2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

Инструментальная диагностика острого аппендицита

Основным методом инструментальной диагностики острого аппендицита являет­ ся сонографическое исследование, которое позволяет не только выявить наличие вос­ паления червеобразного отростка, но и определить форму воспаления, а также такие его осложнения, как аппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, пе­ ритонит, забрюшинная флегмона, межпетельные абсцессы.

Нормальный червеобразный отросток выглядит как трубчатая, чаще изогнутой формы, слоистая структура, которая начинается от слепой кишки и заканчивается слепым концом. Диаметр нормального аппендикса менее 6 мм, толщина стенки до 3 мм.

При катаральной форме острого аппендицита на сонограмме определяется не поддающа­ яся компрессии трубчатая структура с одним слепым концом, при поперечном сканировании напоминающая мишень. Максимальный наружный диаметр просвета более 6 мм, толщина стенки от 4 до 6 мм.

Флегмонозная форма — определяется увеличенный в размере червеобразный отросток с неровным четким контуром, стенка утолщена от 7 до 9 мм, вокруг стенки имеется гипоэхогенный ободок, соответствующий зоне инфильтрации.

Гангренозная форма — определяется увеличенный в размере червеобразный отросток с не­ четким контуром, толщина стенка составляет от 9 до 11 мм с нарушением слоистости.

Аппендикулярный абсцесс при ультразвуковом сканировании характеризуется как гипоэхогенное образование округлой или овальной формы с наличием ровного четкого контура и неоднородного мелкодисперсного содержимого. Размеры абсцессов могут быть самыми раз­ ными: от 15 до 60 мм в диаметре и более.

Для аппендикулярного инфильтрата характерно наличие изоэхогенного образования с не­ четкими контурами, неоднородного по структуре, имеющего неправильную форму.

Среди дополнительных инвазивных методов для диагностики острого аппендици­ та может быть использована диагностическая лапароскопия. Она показана в диагно­ стических целях при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости с неясной клинической картиной, в том числе при нечеткой клинической картине в целях дифференциальной диагностики острого аппендицита и других острых хирур­ гических заболеваний органов брюшной полости.

Противопоказаниями к диагностической лапароскопии являются:

—выраженная сердечная и легочная недостаточность;

—острая печеночная недостаточность, коматозная стадия;

—гемофилия и тяжелые геморрагические диатезы;

—пред- и агональное состояние больных.

Хирургическая тактика при остром аппендиците

Хирургическая тактика при остром аппендиците схематически представлена на рис. 7.2.

Показания к операции:

—установленный диагноз острого аппендицита (в течение 2—4 часов пребывания

встационаре);

—невозможность исключить острый аппендицит в течение 6—8 часов;

—перитонит;

—прогрессирующий аппендикулярный инфильтрат с образованием абсцесса;

—рыхлый аппендикулярный инфильтрат при малой продолжительности заболе­ вания.

Показания к консервативному лечению:

—кишечная колика, которая купируется спазмолитиками;

—плотный отграниченный аппендикулярный инфильтрат;

—отказ больного от оперативного лечения при установленном диагнозе «острый аппендицит»;

—невозможность госпитализации и операции в течение нескольких суток (мор­ ское плавание и т.д.).

Во всех случаях, кроме кишечной колики, показано проведение комплексного ле­ чения, включающего антибактериальные препараты, противовоспалительные, спаз­ молитические и обезболивающие средства.

Обезболивание:

—лапароскопическая аппендэктомия — эндотрахеальный наркоз;

—открытая аппендэктомия из доступа по Волковичу — Дьяконову — внутривен­ ный наркоз;

—открытая аппендэктомия при перитоните — эндотрахеальный наркоз или эпи­

дуральная анестезия.

Операционные доступы:

—лапароскопическая аппендэктомия (типичная, атипичная) - операция выбора;

—аппендэктомия из лапаротомного доступа (типичная, атипичная);

—аппендэктомия из внебрюшинного доступа при забрюшинном расположении отростка.

