5. Исследование тимуса

а. Примерно у 75% больных с миастенией выявляют заболевания тимуса. Чаще всего обнаруживают гиперплазию, реже (в 15% случаев) — тимому.

б. КТ средостения — наиболее точный метод при тимомах, но менее надежный — при гиперплазии.

В. Лечение

1. Общие мероприятия

а. При генерализованной форме больного госпитализируют и ограничивают физическую нагрузку до подбора антихолинэстеразной терапии.

б. Противопоказаны средства,блокирующие нервно-мышечную передачу, а также оказывающие угнетающее действие на ЦНС, и особенно — на дыхательный центр. К ним относятсяхинин,хинидин,прокаинамид,пропранолол,лидокаин, аминогликозиды,полимиксин,колистин,морфин, барбитураты, транквилизаторы.

в. Задачи лечения зависят от тяжести заболевания. В наиболее тяжелых случаях они сводятся к тому, чтобы уменьшить мышечную слабость и увеличить время, которое больной может проводить вне больницы. Однако при кортикостероидной терапии возможна полная ремиссия.

г. С миастенией часто сочетаются заболевания щитовидной железы, и у некоторых больных одновременно выявляют как антитиреоидные антитела, так и антитела к мышечной ткани. Однако корреляция между дисфункцией щитовидной железы и уровнем этих антител не выявлена. При тиреотоксикозе мышечная слабость чаще обусловлена тиреотоксической миопатией, а не миастенией. Если все же имеется сочетание миастении и тиреотоксикоза, то, пока не нормализована функция щитовидной железы, лечение миастении неэффективно.

д. Эфедрин(по 25 мг 3 раза в сутки) и другие средства с общестимулирующим действием иногда способствуют уменьшению мышечной слабости.

2. Лечение дыхательных расстройств

а. Острая генерализованная миастения — неотложное состояние, даже при нормальной функции дыхания, поскольку декомпенсация может развиться в любую минуту. Больного необходимо поместить в реанимационное отделение и держать под постоянным контролем, пока лечение не даст эффект.

б. Измерение максимальной вентиляции легких позволяет наиболее точно оценить состояние дыхательных мышц при миастении. В течение 15 с больной дышит с максимальной частотой и глубиной, и измеряют объем выдыхаемого воздуха. Измерение ЖЕЛ также является надежным способом оценки дыхательной функции.

в. Глазная миастения— это доброкачественное заболевание, протекающее без дыхательных расстройств.

3. Ингибиторы АХЭ — основа лечения всех форм миастении. Часто их назначают вместе с кортикостероидами.

а. Фармакология

1) Ингибиторы АХЭ тормозят разрушение ацетилхолина и способствуют его накоплению в синаптической щели. Таким образом, они действуют только на холинергические синапсы. Основная точка приложения — нервно-мышечный синапс. Побочные эффекты обусловлены одновременным влиянием на вегетативные холинергические синапсы; преобладают парасимпатические эффекты, на передачу в парасимпатических постганглионарных синапсах ингибиторы АХЭ действуют сильнее, чем на передачу в межнейронных синапсах вегетативных ганглиев. Эти эффекты зависят как от дозы препаратов, так и от парасимпатического тонуса. Ингибиторы АХЭ не проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают существенного воздействия на ЦНС.

2) Побочные эффекты можно уменьшить, если избегать ситуаций, в которых повышается парасимпатический тонус (например, укачивания). Иногда для уменьшения побочных эффектов применяютатропин(0,4—0,8 мг внутрь), однако регулярный его прием невозможен из-за побочных эффектов. Тем не менее больным следует всегда иметьатропинпри себе.

3) Побочные эффекты можно также уменьшить, если принимать ингибиторы АХЭ чаще, но в меньших дозах. С этой же целью можно принимать препарат во время еды, что замедляет его всасывание. Со временем больные часто начинают лучше переносить побочные эффекты.

