избранные лекции:

неонатология

Казань 2013

УДК 616-053.3

ББК 57.30

И 32

Авторы – коллектив кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства РФ

Под редакцией

д.м.н., профессора В.П.Булатова, д.м.н., профессора Л.К.Фазлеевой

Рецензенты

Пикуза О.И. докт. мед. наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ;

© Казанский государственный медицинский университет, 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение 1. Парентеральное питание в периоде новорожденности

2. Недоношенные дети.стр.39

3. Кислотно-основное состояние у новорожденных, способы коррекции. Стр86

4. Врожденный гипотиреоз. Стр. 124

5. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного ребенка, принципы первичной реанимации.стр.139

4.Особенности первичной реанимации, выхаживания, вскармливания и диспансерного наблюдения детей с экстремально низкой массой тела при рождении.

6. Синдром рвоты и срыгиваний у новорожденных детей. Стр.153

6. Родовые травмы.

7. Реабилитация новорожденных с перинатальным повреждением ЦНС.

8. Синдром дыхательных расстройств.

9. Неонатальные эндокринопатии.

10.Механические неонатальные желтухи

11. Паренхиматозные неонатальные желтухи.

13. Врожденные пороки сердца.

14. Кардиомиопатии у детей периода новорожденности, коррекция сердечно-сосудистой недостаточности.

Парентальное питание в периоде новорожденности

Парентеральное питание (ПП) – это способ обеспечения больного новорождённого ребёнка питательными веществами путём их внутривенного введения.

Современная система полного парентерального питания удовлетворяет организм больного младенца в основных питательных ингредиентах, включая воду, электролиты, аминокислоты, витамины, микроэлементы и энергетическое обеспечение.

Целью ПП является обеспечение в организме белковосинтетических процессов, для которых требуются аминокислоты и энергия. Аминокислоты способствуют синтезу белка и в случае необходимости “добыванию” энергии (глюкогенез), в то время как углеводы и жиры предоставляют калории, необходимые для жизненных процессов.

Различают полное (ППП), частичное (ЧПП) и дополнительное (ДПП) парентеральное питание. ППП – это внутривенное введение всех питательных веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей), необходимых для удовлетворения метаболических потребностей и роста. Если энтеральное питание не позволяет полностью удовлетворить потребности новорождённого адекватными количествами нутриентов, то часть их вводится парентерально и носит название ЧПП. ДПП – введение к энтеральному питанию отдельных питательных веществ.

Изучение парентерального питания у новорождённых началось еще в семидесятые годы ХХ века, в настоящее время накоплено много данных как по теоретическим, так и по практическим вопросам его применения. Это открыло значительные возможности лечения различных патологических состояний у новорождённых детей. ПП новорождённых направлено, в первую очередь, на обеспечение энергетических потребностей организма и достижение положительного азотистого баланса. Известно, что катаболизм является нормальным механизмом, обеспечивающим организм эндогенными белками и энергией. Однако длительный катаболизм без дополнительного питания сопровождается дефицитом воды и электролитов, приводит к тяжёлым нарушениям гомеостаза, ухудшению состояния, срыву компенсаторных механизмов. Эффект частичного голодания больного новорождённого является фоном, во многом определяющим течение заболевания, частоту возникновения осложнений и исход. Ведь синтез белка обуславливает и течение репаративных процессов, и синтез антител, и нормальное течение метаболических процессов на клеточном уровне, рост и развитие детского организма.

В настоящее время используются две принципиально различные системы ПП: скандинавская система и система Дадрика (гипералиментация). В первом случае при проведении ПП в организм ребёнка сбалансированно вводятся все необходимые нутриенты (аминокислоты, глюкоза, жир.