При выполнении открытой операции предпочтение следует отдавать разрезу по Волковичу — Дьяконову. Поперечные оперативные доступы менее предпочтительны. Срединный оперативный доступ в различных вариантах избирается в зависимости от распространенности перитонита.

Расширение оперативного доступа:

—при разрезе по Волковичу — Дьяконову расширение операционного доступа производится по способу Богоявленского — Колесова: из нижнего угла разрез про­ должается медиально с пересечением стенок влагалища прямой мышцы живота и от­ ведением мышцы медиально;

—срединный лапаротомный доступ при необходимости может быть продлен кверху или книзу.

Особенности выполнения операции:

—растяжение отверстия в брюшине до нужного размера крючками недопустимо. Брюшина должна быть рассечена на необходимую длину острым путем;

—при вскрытии брюшной полости необходимо обратить внимание на наличие и характер выпота в брюшной полости, который необходимо взять для бактериального исследования. Наличие желчного, калового или обильного гнойного выпота служит показанием к лапаротомии;

—при обнаруженном несоответствии изменений червеобразного отростка кли­ нике заболевания необходима дополнительная интраоперационная ревизия (тер­ минальный отдел подвздошной кишки на предмет болезни Крона или дивертикула Меккеля, брыжейка илеоцекального отдела кишечника на предмет лимфатических узлов, пальпация и осмотр слепой кишки на предмет опухоли, осмотр правых при­ датков матки, пальпация мочеточников).

Варианты аппендэктомии:

—типичная;

—ретроградная (если червеобразный отросток не выводится в рану).

Обработка культи червеобразного отростка:

— ампутационный способ (ампутация аппендикса с последующей перевязкой культи и погружением ее в слепую кишку);

—лигатурный способ (все слои культи отростка перевязываются и не погружаются

вслепую кишку);

—субсерозный способ (перевязывается лишь слизисто-подслизистый слой от­ ростка, культя погружается серозно-мышечными слоями);

—без перевязки культи отростка;

—аппаратный способ с применением стейплеров типа Auto Suture: Endo GIA-30, недостаток способа — дороговизна.

Показания к ревизии органов брюшной полости:

—при остром простом аппендиците в брюшной полости обнаружен экссудат (ге­ моррагический, желчный, гнойный, кишечный);

—при невозможности интраоперационно обнаружить червеобразный отросток в типичном месте.

Ревизия брюшной полости выполняется из срединного доступа! Показания к дренированию брюшной полости:

—гангренозная форма воспаления отростка;

—инфильтрация стенки слепой кишки и возможность несостоятельности швов, погружающих культю;

—неполное удаление червеобразного отростка;

—удаление отростка из инфильтрата или абсцесса;

—ненадежный гемостаз;

—технические трудности во время операции;

—ретроградная аппендэктомия;

—забрюшинное расположение отростка;

—наличие другой патологии органов брюшной полости;

—перитонит.

Предпочтение следует отдавать полихлорвиниловым и силиконовым дренажам. Дренажи из брюшной полости удаляются при отсутствии отделяемого, появлении перистальтики, формировании дренажного канала. Силиконовые дренажи могут находиться в брюшной полости до 5—6 суток. При дренировании брюшной полости дренажи вводят через отдельный разрез брюшной стенки.

Показания к введению в рану тампонов:

—сомнительный гемостаз после удаления отростка или капиллярное кровотечение;

—неуверенность в полном удалении отростка (при выраженных воспалительных изменениях);

—высокая вероятность несостоятельности швов (при выраженных воспалитель­ ных изменениях);

—неудаленный деструктивно измененный червеобразный отросток.

При введении в брюшную полость тампонов используют мази на жировой основе. Марлевые тампоны удаляют после ослизнения и формирования дренажного канала (на 6—8-е сутки их подтягивают, на 9—11-е сутки — извлекают).

Возможные варианты окончания операции:

—зашивание брюшной полости наглухо;

—зашивание брюшной полости наглухо и выведение дренажа через контрапертуру;

—наложение первично отстроченных швов (при местном гнойном перитоните, технических сложностях во время обработки культи червеобразного отростка, дли­ тельной и травматичной операции);

—тампонирование раны марлевыми тампонами (при этом рану не зашивают или зашивают частично);

—наложение лапаростомы (при разлитом гнойном перитоните).

