VIII. Вопросы для самоконтроля.

1. Определение понятия постхолецистэктомический синдром. Группы причин, приводящих к его развитию.

2. Холедохолитиаз. Этиология, методы инструментальной диагностики.

3. Стеноз БСДК. Этиология, методы инструментальной диагностики.

4. Третья группа причин ПХЭС. Методы лабораторной и инструментальной диагностики.

5. Трудности, ошибки и осложнения при операциях на желчном пузыре и желчевыводящих протоках.

6. Эндоскопические технологии в диагностике и лечении больных с ПХЭС.

7. Диапевтические технологии у больных с ПХЭС.

8. Виды повторных операций на желчных путях.

9. Способы наружного дренирования холедоха, показания к ним.

10. Внутреннее дренирование холедоха. Виды. Показания к наложению супрадуоденальных анастамозов.

11. Синдром желтухи. Обмен билирубина в организме. Этиология желтух. Патогенез.

12. Паренхиматозная желтуха. Этиология. Дифференциальная диагностика с механической желтухой.

13. Гемолитическая желтуха. Этиология. Дифференциальная диагностика с механической желтухой.

14. Механическая желтуха. Этиология. Патогенез. Клинические проявления.

15. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с синдромом механической желтухи.

IX. Тестовые задания

1. Что является наиболее частой причиной развития механической желтухи:

1. рубцовые структуры внепеченочных желчных путей

2. холедохолетиаз

3. рак головки поджелудочной железы

4. эхинококк печени

5. метастазы в печень опухолей различной локализации.

2. Больной, 70 лет, оперирован в плановом порядке по поводу калькулезного холецистита. При интраоперационной холангиографии патологии не выявлено. На третьи сутки после операции отмечено появление желтухи, боли в области операции. Диагноз?

нагноение послеоперационной раны

острый послеоперационный панкреатит

резидуальный холедохолитиаз

рубцовая структура холедоха

внутрибрюшное кровотечение.

3. Какой из методов дооперационного обследования является наиболее информативным при интенсивной, длительной желтухе?

1. внутривенная инфузионная холангиография

2. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

3. чрескожная чреспеченочная холангиография

4. УЗИ.

5. пероральная холецистохолангиография.

4. Больная, 55 лет, перенесшая 2 года назад холецистэктомию, поступила с клинической картиной механической желтухи. При ретроградной панкреатохолангиографии выявлен холедохолитиаз. Какой метод лечения предпочтителен?

1. эндоскопическая папиллосфинктеротомия

2. комплексная консервативная терапия

3. трансдуоденальная папиллосфинктеропластика

4. холедохотомия с наружным дренированием холедоха

5. экстракорпоральная литотрипсия.

5. Больной, 76 лет, поступил в клинику с картиной механической желтухи, болен в течение месяца. При обследовании выявлен рак головки поджелудочной железы. Страдает сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Какой вид лечения предпочтителен?

1. ЧЧХС

2. операция Микулича

3. панкреатодуоденальная резекция

4. эндоскопическая папиллосфинктеротомия

5. отказаться от операции, проводить консервативную терапию.

6. У больной, перенесшей эндоскопическую папиллосфинктеротомию, выражен болевой синдром в эпигастральной области с иррадиацией в поясницу, повторная рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Выражен лейкоцитоз и увеличен уровень амилазы сыворотки. О каком осложнении следует думать?

1. перфорация 12-п. кишки

2. острый холангит

3. желудочно-кишечное кровотечение

4. острый панкреатит

5. непроходимость кишечника.

7. Какое сочетание симптомов наиболее характерно для холангита?

1. желтуха, 2. лихорадка, 3. анемия, 4. лейкоцитоз, 5. асцит. Выберите правильное сочетание ответов.

1.1, 2, 3;

2. 1, 2, 4;

3. 3. 3, 4, 5;

4. 4. 2, 5;

5. 5. 2, 3, 5.

8. При ретроградной холангиопанкреатографии у больного, 40 лет, с механической желтухой выявлен протяженный стеноз устья холедоха. На УЗИ – увеличение головки поджелудочной железы. В анамнезе неоднократные рецидивы острого панкреатита. Какое вмешательство следует предпочесть?

