V. Рекомендуемая литература.

1. Кузин М.И. Хирургические болезни. - М.: Медицина, 2000.

2. Майстренко Н.А., Нечай Н.И. Гепатобилиарная хирургия. - СПб.: Спецлитература, 1999.

3. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. - М.: Триада-Х, 2000.

4. Подымова С.Д. Болезни печени. - М.: Медицина, 2000.

5. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. - М.: Медицина, 1988.

5. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Каркгюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. - М.: Медицина, 1982.

6. Кафедральные лекции.

VI. Ориентировочная основа действий.

1.Введение.

Преподаватель кратко характеризует актуальность изучаемой темы, общий объём её учебного материала и напоминает студентам план предстоящего занятия.

2.Контроль исходного уровня знаний.

Все студенты получают тестовые задания II-го уровня усвоения знаний и дают на них краткие ответы в письменной форме.

С помощью эталонов ответов преподаватель проверяет правильность выполнения заданий.

Студенты, неправильно решившие большинство этих заданий, получают неудовлетворительную оценку с последующей отработкой темы.

3.Самостоятельная работа студентов с больными.

4.Закрепление знаний по основам изучаемой темы.

Преподаватель разбирает наиболее важные и сложные разделы темы. Разбор проводится путём опроса студентов и коррекции преподавателем их ответов с использованием учебных пособий.

5.Клинический разбор тематических больных.

Студенты под контролем преподавателя курируют больных по теме занятия. При самостоятельной подготовке студенты должны продумать методику выявления жалоб и сбора анамнеза.

В первую очередь необходимо уточнить характерные общие признаки наличия патологии желчных путей.

После окончания обследования больных студенты в учебной комнате ставят предварительный диагноз, намечают план обследования и лечения. Получив результаты инструментального обследования, они ставят окончательный диагноз и корректируют лечебную тактику.

6.Работа в процедурном кабинете, узд-кабинете, перевязочной, малоинвазивной операционной.

Студенты совместно с преподавателем присутствуют при ультразвуковом исследовании печени и внепечёночных желчных путей, выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии очаговых поражений паренхимы, ЧЧХС, наблюдают за проведением КТ.

В перевязочной под руководством преподавателя студенты осуществляют смену повязок, снятие швов у больных, оперированных по поводу патологии печени и желчных путей.

7.Итоговый контроль усвоения знаний.

Студенты решают по одной задаче, а преподаватель при помощи эталонов проверяет правильность решения.

8. Заключение.

Преподаватель подводит итог проведённого занятия, знакомит студентов с темой и планом занятия на следующий день.

VII.Задачи для самоконтроля.

Задача №1

Женщина Р., 60 лет, 2 дня назад отмечает появление упорных болей распирающего характера в правом подреберье, гектической температуры, проливного пота. При сонографии: выявлен холедохолитиаз, желчная гипертензия 3 типа, в CVIпечени выявлено очаговое жидкостное образование с неоднородной взвесью в просвете.

Ваш диагноз? Лечебная тактика?

Задача № 2

Больная В., 72 лет, поступила в клинику с жалобами на боли ноющего характера в правом подреберье, горечь во рту, желтушность кожных покровов. 2 мес. назад произведена холецистэктомия по поводу хронического холецистита. Послеоперационный период протекал без осложнений, но через 1,5 мес. появились периодические боли в правом подреберье, впоследствии ставшими постоянными.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень и селезенка неувеличены.

Ваш предполагаемый диагноз? Для установки окончательного диагноза, какие необходимо провести исследования?

Задача № 3

Больная Н., 46 лет, поступила в клинику с жалобами на частые приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, сопровождающиеся кратковременной желтухой, эпизодически с температурой и ознобами. 8 месяцев назад оперирована по поводу острого калькулезногохолецистита. Произведена холецистэктомия. Операция выполнялась с большими техническими трудностями из-за наличия воспалительного процесса в окружающих тканях. Интраоперационная холангиография не производилась.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожный покров и склеры иктеричны. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень не увеличена.Билирубин крови - 242 мкмоль/л, ШФ-22 ед. Амилаза - 128 ед.

Каковы возможные причины болей и желтухи? Какие специальные методы исследования необходимы для установления окончательного диагноза?

Задача № 4

Больная А., 73 лет, поступила в клинику с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся появлением желтухи и температурой. Считает себя больной около 10 дней, когда после приступа желчной колики появились указанные жалобы. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые слегка желтоватые. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка не пальпируются. Билирубин крови - 160 мкмоль/л, больше за счет прямого.

Ваш предварительный диагноз? Каковы диагностические меропприятия?

Задача № 5

Больной Р., 76 лет, поступил в клинику с диагнозом: ПХЭС, холедохолитиаз? механическая желтуха? холангит?

10 лет назад оперирован по поводу калькулезного холецистита, 6 месяцев назад стал отмечать периодические боли приступообразного характера в правом подреберье, сопровождающиеся кратковременной желтухой. 5 дней назад после очередного приступа болей появилась желтуха, интенсивность которой постепенно нарастает, температура тела.

Объективно: состояние средней тяжести, кожный покров и склеры иктеричны, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из подреберья на 4 см, умеренно болезненная, кал обесцвечен, моча темного цвета. Билирубин крови 126 мкмоль/л, за счет прямого.

Какова причина желтухи? Методы ее диагностики? Ваша тактика?