Нарушение обмена натрия.

Na⁺ – основной катион внеклеточной жидкости и сыворотки крови, участвующий в создании в них онкотического давления. Он играет важную роль в поддержании во всех органах и тканях потенциала покоя клеточных мембран и в возникновении потенциала действия, без которых невозможно осуществление их функций. Его содержание в организме регулируют гормоны коры надпочечников, АДГ, атриопептин и некоторые другие факторы.

Содержание Na в сыворотке крови новорожденного такое же, как и в крови его матери. У недоношенных детей концентрация Na в первые дни повышается, а на 2 – 6 неделе, наоборот, снижается, что обусловлено ограниченной способностью задерживать Na.

Суточная потребность новорожденного в Na = 1,5 – 3 ммоль/кг, у очень незрелых новорожденных – до 4 – 6 ммоль/кг. Нормальный уровень Na в сыворотке крови новорожденного ребенка составляет 135–145 ммоль/л.

1. Гипонатриемия.

(содержание Na⁺ в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л).

Причины:

– вливание плазмозаменителей с низким содержанием Na;

– незрелость канальцев почек;

– незрелость системы ренин-ангиотензин-альдостерон;

– высокий уровень АДГ в плазме крови (который тем выше, чем тяжелее были роды, т.е. интенсивнее состояние стресса у новорожденного);

– сольтеряющая форма АГС;

– кровоизлияния в надпочечники.

Типы гипонатриемии: гиповолемическая, изоволемическая, гиперволемическая. Все типы гипонатриемии сопровождаются снижением осмолярности плазмы. Точная диагностика типа нарушения необходима для адекватной терапии.

1) Гиповолемическая гипонатриемия возникает в результате потерь изотонической жидкости в сочетании с инфузионной терапией безэлектролитными или гипотоническими солевыми растворами. Причинами могут быть кровопотеря, плазмопотеря, потери из ЖКТ. К “почечным” причинам снижения ОЦК и гипонатриемии относят нефропатию, применение салуретиков, бикарбонатурию, канальцевый ацидоз и другие факторы, приводящие к избыточной потере солей. Снижение ОЦК сопровождается стимуляцией секреции АДГ, который преодолевает противоположно направленные осмотические стимулы – гипотоничность и, таким образом, уменьшает клиренс свободной воды. Инфузии гипотонической жидкости (гипотонические растворы электролитов, изотонические растворы глюкозы) в сочетании с уменьшенным выделением свободной воды вызывают гипонатриемию. Клинические признаки: жажда, снижение объема внеклеточной жидкости и ОЦК со снижением содержания натрия, артериальная гипотензия, наклонность к постуральным реакциям и шок.

2) Изоволемическая гипонатриемия характеризуется небольшим, клинически не определяемым избытком свободной воды (3–4 л) и значительным снижением содержания натрия в сыворотке крови (ниже 125–120 мэкв/л). ОЦК может быть нормальным или сниженным, в зависимости от темпа инфузионной терапии. Избыток жидкости локализуется во вне- и внутриклеточном водных пространствах. Причинами могут быть: безэлектролитная инфузионная терапия при наличии водно-электролитных потерь; синдром несоответствующей секреции АДГ (чрезмерная продукция АДГ, приводящая к увеличению вне- и внутриклеточных объемов жидкостивозрастают сердечный выброс и скорость клубочковой фильтрацииизбыточная потеря натрия); применение диуретиков, особенно салуретиков.

4. Гиперволемическая гипонатриемия – избыток свободной воды и натрия, при котором прирост количества воды превышает избыток натрия. Главные клинические признаки: увеличение объемов вне- и внутриклеточного пространств и отеки тела. Несмотря на значительное увеличение объема воды в клетках и интерстициальном секторе, ОЦК обычно снижен. Причины: застойная сердечная недостаточность (депонирование жидкости и развитие отеков); заболевания почек или уменьшение почечного кровотока (почки не выводят натрий и воду со скоростью, соответствующей скорости их введения); заболевания и/или состояния, характеризующиеся снижением коллоидно-осмотического давления (цирроз, печеночная недостаточность, нефротический синдром, невосполняемые потери белков плазмы). Основу терапии составляет ограничение соли и жидкости, при нарушении функции почек могут потребоваться диуретики и диализ.

Клиника гипонатриемии:

– снижение массы тела;

– обезвоживание;

– падение минутного объема крови и АД;

– беспокойство;

– повышение возбудимости;

– резкая гипотония скелетных мышц;

– тонико-клонические судороги;

– коллапс.

Лечение.

Быстрое устранение гипонатриемии само по себе приводит к грозному осложнению (центральный миелинолиз), для которого характерна демиелинизация ствола головного мозга, вызывающая выраженные неврологические расстройства и способная приводить к смерти. Поэтому скорость коррекции должна быть по возможности пропорциональна скорости, с которой возникло нарушение. Рекомендуемая терапия: повышение содержания Na в плазме крови должно осуществляться со скоростью 1–2 мэкв/л до тех пор, пока его уровень не достигнет 125–130 мэкв/л.

При гиповолемической гипонатриемии (малый объем внеклеточной жидкости, снижение ОЦК) переливается 3% раствор NaCl до повышенияего уровня в плазме до 125–130 мэкв/л.

При изоволемической гипонатриемии (небольшое повышение содержания свободной воды, умеренное снижение ОЦК, выраженная гипонатриемия) сначала вводят диуретики, затем при тяжелом состоянии показана инфузия 3% раствора NaCl, при среднетяжелом состоянии – 0,9% раствор NaCl. Также показано ограничение воды, лечение основного заболевания. При синдроме несоответствующей секреции АДГ – демеклоциклин в дозе 600–1200 мг/сут (у взрослых).

При гиперволемической гипонатриемии (большой объем вне- и внутриклеточной жидкости) показаны диуретики (фуросемид) до повышения уровня Na в плазме крови до 125–130 мэкв/л, лечение сердечной и почечной недостаточности.

– немедленное вливание гипертонического раствора NaCl – 5,85% раствор NaCl (1 мл = 1 ммоль Na и 1 ммоль Cl). Дозирование производится в соответствии с дефицитом Na:

Кол-во мл 5,85% раствора = дефицит Na⁺ ( концентрация Na⁺ в сыворотке больного – 135 ммоль/л)  кг массы тела 0,35.

Половину этого количества (или 1/3) вводят медленно струйно, остальное добавляют к расчетной суточной инфузионной терапии (по потребности).