II. Общая цель занятия.

Изучить основные причины возникновения диагностических, тактических и технических ошибок при холецистэктомии, а также оптимальные пути их профилактики и устранения.

Учебно-целевые задания для самоподготовки

В результате подготовки к занятию студент должен:

А. ЗНАТЬ

1. Хирургическую анатомию билиарного дерева.

2. Нормальную физиологию желчеоттока.

3. Основные лабораторные тесты оценки функции печени.

4. Клинические симптомы ЖКБ и её осложнений (холангит,

механическая желтуха, синдром Миризи, синдром Кароли).

5. Методы инструментальной диагностики билиарной патологии.

6. Лечебную тактику при хирургических поражениях билиарного дерева.

7. Показания к хирургическому лечению патологии внепечёночного желчного дерева.

Б. Уметь

1. Правильно и целенаправленно выявлять жалобы и собирать анамнез для постановки предварительного диагноза, определения оптимального плана лабораторного и инструментального обследования.

2. Усвоить основные показатели функциональной активности печени и пигментного обмена.

3. Усвоить основные принципы выполнения сонографии билиарного тракта, диагностические возможности компьютерной и магниторезонансной томографии, антеградного и ретроградного контрастного исследования желчных путей.

4. Проводить дифференциальный диагноз поражения печени, желчных путей, 12-перстной кишки и поджелудочной железы на основании данных объективного обследования, результатов лабораторного тестирования и методов инструментальной диагностики.

5. Определять оптимальную лечебную тактику при хирургической патологии желчного дерева.

6. Установить показания и усвоить основные принципы выполнения применяющихся хирургических вмешательств при лечении хирургической патологии желчного дерева.

III. Исходный уровень знаний.

Для изучения темы необходимо повторить анатомию и физиологию печени и желчных протоков, топографоанатомические взаимоотношения их с близлежащими органами; физиологию и патофизиологию желчеобразования; обмен билирубина в норме; холелитогенез; клинику, диагностику и лечение желчнокаменной болезни, острого и хронического холециститов на ее фоне.

Краткая анатомическая справка.

Печень – самый крупный непарный орган человека, занимающий верхне-правую половину брюшной полости и переходящий за среднюю линию влево. Поперечная серповидная связка разделяет диафрагмальную поверхность печени на две доли, из которых правая заметно больше левой.

Чрезвычайно сложны топографо-анатомические взаимоотношения в области ворот печени. Здесь происходит бифуркация v.portaeиa.hepaticapropria, а правый и левый печеночные протоки, сливаясь, образуют общий печеночный проток. Место соединения вышеназванных называют конфлюенсом. Общий печеночный проток располагается всегда вне ткани печени. Его длина до пузырного протока составляет 2-5 см при ширине приблизительно до 8 мм. После впадения пузырного протока образуется общий желчный проток -d.holedohus. Описано множество вариантов впадения пузырного протока в общий печеночный, что может привести к ошибкам и осложнениям во время оперативного вмешательства в этой зоне.

Желчные протоки, воротная вена и собственная печеночная артерия вместе с лимфатическими сосудами и узлами составляют содержимое печеночно–двенадцатиперстной связки, где обычно и являются объектом хирургических манипуляций. Длина связки колеблется от 3 до 6 см. Она прикрыта дупликатурой брюшины и продолжается далее влево в виде желудочнопеченочной связки, называемой также малым сальником. Расположение элементов в связке таково, что наиболее латерально и поверхностно находится гепатикохоледох с впадающим в него пузырным протоком, медиально определяется пульсация ствола собственной печеночной артерии, между ними и глубже располагается воротная вена. Гепатодуоденальная связка образует переднюю стенку Винслова отверстия, ведущего в полость малого сальника. Пальцевое обследование через это анатомическое образование облегчает ориентировку в операционном поле и позволяет выполнить пережатие связки для временной остановки кровотечения.

Общий желчный проток является продолжением общего печеночного. Длина его колеблется от 3 до 10 см, ширина от 6 до 8 мм. Выделяют 3 отдела холедоха:

1. Супрадуоденальный;

2. Ретродуоденальный;

3. Интрапанкреатический.

Ретродуоденальный отдел имеет длину от 2 до 4 см и лежит латерально и кпереди от воротной вены, отделяясь от нее иногда тканью поджелудочной железы. Место впадения холедоха в 12-перстую кишку чаще всего лежит посередине ее вертикального отдела. Ход дистальных отделов холедоха вариабелен: он может проходить в толще ткани поджелудочной железы, может быть слегка ею прикрыт и, наконец, может проходить вне ее, располагаясь в борозде между головкой поджелудочной железы и 12-перстной кишкой. Интрамуральный отдел заканчивается ампулой Фатера, расположенной в толще стенки 12-перстной кишки под слизистой оболочкой. Сюда же часто впадает и Вирсунгов проток – главный панкреатический выводной проток, имеющий различные виды связи с холедохом. Однако в большинстве случаев они образуют общую ампулу длиной 2-10 мм. Ампула заканчивается коротким каналом, открывающимся в виде цилиндрической или округлой папиллы, расположенной на продольной складке слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки - большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Эта зона богата в большинстве своем циркулярными мышечными волокнами, которые в совокупности называют сфинктером БСДК. Сфинктер обеспечивает порционное поступление желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку и предотвращает рефлюкс дуоденального содержимого в желчные пути и вирсунгианов проток.

4. Материал, обязательный для усвоения темы.

Постхолецистэктомический синдром.

Изучение основного материала следует начинать с определенияпонятия "постхолецистэктомический синдром" (ПХЭС). Это симптомокомплекс,клинически отражающий явления адаптационной перестройки желчевыделительной системы при отсутствии других патологических изменений со стороны органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Причем эти изменения носят временный характер. Однако исторически сложилось понимать под термином ПХЭС все многообразие изменений органов панкреатобилиарной зоны, сочетающееся с неудовлетворительными результатами холецистэктомии.