314 Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний...

У последней категории пациентов лечение проводится в соответствии с рекомен­ дациями, наложенными в главе 6 «Перитонит».

Хирургическая тактика при флегмоне слепой кишки

Выделяют следующие стадии воспаления стенки слепой кишки: а) стадия застойной гиперемии;

б) стадия застойной инфильтрации (при реактивной фазе перитонита); в) стадия токсической инфильтрации (при токсической стадии перитонита с на­

пластованием фибрина); г) стадия очагового некроза слепой кишки;

д) стадия гангрены кишечной стенки.

При стадиях «а» и «б» показаны аппендэктомия с погружением культи отростка от­ дельными швами. Возможно выполнение цекопариетопексии — подшивание участка слепой кишки к париетальной брюшине.

В стадии «в» при прорезывании швов на серозной оболочке слепой кишки воз­ можна аппендэктомия лигатурным способом, применение русановского шва, погру­ жение культи отдельными узловыми швами и экстраперитонизация купола слепой кишки (выведение купола слепой кишки в операционную рану) или через контрапер­ туру в заднебоковом отделе живота.

На стадии некроза или гангрены показана резекция кишки через срединный до­ ступ.

Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате

Не диагностированный до операции плотный, хорошо отграниченный инфиль­ трат разъединять не следует. Операцию завершают дренированием брюшной полости.

При рыхлом аппендикулярном инфильтрате рыхлые фибринозные спайки разде­ ляют и выполняют аппендэктомию. Брюшную полость дренируют.

Хирургическая тактика при аппендикулярном абсцессе

При аппендикулярном абсцессе может быть применена как открытая операция, так и миниинвазивное вмешательство.

При выполнении открытой операции оптимальным вариантом является удаление отростка, выпота, дренирование брюшной полости. При этом необходимо стремить­ ся вскрыть абсцесс внебрюшинно. Гной аспирируют, удаляют секвестры, промывают полость абсцесса. При возможности выполняют аппендэктомию.

Если имеются технические трудности, не следует стремиться удалить отросток в периаппендикулярном абсцессе. В таких случаях следует ограничиться дренирова­ нием брюшной полости, а аппендэктомию отложить до стихания воспалительных явлений.

В настоящее время диагностика аппендикулярного абсцесса до операции воз­ можна при УЗИ — под ультразвуковым контролем возможно дренирование полости гнойника без лапаротомии. Аппендэктомию выполняют в отсроченном периоде, по­ сле стихания воспалительных явлений.

Хирургическая тактика при забрюшинной флегмоне

Если воспалительные изменения в забрюшинной клетчатке обнаружены во время операции, то больному показано интраоперационное внутривенное введение анти­ биотиков и дренирование забрюшинного пространства.

Если при этом обнаружено основание отростка, показана ретроградная аппендэк­ томия.

Если отросток и его основание не обнаружены, то брюшную полость необходимо зашить, вскрыть забрюшинное пространство доступом Пирогова, выполнить аппенд­ эктомию и дренировать забрюшинную клетчатку.

Хирургическая тактика при патологии, выявленной во время выполнения опера­ ции по поводу острого аппендицита

Опухоль слепой кишки — правосторонняя гемиколэктомия. Вместе с тем объем операции зависит от операбельности опухоли, переносимости вмешательства и дол­ жен быть согласован с анестезиологом.

Дивертикул слепой кишки — удаление дивертикула. Дивертикул Меккеля — удаление дивертикула.

Гранулематозный колит (болезнь Крона) — операцией выбора является резекция пораженного участка кишки (срединная лапаротомия), интубация кишечника и дре­ нирование брюшной полости.

Гинекологическая патология:

—нарушенная внематочная беременность (с внутрибрюшным кровотечением) — удаление маточной трубы;

—при трубной беременности с размерами плода менее 5 см без внутрибрюшного кро­ вотечения выполняется органосохраняющая операция — продольная сальпинготомия;

—разрыв кисты яичника — электроклазия кисты (при малых размерах кисты) или клиновидная резекция яичника (при больших размерах кисты);

—перекрут кисты яичника — удаление кисты яичника.

