженаКраткийгигантскаяанамнез. кавернозная аневризма правой ВСА (рис. 77).

.ЦСАвыявилагигантскуюаневризмукавернозногоотдела правойДанныеВСА,обследованияартериография НСА позволила также визуализировать ПВА – артериюдонор. Ангиография лучевой и локтевой артерий показала их состоятельность и возможностьзаборааутотрансплантатаизлучевойартерии.Входепроведениятеста свременнойокклюзиейправойВСАбаллономупациенткиразвилсялевосторонний гемипарезНЦРВХ, разрешившийся полностью вСОтечение 6 ч послеРАМНвозобновления кровотока. Запланирован следующий объем операции: треппинг аневризмы в сочетании с шунтированием с высокой скоростью тока крови, дополнительное ассистирующее шунтирование с низкой скоростью тока крови.

а б в Рис. 77. Пациентка, 57 лет, с диагнозом «гигантская аневризма внутренней

сонной артерии» (предоперационное обследование).

а, б — цифровая субтракционная артериограмма правой ВСА (переднезадняя и латеральная проекции соответственно); в — на реконструктивной МРА гигантская аневризма кавернозного отдела.

129

Напервомэтапечерезлобно-височнуюкраниотомиювыполненоасси- стирующееОперацияшунтирование. снизкойскоростьютокакрови–наложенанастомозПВАс М4.Второйбригадойнейрохирурговодновременновыполненыцервикотомияидоступ кбифуркацииОСА,третьейбригадойсосудистыххирурговосуществлензаборфрагментаЛА.Навторомэтапечерезтранссильвиевыйдоступ,выполненныйметодомострой диссекции, создан анастомоз ТЛА–М2. Третий этап состоял в создании анастомоза ТЛА–НСА.Заключительнымэтапомпроизведентреппинганевризмы–клипирование несущей артерии с двух сторон от аневризмы и лигирование ВСА из цервикотомного доступа (рис. 78).

а б в

НЦРВХ СО РАМН

г д е Рис. 78. Та же пациентка (схема операции и интраоперационные фотографии).

а, г — ассистирующее шунтирование с низкой скоростью тока крови (анастомоз ПВА—СМА); б, д — шунтирование с высокой скоростью тока крови (анастомоз ТЛА—М2); в — анастомоз проксимального конца ТЛА и НСА (схема); е — интраоперационная видеоангиография с

индоцианином зеленым, подтверждающая состоятельность анастомозов.

На послеоперационном обследовании установлено, что аневризмаПослеоперациополностьюноетечениевыключена. из кровотока, подтверждена состоятельность обоиханастомозов(рис. 79).МРТголовногомозганевыявилаишемическихигеморрагических поражений. Пациентка выписана без неврологического дефицита.

130

Рис. 79. Та же пациентка (послеоперационное обследование).

а — на МРА состоятельность шунтирования (белая стрелка), отсутствие ипсилатеральной ВСА и аневризмы; б, в — на переднезадней и боковой левосторонних каротидных ангиограммах соответственно эффективность проведенного треппинга аневризмы и состоятель-

ность анастомозов ПВА—М4 (желтая стрелка) и ТЛА—М2 (белая стрелка).

На данном клиническом примере показаны возможности шунтированияОбсуждениепри лечении. артериальных аневризм сосудов головного мозга. Пациентка перенесла преходящий левосторонний гемипарез при проведении теста с временной окклюзией ВСА баллоном. В связи с этим с целью предотвращения развития ишемии в процессе временной окклюзии М2 вначале выполнено ассистирующее шунтирование с низкой скоростью тока крови, а затем – основное шунтирование с высокой скоростьюНЦРВХтокакрови.ПослеэтоговусловияхСОсозданнойреконструкцииРАМНсосудовпроизведено выключение аневризмы из циркуляции вместе с несущей аневризму ВСА. Послеоперационное неврологическое обследование и данные нейровизуализации подтвердили правильность выбора в качестве хирургического способа треппинга и адекватность реваскуляризации. Отсюда следует вывод, что технически сложные аневризмы могут быть успешно выключены из циркуляции с помощью треппинга и использования различных способов шунтирования с низкой и высокой скоростью токакрови.Впроцессевыборатехникишунтированиянеобходимотщательноизучить потребности головного мозга в кровотоке.

Таким образом, шунтирующие операции могут безопасно и успешно применяться для реконструкции сосудистого русла при лечении различных церебральных заболеваний, таких как болезнь и синдром мойя-мойя, атеросклеротическиеокклюзионныезаболеваниясосудовголовногомозга, технически сложные аневризмы и опухоли головного мозга.

Техники шунтирующих операций при лечении окклюзии ВСА и при болезни мойя-мойя практически идентичны и включают в себя варианты создания анастомозов с низкой скоростью тока крови.