Во втором – жировые эмульсии не вводятся, а потребности организма обеспечиваются только углеводами, при этом доза углеводов может превышать физиологическую потребность в 2 раза. Поскольку общий объём вводимой жидкости новорождённому ребёнку ограничен, то глюкозу приходится вводить в виде высококонцентрированных растворов в центральные вены. Поэтому метод гипералиментации менее физиологичен и не обеспечивает достаточного поступления энергетического субстрата в период постепенной адаптации организма к углеводной нагрузке. Толерантность к глюкозе у тяжело больных новорождённых, особенно у недоношенных детей, снижена из-за выброса контринсулярных гормонов. Поэтому частыми осложнениями данного метода в начальный период проведения ПП являются гипергликемия и глюкозурия. Длительное же поступление больших доз углеводов (до 20–30 г/кг массы) по системе Дадрика вызывает значительный выброс эндогенного инсулина, что повышает частоту развития гипогликемии и трудности при отмене ПП по данной схеме. Система Дадрика рекомендуется в основном при ЧПП, когда часть жировых калорий покрывается за счёт энтерального питания.

Показания к ПП строятся по патогенетическому признаку, когда энтеральным путём не удается обеспечить адекватное питание больного.

Показания для начала ППП.

(Отсутствие возможности начать энтеральное питание в первые сутки жизни)

1. Глубоконедоношенные дети (с массой тела менее 1500 г, сроком гестации менее 32 нед.);

2. Дети, находящиеся в тяжёлом состоянии на ИВЛ, не способные усваивать энтеральное питание:

– жёсткие параметры ИВЛ (высокое внутригрудное давление, МАР > 6 см вод ст, потребность в кислороде более 40%);

– умеренная артериальная гипотензия, требующая введения инотропных препаратов в дозах не более 10 мкг/кг/мин (дофамин)

3) Дети с парезом кишечника (наличие застойного содержимого в желулке, срыгивания, отсутствие самостоятельного стула)

– кишечная инфекция;

– родовые черепно-спинальные травмы.

4) Дети с врождённой хирургической патологией

– атрезия пищевода и различные виды кишечной непроходимости;

– дети с нарушением перистальтики кишечника (гастрошизис, омфалоцеле, диафрагмальная грыжа;

– пациенты, у которых в результате обширной резекции кишечника сформировался синдром «короткой кишки» (синдром Ледда, некротический энтероколит).

Показания для начала ЧПП.

(новорождённым, которые получают недостаточное энтеральное питание)

1) недоношенные новорождённые с массой тела более 1500 г и сроком гестации более 32 недель;

2) дети, нуждающиеся в гиперкалорийном питании – более 120 ккал/кг в сутки (БЛД, др. хронические заболевания);

3) дети, имеющие большие потери из желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции, кишечные свищи, высокие энтеростомы).

Некоторые особенности внутриутробного поступления питательных веществ:

• внутриутробно аминокислоты поступают к плоду в объеме 3,5 – 4,0 г/кг/сутки (больше, чем он может усвоить);

• избыток аминокислот у плода окисляется и служит источником энергии;

• скорость поступления глюкозы у плода в пределах 6 – 10 мг/кг/мин.

Абсолютным противопоказанием к проведению ПП у новорождённых являются выраженные нарушения гемодинамики и гипоксемия, так как в этой ситуации полноценное усвоение питательных веществ невозможно. Наличие гипербилирубинемии и гипокоагуляции с кровоточивостью ограничивают введение жировых эмульсий.

Необходимо помнить, что ПП – вынужденное мероприятие и должно проводиться в ограниченный период времени, а растворы, используемые для ПП, должны иметь высокую степень очистки. Растворы и препараты для парентерального питания можно вводить в любой участок сосудистого русла. В случае применения системы гипералиментации лучше проводить инфузии через катетеры, введённые в центральные вены, так как при данной системе используются растворы с высокой осмотической концентрацией, обладающие свойством повреждать интиму вен, а крупные сосуды менее подвержены этому воздействию.

При проведении ПП необходимо вводить все питательные вещества одновременно. Растворы кристаллических аминокислот необходимо смешивать с растворами углеводов и электролитов в одном резервуаре. Жировые эмульсии вводятся параллельно смеси препаратов белка и углеводов с использованием отдельной дополнительной капельной системы. Жировые эмульсии нельзя смешивать ни с какими другими препаратами и растворами. Допустимо вводить их в составе общей инфузионной программы в 2-3 приема со скоростью, не превышающей 5–7 мл/час. Скорость введения программы инфузии для ПП рассчитывается на 22–23 часа в сутки. Обычно ППП у новорождённых начинают с 3–4 дня жизни.