—разрыв большой ретенционной кисты яичника — энуклеация кисты;

—пиосальпинкс — удаление маточной трубы.

—подозрение на опухоль яичника — овариэктомия.

Если во время вмешательства (доступ в правой подвздошной области) обнаружена гинекологическая патология слева, выполняют нижнюю срединную лапаротомию и продолжают операцию.

При наличии необходимого оборудования и практических навыков предпочтение следует отдавать лапароскопическому устранению экстренной гинекологической па­ тологии.

Выпот в брюшной полости при отсутствии воспалительных изменений в черве­ образном отростке. При обнаружении в брюшной полости желчи, крови, кишечного содержимого, гноя, большого количества серозного содержимого показано выпол­ нить срединную лапаротомию и ревизию брюшной полости. Дальнейший объем опе­ рации зависит от операционной находки.

Основные принципы лечения в послеоперационном периоде

Объем лечебных мероприятий зависит от течения послеоперационного периода. При благоприятном течении, о чем свидетельствует постепенное улучшение са­

мочувствия больного, нормализация температуры тела, пульса, состава крови, вос­ становление адекватной функции кишечника и т.д., целесообразен ранний активный двигательный режим. Однако при этом необходимо учитывать возраст пациента, форму аппендицита и характер сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев после ЛАЭ пациенты могут вставать и ходить через 6—8 часов после операции, при за­ шитой ране после ОАЭ — через 12—16 часов, а при открытой ране — через 12—16 часов с использованием брюшного бандажа.

Потребность в применении обезболивающих препаратов, как правило, не превы­ шает двух суток.

Применение антибактериальных препаратов зависит от формы острого воспале­ ния червеобразного отростка:

— при катаральной форме острого аппендицита антибиотики не применяют (до­ статочно введения препарата до операции);

—при флегмонозной их применяют в течение 24 часов;

—при гангренозной форме, периаппендикулярном абсцессе, перитоните приме­ няют антибактериальную терапию.

Выбор антибиотика для профилактики и лечения представлен в части II, главе 3 «Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилак­ тика».

Через сутки после операции разрешают прием жидкой пищи, а с восстановлением функции кишечника — практически обычный пищевой режим (исключение состав­ ляют жирная, жареная, острая пища, копчености, цельное молоко).

Если во время операции брюшная полость была дренирована, обязательно осу­ ществляют контроль за объемом и характером отделяемого по дренажам. Сроки уда­ ления дренажей зависят от цели и причин их установки. Если дренаж установлен для контроля за гемостазом, его удаляют через 16—24 ч после операции.

При местном серозном перитоните дренаж удаляют через 24 часа при отсутствии отделяемого из брюшной полости (обязательный контроль проходимости дренажа!).

При остром аппендиците, осложненном местным гнойным перитонитом, слож­ ной культе червеобразного отростка дренажи из брюшной полости удаляются после прекращения отделяемого, при восстановлении функции кишечника и после купи­ рования проявлений ССВР.

При необходимости проводят профилактику тромбоэмболических осложнений (см. часть II, главу 3 «Тромбоэмболические осложнения в хирургии»).

По показаниям проводят лечение сопутствующих заболеваний.

Швы снимают на 6—8-е сутки. Выписку больных после ЛАЭ осуществляют на 2—5-е сутки, а после открытой аппендэктомии — на 6—8-е сутки.

Послеоперационные осложнения. К наиболее частым осложнениям операций по поводу острого аппендицита следует отнести: нагноение раны, раннюю спаечную ки­ шечную непроходимость, кровотечение в брюшную полость (в связи с соскальзыва­ нием лигатуры с аппендикулярной артерии), абсцессы брюшной полости (межпетлевые и малого таза), перитонит, кишечный свищ, пилефлебит, сепсис (более подробно см. часть II, главу 16 «Послеоперационные осложнения: диагностика, лечение, про­ филактика»).

