XV. Ботулизм

А. Общие сведения. Ботулизм — это пищевая интоксикация, вызываемая экзотоксином анаэробной грамположительной спорообразующей палочки Clostridium botulinum.

1. Как и при столбняке, заболевание обусловлено не самим микроорганизмом, а его токсином.Ботулотоксин— сильный яд, блокирующий высвобождение ацетилхолина из пресинаптических окончаний. Существует 6 типов токсина (A, B, C, D, E, F), различающихся по антигенным свойствам. Заболевание вызывается токсинами A, B и E.

2. Клиническая картина. Характерна прогрессирующая мышечная слабость, часто начинающаяся с глазодвигательных и глоточных мышц с последующей генерализацией. Чувствительность не страдает. Обычно отмечаются расширение зрачков и отсутствие зрачковых реакций, но сознание не нарушается. Нередки желудочно-кишечные нарушения, сухость и гиперемия слизистых.

3. Диагноз подтверждается, если при введении лабораторной мыши сыворотки больного или зараженной пищи у нее возникают признаки заболевания.

4. Течение обычно быстрое. Симптомы появляются в течение 18 ч после употребления пищи, содержащей токсин. Чем раньше появляются симптомы, тем тяжелее протекает заболевание.

5. Прогноз. Выживают 80% леченных больных. Хороший прогностический признак — отсутствие генерализации. Летальность несколько выше при отравлении токсином типа A и у больных старше 20 лет.

6. Подострое или хроническое отравлениеботулотоксиномможет возникать у грудных детей в результате колонизации кишечника клостридиями и последующего всасывания токсина.

Б. Лечение

1. Как можно быстрее следует ввести антитоксин.

а. Лечение обычно начинают с трехвалентного (A, B, E) антитоксина, в дальнейшем его можно скорректировать исходя из результатов определения типа токсина, вызвавшего заболевание.

б. Поскольку антитоксин готовят из лошадиной сыворотки, предварительно проводят кожные пробы и принимают меры предосторожности против аллергических реакций. Вводят 10 000 МЕ в/в одномоментно.

в. Легкие аллергические реакции, устраняемые с помощью H₁-блокаторов или кортикостероидов, возникают у 15—20% больных. Однако возможен и анафилактический шок, поэтому перед введением антитоксина необходимо подготовиться к интубации трахеи.

2. Для удаления невсосавшегося токсина с осторожностью используют рвотные, слабительные и клизмы.

3. Холиностимуляторгуанидинприменяют внутрь каждые 4 ч в дозе 35—40 мг/кг/сут. Основной побочный эффект — желудочно-кишечные нарушения, при длительном применении возможно угнетение кроветворения.

4. Лечение дыхательных расстройств. В тяжелых случаях основной задачей является поддержание дыхания.

а. Даже у больных с легкой симптоматикой (диплопия, легкая слабость) может быстро развиться дыхательная недостаточность, поэтому до тех пор, пока не появятся признаки улучшения, регулярно исследуют функцию внешнего дыхания.

б. При снижении ЖЕЛ до 1000 мл показана интубация трахеи. При выраженной дисфагии ввиду угрозы аспирации желудочного содержимого вводят назогастральный зонд или проводят интубацию трахеи.

XVI. Столбняк

А. Общие сведения. Заболевание возникает в результате действия экзотоксина, вырабатываемого Clostridium tetani — грамположительным кокком, проникающим через раневую поверхность. Механизм действия токсина заключается в повышении нервно-мышечной возбудимости.

1. Клиническая картина. Основное начальное проявление генерализованной формы столбняка — напряжение мышц, сопровождающееся неприятными ощущениями в жевательных мышцах, шее и пояснице. Симптоматика нарастает в течение нескольких часов или дней. Развернутая стадия характеризуется генерализованной повышенной нервно-мышечной возбудимостью и судорогами, которые могут вовлекать дыхательную и глоточную мускулатуру. Часто наблюдаются общие судороги.

2. Иногда столбняк ограничивается областью, прилегающей к ране. Как при генерализованной, так и при локальной форме часто вовлекаются жевательные мышцы и появляется тризм.

3. Прогнозпри локальной форме благоприятен. При генерализованном столбняке, даже на фоне лечения, летальность достигает 50%.

Б. Лечение

1. Лечение, направленное против токсина.Основная задача — нейтрализовать токсин. У больных столбняком не всегда удается выделить возбудитель из раны, а у 20% к моменту заболевания не удается обнаружить и саму рану.

а. В качестве антитоксина предпочтительнее человеческий гипериммунный глобулин, обычно 3000—10 000 МЕ в/м или в/в, хотя эффект может быть получен и в более низких дозах. Достаточно однократного введения. С помощью антитоксина удается нейтрализовать токсин в крови, но не проникший в нервную ткань.

б. Применяют также лошадиный антитоксин, но только после кожных проб. Обычно его вводят в дозе 50 000 МЕ в/м, а затем в той же дозе путем медленной в/в инфузии. Если хирургическая обработка раны невозможна, небольшую дозу антитоксина можно ввести непосредственно в поврежденные ткани.