Для расчёта энергетической потребности следует учитывать, что 1 грамм жира даёт 9 ккал, белка – 4 ккал, углеводов (глюкоза сухое вещество) – 4 ккал. При сбалансированной системе ПП энергетические потребности должны обеспечиваться на 60% за счёт углеводов, 7–15% – белками, за счёт жиров – не более 30%. Для обеспечения роста новорождённый должен получать при ППП 80–90 ккал/кг/сутки. Так, для поддержания стабильной массы тела новорождённый должен получать ежедневно 60 ккал/кг/сутки (так называемое нестрессовое кормление через рот), а для ежедневного увеличения массы тела на 15–30 г/сутки новорождённому необходимо 100–120 ккал/кг/сут (стрессовое кормление).

Следует помнить, что при проведении ПП энергетические потребности с первого дня удовлетворяются углеводами, со второго дня жизни подключаются в комплекс инфузии белки, жиры доношенным новорождённым включаются в состав инфузионной смеси не ранее 4–5 дня жизни.

Однако, стратегия так называемой «традиционной дотации нутриентов», предусматривающая начало поступления аминокислот со 2–3 суток жизни с последующим добавлением жировых эмульсий и постепенное (в течение первой недели жизни) достижение конечных целевых значений поступления всех нутриентов, не отвечает затратам недоношенного ребёнка на пластические и энергетические нужды. Возникающий при этом дефицит нутриентов способен привести к задержке роста и нарушению формирования ЦНС. Чтобы избежать указанных недостатков и добиться внутриутробной скорости роста у глубоконедоношенного ребёнка, в последние годы используется стратегия «форсированной дотации нутриентов» (раннее парентеральное питание).

Концепция раннего парентерального питания:

А. основная задача – дотация необходимого количества аминокислот;

Б. обеспечение энергии путём наиболее раннего введения жиров;

В. введение глюкозы с учётом особенностей её внутриутробного поступления.

Основные принципы раннего парентерального питания:

1. У новорождённых в стабильном состоянии дотацию аминокислот начинают в 1-е сутки в стартовой дозе 1,5–2 г/кг/сут. Прибавляя по 0,5–1 г/кг/сут, достигают уровня 3,5–4 г/кг/сут. У новорождённых с сепсисом, асфиксией, выраженными нарушениями гемодинамики, декомпенсированным ацидозом начальная доза аминокислот составляет 1 г/кг/сут, темпы прибавки – 0,25–0,5 г/кг/сут под контролем КОС, показателей гемодинамики, диуреза. Абсолютными противопоказаниями для начала и продолжения инфузии аминокислот являются: шок, ацидоз с рН менее 7,2, гиперкапния рСО₂ более 80 мм рт.ст.

2. Для оптимального усвоения белка каждый грамм вводимых аминокислот по возможности обеспечивают энергией из соотношения 25 небелковых ккал/г белка, оптимально – 35–40 ккал/г белка. В качестве энергетического субстрата используется комбинация глюкозы и жировых эмульсий 1:1.

3. Стартовая скорость внутривенной инфузии глюкозы должна составлять 4-6 мг/кг/мин, что соответствует скорости эндогенной утилизации глюкозы у плода. Если возникает гипергликемия, скорость поступления глюкозы снижают до 4 мг/кг/мин. При сохраняющейся гипергликемии необходимо проконтролировать наличие поступления аминокислот в адекватной дозировке и рассмотреть возможность уменьшить скорость инфузии жировой эмульсии. Если гипергликемия персистирует, начинают инфузию инсулина со скоростью 0,05–0,1 ЕД/кг/час одновременно с повышением скорости введения глюкозы до 6 мг/кг/мин. Скорость инфузии инсулина регулируют каждые 20–30 минут до достижения сывороточного уровня глюкозы 4,4–8,9 ммоль/л.

4. Верхний предел количества вводимой внутривенно глюкозы – 16–18 г/кг/сут.