4) Наиболее часто используемые ингибиторы АХЭ приведены втабл. 16.4.

б. Применение

1) Прием внутрь. Доза и частота приема ингибиторов АХЭ определяется тяжестью симптомов и индивидуальной чувствительностью к препарату. Лечение приходится подбирать методом проб и ошибок. Вначале обычно назначаютпиридостигминпо 60 мг каждые 4 ч или эквивалентную дозу другого препарата (см.табл. 16.4). Использование жидких лекарственных форм облегчает подбор лечения.

а) Если один из ингибиторов АХЭ оказался неэффективным, то скорее всего и другие средства не дадут желаемого результата. Выраженность побочных эффектов у различных препаратов бывает неодинаковой, однако предсказать заранее, какой из препаратов больной будет переносить лучше, невозможно.

б) Больной должен тщательно наблюдать за изменениями в своем состоянии; подбор схемы лечения возможен только при активном сотрудничестве больного с врачом.

2) Парентеральное введение показано при внезапном ухудшении состояния, после операций, при дисфагии. В последнем случае рекомендуют дополнительное п/к введение ингибитора АХЭ за 1 ч до еды. Дозанеостигминаилипиридостигминадля парентерального применения составляет одну тридцатую дозы для приема внутрь.

4. Кризы (внезапное усиление мышечной слабости у больных миастенией).

а. Миастенический криз.Нарастание слабости может быть обусловлено нарушением всасывания препарата или прогрессированием заболевания. Дозу ингибиторов АХЭ необходимо увеличить.

б. Холинергический криз

1) Ингибиторы АХЭ могут соединяться с холинорецепторами, поэтому при их передозировке происходит блокада нервно-мышечной передачи. Это курареподобное действие ингибиторов АХЭ придает кривой доза—эффект колоколообразную форму и представляет собой серьезную опасность при лечении миастении.

2) Даже незначительное угнетение нервно-мышечной передачи у больных с миастенией вызывает выраженную мышечную слабость. По клинике холинергический криз во многом напоминает миастенический. Перед развитием криза часто отмечаются выраженные холинергические побочные эффекты, указывающие на передозировку препарата.

3) При одновременном приемеатропинанарастания холинергических побочных эффектов при передозировке не происходит, и резкое усиление мышечной слабости может стать первым проявлением токсического действия ингибитора АХЭ.

4) При длительной антихолинэстеразной терапии происходит повреждение синапса, и в ряде случаев развивается устойчивость к препаратам. После временной отмены (при которой часто развивается дыхательная недостаточность) чувствительность к ним обычно восстанавливается.

в. Лечение кризов

1) Криз — это экстренное состояние, требующее интенсивной терапии. При появлении первых признаков дыхательной недостаточности или дисфагии проводят интубацию трахеи, не дожидаясь, когда возникнет непосредственная угроза для жизни. Лишь обеспечив проходимость дыхательных путей, можно продолжить выяснение природы криза.

2) Пробу сэдрофонием(см.гл. 16, п. XIII.Б.1.а) проводят, если нет апноэ. Если отмечено явное улучшение, то увеличивают дозу ингибиторов АХЭ и продолжают тщательное наблюдение. В тяжелых случаях, когда контакт с больным затруднен, оценить результаты пробы бывает трудно.

3) При сомнительных результатах пробы сэдрофониемантихолинэстеразную терапию прекращают на 72 ч. В последующем пробу повторяют еще несколько раз, пока не будет существенного улучшения, и с этого момента назначают ингибиторы АХЭ длительного действия.

4) Нередко после криза чувствительность к антихолинэстеразной терапии возрастает и требуется более низкая доза препарата.

г. Обучение больных. Необходимо предостеречь больных от самостоятельного увеличения дозы ингибиторов АХЭ при нарастании слабости. Следует объяснить, что по возможности надо придерживаться минимальных доз, в то время как стремление добиться максимального эффекта часто оборачивается передозировкой.