1. трансдуоденальная папиллосфинктеропластика

2. супрадуоденальная холедоходуоденостомия

3. эндоскопическая папиллосфинктеротомия

4. гепатикоеюностомия

5. операция Микулича.

9. Больной, 28 лет, поступил в клинику с картиной желтухи, появление которой отметил 4 дня назад. Болевой синдром не выражен. Дважды в анамнезе отмечал эпизоды желтухи. При лабораторном исследовании отмечается билирубинемия за счет непрямой фракции. При ультразвуковом исследовании патологии не выявляется. Показатели трансаминаз и щелочной фосфатазы в пределах нормы. Какой диагноз следует предположить?

1. механическая желтуха вследствие холедохолитиаза

2. цирроз печени

3. инфекционный гепатит

4. синдром Жильбера

5. гемохроматоз

10. Срочная холецистэктомия 6 месяцев назад. Через 2 недели после операции появились интермитирующая желтуха, признаки холангита. При РХПГ обнаружена рубцовая структура общего печеночного протока. Какое вмешательство наиболее предпочтительно в данной ситуации?

1.ЭПСТ

2. гепатикоэнтеростомия

3. эндоскопическое введение эндобилиарного протеза

4. ХДА

5. ЧЧХС

11. На 7 сутки после холедохолитотомии и дренирования холедоха по Керу выпал дренаж. Желчеистечение умеренное по ходу дренажа, болей в животе нет, перитонеальных симптомов нет. Каковы ваши действия?

1. экстренная операция – повторное дренирование протока

2. лапароскопия с диагностической и лечебной целью

3. наблюдение за больным, УЗИ-контроль

4. попытаться ввести дренаж вслепую

5. фистулография.

12. Какое из указанных обстоятельств является противопоказанием для наложения микрохолецистостомы?

1. внутрипеченочное расположение желчного пузыря

2. пожилой и старческий возраст больных

3. перфоративный холецистит с развитием перитонита

4. отсутствие конкрементов в желчном пузыре

5. развитие эмпиемы желчного пузыря.

13. Больной, 42 лет, оперирован с предположительным диагнозом холедохолитиаз, механическая желтуха. На операции обструкции желчевыводящих путей и желчного пузыря не выявлено. Обнаружена увеличенная печень красно-коричневого цвета.

Поставлен диагноз гепатита. Какие лечебные мероприятия целесообразны?

1. наружное дренирование желчных протоков

2. холецистостомия

3. десимпатизация печеночной артерии

4. ничего не предпринимать, рану ушить

5. холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

14. Причиной развития механической желтухи у больного может быть все нижеперечисленное, кроме:

1. конкремент в области шейки желчного пузыря

2. увеличение головки поджелудочной железы

3. конкремент в проксимальной части холедоха

4. папиллит

5. стеноз дуоденального соска.

15. Больная, 40 лет, эмоционально лабильна. Холецистэктомия 2 года назад. После операции через 6 месяцев появились боли в правом подреберье и эпигастрии после еды, периодически рвота с примесью желчи, особенно после стрессов. При рентгеноскопии желудка – маятникообразные движения в нижнегоризонтальной ветви 12-перстной кишки, заброс в желудок контрастной массы, расширение просвета кишки. Ваш диагноз?

1. холедохолитиаз

2. стеноз БДС

3. структура холедоха

4. язва 12-перстной кишки

5. хроническая дуоденальная непроходимость.

16. Больная перенесла холецистэктомию 2 месяца назад. В послеоперационном периоде по дренажу из брюшной полости подтекала желчь, дренаж удален на 8 сутки. Истечение желчи прекратилось, отмечалось повышение температуры ежедневно до 37,5-37,8, иногда ознобы. В течение последней недели темная моча, инкретичность кожи, ухудшение самочувствия. Поступила с механической желтухой. При ЭРХПГ имеется блок гепатикохоледоха на уровне бифуркации, холедох 1 см, выше препятствия контраст не поступает. Метод диагностики?