5. У детей с ЭНМТ в стабильном состоянии дотация жира может быть начата на 1–3 день жизни (как правило, не позднее 3-х суток) в дозе 1 г/кг/сут, для крайне незрелых новорождённых – с 0,5 г/кг/сут. Дозу увеличивают ступенчато на 0,25–0,5 г/кг/сут до достижения 3 г/кг/сут. Ступенчатое повышение дозы жиров не увеличивает их переносимость, однако позволяет мониторировать уровень триглицеридов, отражающий скорость утилизации субстрата. В качестве индикатора может также использоваться тест на прозрачность сыворотки. У новорождённых в критическом состоянии (сепсис, тяжелый РДС), а также при уровне билирубина более 150 мкмоль/л в первые трое суток жизни дозировка жировых эмульсий не должна превышать 0,5–1 г/кг/сут. Любые изменения в дотации жира в этих случаях должны мониторироваться измерением сывороточного уровня триглицеридов. Жировые эмульсии назначаются в виде пролонгированной инфузии 20% раствора равномерно в течение суток. Максимальная доза вводимых внутривенно жиров составляет 4 г/кг/сут.

6. Целевые показатели дотации белка и энергии при полном парентеральном питании у детей с ЭНМТ составляют: 3,5–4 г/кг аминокислот и 100–120 ккал/кг энергии.

Однако «форсированная дотация нутриентов» может привести к развитию метаболических нарушений у ребёнка, что необходимо учитывать при проведении контроля за состоянием ребёнка на парентеральном питании.

Принципы организации парентерального питания:

• необходимо полное понимание путей метаболизма субстратов парентерального питания;

• необходимо умение правильно рассчитывать дозы препаратов;

• необходимо обеспечить адекватный венозный доступ (как правило, центральный венозный катетер: пупочный, глубокая линия и др.; реже периферический). Использование периферического венозного доступа возможно в 1-2 сутки жизни у новорождённых с ЭНМТ и ОНМТ при условии, что процент глюкозы в базовой инфузионной программе (приготовленном растворе парентерального питания) будет менее 12,5%;

• знать особенности оборудования и расходных материалов, используемых для проведения инфузионной терапии и парентерального питания;

• необходимо знать о возможных осложнениях, уметь их прогнозировать и предупреждать.

ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОМ

ПИТАНИИ.

1. Углеводы.

Основным носителем энергии при парентеральном питании является глюкоза. Глюкоза – это специфический субстрат мозга, скелетной мышцы, сердечной мышцы, ведущий транспортные процессы через клеточную мембрану. Кроме того, глюкоза является незаменимым субстратом при синтезе нуклеиновых кислот, при образовании гликопротеина, гликолипидов, глюкуроновой кислоты и активно учас11твует в обмене веществ. Достаточное поступление энергии оберегает эндогенный белок от использования его на покрытие энергетических потребностей. Энергозатраты восполняют 5%, 10%, 12,5%, 15% и 20% растворами глюкозы. В неонатологии используются 5%, 10% и 12,5% растворы, так как они меньше деформируют осмолярный профиль и позволяют использовать для инфузий периферические вены. В центральные вены новорождённым детям можно вводить растворы глюкозы, концентрация которых не превышает 25% (во избежание повреждения эндотелия сосудов и развития ДВС-синдрома). Концентрацию растворов глюкозы подбирают исходя из дозы, рассчитанной в г/кг в сутки или в мг/кг в минуту. В начальный период ПП новорождённые должны получать 6–8 г/кг в сутки (4-6 мг/кг в минуту) глюкозы, чтобы обеспечить адекватную выработку эндогенного инсулина и предупредить осмотический диурез и дегидратацию, вследствие гипергликемии и глюкозурии.

Таблица 1

Перечень некоторых углеводов и дозы, используемые в парентеральном питании

Наименование препарата	Концентрация	Доза мл/кг/час препарата	Энергетич. ценность ккал/мл
глюкостерил (глюкозомоногидрат)	5% 10% 20%	3 2,5 1,7	0,2 0,4 0,8
фруктостерил (фруктоза)	5% 10% 20%	3 2,5 1,25	0,2 0,4 0,8
инвертостерил (фруктоза + глюкоза)	10%	1,5 г/кг фруктозы	0,4
комбистерил	10% 20%	2,5 1,25	0,4 0,8

При хорошей переносимости глюкозы для полного обеспечения ребёнка энергией скорость введения глюкозы можно увеличивать на 0,5 – 1 мг/кг/мин ежедневно – до достижения максимальной дозы глюкозы, равной 11–13 мг/кг в минуту (16 –18 г/кг в сутки). Это достигается на 2–3-й неделе жизни. При этом физиологическая потребность в углеводах составляет 11–16 г/кг в сутки. Необходимо помнить, что в первые сутки жизни ПП объём вводимой глюкозы составляет 50% от должного объёма.