Рекомендуемая литература

1. Бисенков Л. Н. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей / Л.Н. Бисенков, П.Н. Зубарев, В.М. Трофимов [и др.];ред. Л.Н. Бисенков, П.Н. Зубарев. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 512 с.

2.Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / ред. B.C. Савельев, A.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — 832с.

3.Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита/ В.И. Колесов. —Л.: Меди­ цина, 1972. — 343 с.

4.Пронин В.А. Патология червеобразного отростка и аппендэктомия / В.А. Пронин, B. В. Бойко. — Харьков: СИМ, 2007. — 271 с.

5.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / ред. В. С. Саве­ льев. — М.: Триада-Х, 2006. — 640с.

Гпава 8 Острый панкреатит

Острый панкреатит — полиэтиологическое заболевание поджелудочной железы, которое возникает в результате процессов аутоферментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования с вовлечением в процесс окружающих ее тканей за­ брюшинного пространства, брюшной полости, а также комплекса органных систем внебрюшинной локализации и проявляется отеком или некрозом как железы, так и забрюшинной клетчатки.

Острый панкреатит относится к наиболее тяжелым заболеваниям органов брюш­ ной полости. Общая летальность при остром панкреатите колеблется от 4 до 15 %, при некротической форме она составляет 24—60 %, послеоперационная летальность достигает 70 %.

По частоте обращаемости за помощью в неотложной хирургии острый панкреатит занимает второе место после острого аппендицита. Заболеваемость острым панкре­ атитом в Украине составляет 67 на 100 ООО населения (по регионам — от 30 до 118).

Острый панкреатит в Международной классификации болезней (МКБ-10)

К85 Острый панкреатит

Классификация острого панкреатита

(рабочая группа по пересмотру классификации Атланты (2007) с дополнениями П.Г. Кондратенко и соавт., 2008)

1.По этиологии:

—билиарный;

—небилиарный.

2.По форме:

—острый отечный (интерстициальный) панкреатит;

—острый некротический панкреатит (панкреонекроз): асептический/инфициро­ ванный.

3.По распространенности:

—ограниченный панкреонекроз (до 30 % некроза паренхимы поджелудочной же­ лезы);

— распространенный панкреонекроз (от 30 до 50 % некроза паренхимы поджелу­ дочной железы);

— субтотально-тотальный панкреонекроз (более 50 % некроза паренхимы подже­ лудочной железы).

4.По тяжести течения:

—крайне тяжелый (молниеносный);

—тяжелый;

—нетяжелый.

5. Осложнения острого панкреатита:

5.1. Осложнения со стороны брюшной полости:

В фазе асептического воспаления (менее двух недель от начала острого панкреати­ та):

—Перитонит ферментативный.

—Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления:

-в сальниковой сумке (оментобурсит);

-в забрюшинной клетчатке (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, та­ зовой), а также в перикарде и в плевральном синусе.

—Билиарная гипертензия (обтурационная желтуха).

—Острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала.

—Ферментативный холецистит.

—Панкреатическая псевдокиста (формируется с 3—4-й недели болезни).

В фазе гнойных осложнений (более двух недель от начала острого панкреатита):

—Перитонит гнойный, абсцессы брюшной полости.

—Постнекротические инфицированные панкреатические и парапанкреатические жидкостные скопления:

-в сальниковой сумке (по сути, абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки);

-в забрюшинной клетчатке (по сути, флегмона забрюшинной клетчатки — пара­ панкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой).

—Отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной желе­ зы (секвестры).

—Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.

—Аррозивное внутрибрюшное кровотечение.

—Острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала.

5.2. Системные осложнения (характерны для тяжелого или крайне тяжелого не­ кротического панкреатита):

—Синдром системной воспалительной реакции.

—Полиорганная дисфункция/недостаточность:

-шок (эндотоксиновый, ОССН);

-дыхательная недостаточность;

-почечная и/или печеночная недостаточность;

-синдром ДВС.

—Сепсис.

—Тяжелые метаболические нарушения.