Вслучаеатеросклеротическойокклюзиисосудовголовногомозга(при хронической ишемии головного мозга) ЭИК-шунтирование может приме- нятьсякакпревентивнаямера.Вчастности,шунтированиеПВА–СМАможет быть выполнено при «бедной перфузии», когда планируется создание по-

131

тенциальноопасныхишемическихусловий,напримерпредстоитоперация с остановкой сердца.

Техника шунтирования при лечении осложненных аневризм очень высокотехнологичнаяисодержитразныестратегии,зависящиеотартериидонора, артерии-реципиента и метаболических потребностей головного мозга.

Дляподбораподходящейпроцедурыреваскуляризациитребуютсяизмерениемозговогокровотокаиметаболизма,проведениепровокационных тестов (тест с ацетазоламидом, временная окклюзия сосуда баллоном).

НЦРВХ СО РАМН

132

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нейрохирургическаяоперация–«поединок»нейрохирургасболезнью. Так же как в технике бокса есть три основных удара (джеб, хук, апперкот), три «основных удара» есть и у нейрохирурга – это диссекция, гемостаз и микрохирургический шов (рис. 80).

НЦРВХ СО РАМН

Рис. 80. Три основных «приема» нейрохирурга.

Ответ на вопрос, как стать хорошим нейрохирургом, дали в своей книге «Иллюстрированные техники в микронейрохирургии» H. Kikuchi et al. [51]:

133

1. Основные микрохирургические навыки, такие как диссекция, гемостаз,анастомозирование,должныбытьотточеныспомощьюпластиковых трубок, кадаверных сосудов и на лабораторных животных.

2. Хорошиеанатомическиезнанияразличныххирургическихдоступов должны быть получены при диссекции трупов.

3. Мануальные навыки должны быть закреплены при ассистенции на операцияхисамостоятельномихвыполненииподруководствомопытного учителя-нейрохирурга.

Следовательно,лабораторныйтренингявляетсянеотъемлемойчастью становления нейрохирурга [77], так как позволяет достичь первых двух целей,поставленныхH.Kikuchi.Тренировкамикрохирургическихнавыков и усвоение анатомических знаний – персональная ответственность ординатора, в то время как тактика ведения пациента может быть обсуждена с коллегами на утренней конференции.

Вструктуреклиникии/илиуниверситетадолжнабытьпредусмотрена микрохирургическая лаборатория. Микрохирургический тренинг с использованием лабораторных животных – обязательный этап подготовки специалистов к началу клинической деятельности. Так, микрососудистая техника применяется для лечения ишемических заболеваний головного мозга, технически сложных аневризм. Тренировки навыков наложения НЦРВХмикроанастомозовнедостаточноСОдляуспешногоРАМНвыполнениясложныхнейрохирургическихвмешательстввглубокомоперационномполе.Ключевыми моментами микронейрохирургии, по определению M.G. Yasargil, являются арахноидальнаядиссекцияидоступы.Данныенавыкивполноймеремогут быть получены только в условиях реальных операций при многолетней нейрохирургической практике.

Закончитьмонографиюхочетсясловамиотом,чтопутьксовершенству бесконечен. Нет самого лучшего нейрохирурга или самой лучшей микронейрохирургической техники.

Один молодой человек захотел научиться каллиграфии и отправился к известному мастеру, чтобы просить быть его наставником. Каллиграф принял его с большим радушием и взял его к себе в ученики. Поучившись несколько лет, молодой человек однажды решил, что его у учителя ничего не держит, поскольку искусство каллиграфии он уже достаточно освоил. Освоемнамеренииуйтионсообщилучителю.Тотнесталуговариватьего остаться.Вместоэтогоонвручилемумаленькийящикисказалнапрощание: «Янехочуоставлятьэтотящиклюдям.Возьмиего,отнесикгореизакопай уподножия».Молодойчеловеквзялящик,распрощалсясучителемиотправилсявпуть.Ящикбылневелик,нодовольнотяжел.Молодойчеловекшели всевремягадалотом,чтожемоглонаходитьсявнутри.Бытьможет,там былиспрятаныдрагоценности?Любопытство,вконцеконцов,пересилило.

134

Онснялсплечаящикиопустилегоназемлю.Ксчастью,тотбылзапечатан небрежно,имолодойчеловеклегкооткрылкрышку.Иахнул,потомучтоэто оказался всего-навсего ящик для хранения старых тушечниц! Их там было несколько десятков. Но больше всего его поразило не их количество, а то, чтовкаждойтушечницезиялабольшаядыра,протертаянасквозь!Воттак работалучитель!Долгоразглядывалихмолодойчеловек,перебираяоднуза другой. Потом тихо закрыл крышку, взвалил ящик на плечи и решительно отправился в обратный путь, к тростниковой хижине своего наставника. С тех пор он посвятил искусству каллиграфии всего себя, без остатка. Но лишь когда он совсем поседел, ему довелось[11]. достичь вершин, и подлинное мастерство, наконец, пришло к нему

НЦРВХ СО РАМН

135

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

136