Для достаточного энергообеспечения при ПП используются не только растворы глюкозы, но и фруктозы (фруктостерил), инвертного сахара, состоящего из равных частей глюкозы и фруктозы (инвертостерил), сорбита, ксилита 5% (табл. 1). Фруктоза и ксилит метаболизируются преимущественно в печени независимо от инсулина, обладают сильным антикетогенным действием и имеют незначительное диуретическое воздействие, обеспечивают быстрый подвод энергии к клетке и эффект экономии белка.

Различные углеводы имеют различные пути распада в обмене веществ, поэтому при стрессе и при углеводном питании рекомендуется комбинация различных сахаров, позволяющая дать больному более высокое питание, отдельные компоненты которых оказывают взаимное благоприятное влияние. Доказано, что смесь фруктозы, глюкозы и ксилита в соотношении 2:1:1 хорошо переносится при введении 0,5 г углеводов на кг массы тела в час и используется в организме на 95%. Примером комбинированного препарата углеводов является комбистерил.

2. Источники аминокислот.

Составной частью для построения тканей, крови, протеогормонов, энзимов является белок. Ребёнку белок необходим для процессов роста и созревания. При дефиците белка происходит торможение развития, повреждение мозга или замедленное созревание ЦНС. Синтез белка в организме возможен лишь при положительном азотистом балансе. В 50-е годы прошлого столетия биохимик Розе обнаружил, что для поддержания азотистого равновесия в организме необходимо наличие 8 аминокислот (изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин), которые человеческий организм не в состоянии синтезировать самостоятельно и ввёл понятие “незаменимые аминокислоты”. На сегодня к перечню незаменимых аминокислот причислены аргинин, гистидин и таурин, так как доказан их дефицит в организме, особенно у детей.

Для расчёта парентерального питания необходимо знать потребности организма новорождённых детей в энергии (табл. 2).

Таблица 2

Примерная суточная потребность в энергии у детей

1 сутки жизни	10 ккал/кг
3 сутки жизни	30 ккал/кг
5 сутки жизни	50 ккал/кг
7 сутки жизни	70 ккал/кг
10 сутки жизни	100 ккал/кг
с 2 недель до 1 года	110–120 ккал/кг

Адекватное внутривенное белковое питание может быть осуществлено с помощью белковых гидролизатов или сбалансированных аминокислотных смесей из L-аминокислот (РКА– раствор кристаллических аминокислот). Аминокислотный спектр РКА приближен к аминокислотному составу женского молока. Специфика состава раствора аминокислот заключается в высоком содержании незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина и пролина, в то время как фенилаланин, тирозин и глицин представлены в незначительном количестве. По последним сведениям цистеин и пролин у новорождённых и недоношенных детей также являются незаменимыми из-за отсутствия и малой активности цистатионазы. Важно наличие в составе препаратов РКА таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у новорождённых снижен. Таурин положительно влияет на последующее нервно-психическое развитие ребёнка, значительно снижает частоту некротизирующий энтероколит (НЭК) – ассоциированного холестаза у новорождённых.

Для поддержания достаточной анаболической эффективности ПП на каждый грамм аминокислот следует вводить 30 небелковых ккал.

Идеальное соотношение поступающей энергии: 65% за счёт углеводов и 35% за счёт жировых эмульсий.

Препараты цельного белка (кровь, плазма, альбумин) не являются полноценными источниками аминокислот для ПП, так как их период полураспада велик и они не содержат незаменимых аминокислот. Недостатком белковых гидролизатов является наличие в них балластных веществ и низкомолекулярных пептидов, которые не усваиваются организмом и могут вызывать аллергические реакции. Поэтому гидролизаты белка (полиамин, вамин, аминостерил и др.) в неонатологии практически не используются.