1. экстренная операция

2. чрескожная чреспеченочная холангиография

3. УЗИ

4. сцинтиграфия печени

5. реогепатография.

17. Два года назад больной перенес холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. Через 6 месяцев стали появляться боли в правом подреберье, темная моча. При поступлении билирубин 120 мкмоль/л. Метод диагностики для определения уровня препятствия?

1. УЗИ

2. сцинтиграфия печени

3. внутривенная холеграфия

4. ЭРХПГ

5. ЧЧХГ.

18. Четыре года назад холецистэктомия. Через год после операции возобновились боли в правом подреберье, иногда опоясывающего характера. При поступлении в стационар билирубин 21 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 346 ед/л. Имеется непереносимость йодистых препаратов. Какой из методов диагностики наиболее информативен в данной ситуации?

1. сцинтиграфия печени

2. УЗИ

3. ЭРХПГ

4. пероральная холеграфия

5. реогепатография.

19. Больному 67 лет. 5 лет назад перенес холецистэктомию. Был выписан с диагнозом ЖКБ, калькулезный холецистит, хронический панкреатит. После операции беспокоили умеренные боли в эпигастрии и периодические расстройства стула. Злоупотребляет алкоголем. При поступлении механическая желтуха легкой степени тяжести. При УЗИ увеличение поджелудочной железы в области головки. При ЭРХПГ: дистальная часть холедоха сужена на протяжении 2,5 см, сброс в 12-п. к. резко затруднен, холедох расширен до 2 см. Какое лечение надо применить больному?

1. холедоходуоденоанастомоз

2. ЭПСТ

3. холедохоэнтеростомия

4. консервативная терапия

5. трансдуоденальная папиллостомия.

20. У больной ПХЭС, холедохолитиаз, механическая желтуха средней степени тяжести. Консервативное лечение, ЭПСТ – не эффективны. Желтуха нарастает. Лечебная тактика?

1. форсированный диурез

2. срочная операция на 5-7 сутки лечения

3. операция на 10-12 сутки интенсивной терапии

4. операция на 2-3 сутки консервативной терапии

5. назобилиарный зонд.

21. У больной ПХЭС, поступила с жалобами на боли в эпигастрии. 3 года назад оперирована по поводу ЖКБ, холедохолитиаза, на операции, кроме того, выявлен хронический панкреатит. Поступила для дообследования в связи с рецидивом болей. Какая патология у данной больной с ПХЭС может быть противопоказанием для проведения ЭРХПГ?

1. холедохолитиаз

2. хронический панкреатит

3. кисты поджелудочной железы

4. недостаточность БСДК

5. рак фатерова соска.

22. У больной ПХЭС, поступила с механической желтухой тяжелой степени, явлениями интоксикации. Произведена чрескожная чреспеченочная холангиография. Через 3 часа у больной боли в правой половине живота, тахикардия усилилась, АД 100/60 мм рт.ст. Какое осложнение возникло после ЧЧХГ?

1. острый панкреатит

2. острый холангит

3. гепатаргия

4. желчеистечение в брюшную полость

5. болевой шок.

23. У больной ПХЭС 2 года назад произведена холецистэктомия. Боли возобновились через 5-6 месяцев после операции. При поступлении состояние средней тяжести, иктеричность кожи и склер. Наиболее достоверный метод диагностики заболевания?

1. исследование билирубина крови, мочи, кала

2. исследование ферментов крови

3. лапароскопия с биопсией печени

4. ЭРХПГ

5. фистулография.

24. Мужчина 33 лет, астеник. Холецистэктомия 2 года назад. После операции через 6 месяцев появились изжога, боли в эпигастрии через 1,5 часа после еды с иррадиацией в спину, принимает соду. Наиболее вероятная причина ПХЭС?

1. гастрит

2. хроническая дуоденальная непроходимость

3. язвенная болезнь 12-п. к.

4. стеноз БСДК

5. панкреатит.

25. Наиболее оптимальный вид лечения резидуального холедохолитиаза у больных с ПХЭС:

1. эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением камней корзинкой Дормиа

2. холедохотомия

3. холедоходуоденоанастомоз

4. камнедробление

5. холедохоэнтеростомия.