Терминология при остром панкреатите

Крайне тяжелый (молниеносный) острый панкреатит (Fulminantly acute pancreatitis) наблюдается приблизительно у 1-3 % больных и сопровождается прак­ тически 100% летальностью в ближайшие несколько часов или суток от начала забо­ левания. Причиной смерти является панкреатогенный ферментативный (энзимати­ ческий) шок в связи с практически полным поражением (некрозом) поджелудочной железы.

Тяжелый острый панкреатит (Severe acute pancreatitis) встречается приблизитель­ но у 15—20 % пациентов, летальность — 20—60 %. Тяжелый острый панкреатит со­ провождается недостаточностью органов и/или осложнениями со стороны брюшной полости, такими как некроз (с инфекцией), ложная киста, абсцесс и др. Морфологи­ ческим субстратом тяжелого острого панкреатита является распространенный пан-

креонекроз (чаще — не более 50 % паренхимы поджелудочной железы, реже — более 50 %), которому отвечает эндотоксикоз тяжелой степени.

Нетяжелый острый панкреатит (Non-severe acute pancreatitis) наблюдается у 80— 85 % пациентов, летальность практически отсутствует. Нетяжелый острый панкреа­ тит связан с минимальными нарушениями функций поджелудочной железы и других органов, как правило, подвергается обратному развитию. Преобладающим проявле­ нием патологического процесса является интерстициальный отек поджелудочной железы. В редких случаях может наблюдаться мелкоочаговый (не более 10 % объема железы) пан креонекроз, осложнения не характерны. Нетяжелый острый панкреатит сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжелой сте­ пени.

Острый отечный (интерстициальный) панкреатит (Interstitial edematous pancreatitis — IEP) морфологически характеризуется умеренным отеком ткани под­ желудочной железы, ее уплотнением, редко — ограниченными участками некроза (не более 10 % объема железы). Дольчатость и структура поджелудочной железы сохра­ нены, отсутствуют участки геморрагической имбибиции и значительной экссудации

вбрюшную полость. Очаги некроза в парапанкреальной клетчатке не определяются.

Вбольшинстве случаев не переходит в некротический панкреатит, осложнения на­ блюдаются редко. Клиническая симптоматика на фоне лечения обычно купируется

впервые 6 -7 дней, морфологические изменения в железе разрешаются через 10—25 суток.

Острый некротический панкреатит (Necrotizing pancreatitis) характеризуется диф­ фузной или очаговой зоной (зонами) нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которая (которые) практически всегда сочетается с некрозом парапанкреаль­ ной жировой клетчатки. На начальной стадии заболевания воспалительный процесс носит асептический характер — острый асептический некротический панкреатит

(Sterile necrosis — acute sterile necrotizing pancreatitis), для которого характерно тяже­ лое течение, яркая клиническая симптоматика. Отмечаются выраженные признаки интоксикации, токсического шока и полиорганной недостаточности, нередко стой­ кий парез кишечника.

Парапанкреатический инфильтрат формируется в зонах асептического некроза, локализованных в поджелудочной железе и/или в каком-либо отделе забрюшинной клетчатки, и является, по сути, ответной воспалительной реакцией на деструктивный процесс непосредственно в самой поджелудочной железе и парапанкреальной клет­ чатке. Как правило, в его структуру вовлечены стенки близлежащих органов (желу­ док, двенадцатиперстная кишка), брыжейка толстой и тонкой кишки.

Клинически парапанкреатический инфильтрат выявляется на 3-й — 5-е сутки от начала острого панкреатита. Возможны четыре варианта исхода инфильтрата:

—регрессирование воспалительных изменений;

—сохранение размеров парапанкреатического инфильтрата при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции;

—формирование псевдокист через стадию оментобурсита;

—нагноение.

Острый инфицированный некротический панкреатит (Infected necrosis) подверга­ ется колликвации и/или нагноению, бактериально обсемененный инфильтрирован­ ный некротический массив поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки, не имеет отграничения от здоровых тканей. Развивается при присоединении инфек­ ции (эндогенная транслокация микробов), чаще через две недели после начала за­ болевания.