Состав РКА постоянно совершенствуется и, кроме препаратов общего назначения, создаются препараты направленного действия, способствующие усвоению аминокислот при определенных клинических состояниях (например, почечная и печеночная недостаточность, катаболические состояния). Нередко приходится модифицировать состав ПП в зависимости от характера заболевания.

К разрешённым в РФ препаратам аминокислот для новорождённых относится АМИНОВЕН ИНФАНТ 10%, его характеристика:

• Биодоступность препарата Аминовен инфант 10% при внутривенном введении составляет 100%;

• Аминовен инфант 10% не нарушает баланс аминокислот;

• Не содержит глютаминовую кислоту;

• Аминовен инфант 10% предназначен для длительного микроструйного внутривенного введения, преимущественно в центральные вены;

• Хранить при температуре не выше 25°С в защищенном от света месте;

• Открытый флакон с препаратом Аминовен инфант 10% следует хранить в холодильнике не более 24 часов.

Также в неонатологии можно использовать Инфезол®40 в дозе 1,5 – 2,5 г/кг в сутки, при катаболических состояниях – 1,3-2 г/кг в сутки.

Применяется в неонатологии в Европе и препарат Дипептивен, использующийся для дотации аланина и глутамина. Однако, препараты аминокислот для новорождённых не должны содержать глютаминовую кислоту, поскольку она вызывает увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках, что неблагоприятно при острой церебральной патологии. Этот препарат нельзя вводить изолированно – перед вливанием его необходимо смешать с совместимым раствором аминокислот (раствором-носителем) или содержащим аминокислоты инфузионным препаратом или вводить параллельно с этими растворами или препаратами.   Одна объёмная часть Дипептивена  должна быть смешана или введена одновременно  примерно с 5 объёмными частями раствора-носителя. Суточная доза составляет 1,5 – 2 мл Дипептивена на 1 кг массы тела, что эквивалентно  введению 0,3 – 0,4 г / кг.

При использовании у новорождённых необходимо учитывать, что детские аминокислоты не содержат электролитов и углеводов. При введении аминокислот следует обратить внимание на достаточное введение калия, так как без калия аминокислоты утилизируются не полностью.

3. Жировые эмульсии.

Жировые эмульсии являются для новорождённого незаменимым и выгодным источником энергии. Энергетическая ёмкость 1 грамма составляет 9,3 ккал.

Жировые эмульсии представляют собой субстрат для синтеза клеточных мембран и некоторых биологических веществ таких, как простагландины, лейкотриены и др. Жирные кислоты способствуют созреванию сурфактантной системы организма, головного мозга, сетчатки. Применение жировых эмульсий способствует формированию глюконеогенеза у недоношенных новорождённых (Sunehag A. 2003) и защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Доказано, что линолевая и линоленовая кислоты поддерживают функциональную способность клеточных мембран и стимулируют заживление ран. содержание фосфата в лецитине предотвращает гипофосфатемию, наступающую при длительном ПП, наличие глицерина в жировых эмульсиях обеспечивает изотонию крови и действует антикетогенно.

У новорождённого ребёнка без дополнительного введения жировых эмульсий дефицит жиров развивается в течение 3-5 суток.

Раннее назначение жировых эмульсий безопасно и не приводит к развитию жировой дистрофии печени, как это считалось ранее, не повышает риск развития БЛД. Постоянное введение жировых эмульсий не приводит к развитию метаболических нарушений и дисбалансу у недоношенных новорождённых.

Новорождённым рекомендуется вводить 20% растворы жировых эмульсий, так как применение 10% жировых эмульсий связано с замедлением клиренса триглицеридов из плазмы, увеличением уровня холестерола и фосфолипидов.

