5. Обоснование методов лечения, направленных на иммунные механизмы

а. Миастения — это аутоиммунное заболевание, при котором образуются антитела (IgG) к холинорецепторам нервно-мышечных синапсов. Иммунизация животных белком, входящим в состав холинорецептора, приводит к миастении, аналогичной болезни человека.

б. Заболеваемость миастенией характеризуется двумя возрастными пиками. Первый приходится на 30 лет, большинство в этой группе составляют женщины. Второй приходится на 70 лет, заболеваемость мужчин и женщин в этой группе одинакова. У большинства больных первой группы в тимусе выявляют герминативные центры, выше эффективность антихолинэстеразной терапии и тимэктомии, в то время как эффект кортикостероидов непостоянен. Напротив, у больных второй группы чаще находят атрофию тимуса или тимому, эффект кортикостероидной терапии хороший, а ингибиторы АХЭ и тимэктомия помогают реже.

6. Кортикостероидная терапия

а. Показания

1) Невозможность добиться удовлетворительного состояния без выраженных побочных эффектов с помощью ингибиторов АХЭ. Кортикостероиды назначают большинству больных с генерализованной миастенией (если нет серьезных противопоказаний).

2) Необходимость улучшить состояние больного перед тимэктомией.

3) Отсутствие ремиссии после тимэктомии.

4) Редко — при глазной форме в случае резкой диплопии.

б. Лечение высокими дозами кортикостероидов

1) Преднизонв дозе 60—100 мг/сут часто вызывает усиление мышечной слабости в первые пять суток лечения. В этих случаях добавляют или увеличивают дозу ингибиторов АХЭ, а при выраженном ухудшении проводят плазмаферез. Улучшение обычно наступает через 12 сут лечения кортикостероидами. Высокие дозы кортикостероидов столь же эффективны, как икортикотропин, а при длительном применении вызывают более продолжительную ремиссию.

2) Высокие дозы кортикостероидов используют, пока не наступит стабильное улучшение, обычно в течение 2 нед. После первых двух недель лечения обострения возникают редко, поэтому ингибиторы АХЭ можно постепенно (в течение 1 мес) отменить. Примерно у 75% больных кортикостероидная терапия приводит к существенному улучшению.

3) После стабильного улучшения дозу кортикостероидов медленно (в течение нескольких месяцев) снижают до поддерживающей (5—15 мг ежедневно или 10—30 мг через день), которую затем принимают в течение длительного времени. У некоторых больных удается полностью отменить кортикостероиды, избежав при этом рецидива.

4) В начале терапии возможны дыхательные нарушения или аспирация желудочного содержимого. Эти осложнения при использовании кортикостероидов встречаются реже, чем при лечениикортикотропином.

5) Дексаметазон(20 мг/сут в течение 10 сут с последующим повторным 10-дневным курсом) весьма эффективен и в большинстве случаев вызывает улучшение или ремиссию, продолжающиеся не менее 3 мес после отмены. Как правило, чем выше дозадексаметазона, тем больше вероятность ремиссии. Однакодексаметазонредко используют в начале лечения, он показан главным образом в тех случаях, когда не удается добиться эффекта с помощью низких дозпреднизона.

в. Лечение низкими дозами кортикостероидов

1) Чтобы избежать первоначального ухудшения, лечение можно начинать с низких доз (25 мгпреднизоначерез день) с постепенным увеличением дозы на 12,5 мг в каждый третий прием, пока суточная доза не достигнет 100 мг или не будет получен хороший эффект.

2) Улучшение может возникать лишь спустя 6—7 нед лечения. Дозу в этих случаях начинают снижать не раньше чем через 3 мес после первого приема.

3) При возникновении рецидива на фоне снижения дозы или отмены следует вернуться к максимальной дозе.