Для профилактики дефицита эссенциальных жирных кислот достаточно введения 0,5-1,0 г/кг массы тела в сутки (Neofax, 2010). Энергообеспечение за счёт жира должно составлять не менее 30–40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме новорождённого уменьшается, поэтому жиры являются важнейшей депонирующей субстанцией ,так как:

• эмульгированный жир практически не оказывает осмотического воздействия;

• содержание фосфата в лецитине предотвращает гипофосфатемию, наступающую при длительном ПП;

• достаточное содержание фосфатидилхолина возмещает дефицит холина;

• наиболее известными жировыми эмульсиями являются интралипид, липовеноз, липофундин и др.

4. Микроэлементы, витамины.

Одной из важных задач ПП является поддержание водно-солевого баланса в организме, что достигается введением электролитных растворов. Определение концентрации электролитов входит в обязательный мониторинг при проведении ПП. Коррекцию электролитных нарушений целесообразно проводить специальными растворами, разработанными для педиатрической практики: ионостерил детский, в состав которого входит 5% глюкоза с различным соотношением раствора Рингера (1/5, 1/3 или 1/2); глюковеноз детский 12,5%.

Немаловажное значение в питании новорождённых детей играют микроэлементы. Их дефицит приводит к различным патологическим состояниям (остеопения, рахит, патологические переломы и др.) Так, если к растворам для ПП не добавлять цинк, то его дефицит проявляется замедлением роста, диареей, алопецией, шелушением кожи вокруг рта и ануса. Дефицит меди проявляется остеопорозом, гемолитической анемией, нейтропенией, депигментацией кожи. Потребность в микроэлементах обычно покрывается введением плазмы 20 мл/кг 2 раза в неделю и использованием стандартных растворов аминокислот для детей. Однако некоторые аминокислоты не содержат микроэлементы и углеводы. Микроэлементы добавляют к растворам с учётом массы тела и общего объёма инфузии.

Средняя суточная потребность новорождённых в микроэлементах представлена в таблице 3.

Таблица 3

Основная суточная потребность новорождённых в электролитах

Микроэлементы	Суточная потребность (ммоль/кг)	Раствор для коррекции
Калий	2–3	- хлорид калия 7,5%, в 1 мл которого содержится 1 ммоль калия
кальций	0,5–1,0	- хлорид кальция 10%, в 1 мл кальция содержится 1 ммоль кальция; - глюконат кальция 10%, в 1 мл кальция содержится 0,25 ммоль кальция.
магний	0,2	- сульфат магния 25%, в 1 мл содержится 2 ммоль магния
фосфор	0,4–0,8	- липофундин 2 ммоль/100 мл; - интралипид 1,5 ммоль/100 мл
натрий	2,0	плазма 1,4 ммоль/10 мл альбумин 1,8 ммоль/10 мл реополиглюкин 1,5 ммоль/мл

В таблице 4 приведены дозы других микроэлементов, рекомендуемые для новорождённых при проведении парентерального питания.

Таблица 4

Рекомендуемые добавки микроэлементов в растворы для ПП

Добавки	Доношенные новорождённые, мкг в сутки	Недоношенные новорождённые, мкг в сутки
Цинк	100 – 200	400 – 600
Медь	10 – 20	20
Хром	0,14– 0,2	0,14 – 0,2
марганец	2 – 10	2–10
Йод	3– 5	3 – 5
Фтор	1	1

Современными стандартными растворами микроэлементов, предназначенными для детей раннего возраста, являются: Пед-Эль, который содержит цинк, медь, магний, селен, фтор и йод. Его добавляют к аминокислотным растворам или 5–10% глюкозе. Аддамель® H - единственный зарегистрированный в РФ микроэлементный комплекс для парентерального введения, применяемый у детей с массой более 15 кг. Аддамель содержит железо, молибден, марганец, йод, селен, фтор, медь, цинк и хром. Микроэлементы следует добавлять к аминокислотам или растворам глюкозы.

Длительное ПП приводит к дефициту витаминов, многие из которых проявляют антиоксидантный эффект и влияют на репаративные процессы в организме. Поэтому в США всем детям, находящимся на ПП, вводят комплекс витаминов. В нашей стране в последнее время широкую известность приобрели витаминные добавки: «Виталипид детский», содержащий жирорастворимые витамины А, Д, Е, К; «Солювит», содержащий водорастворимые витамины (аскорбиновую кислоту и витамины группы В). Витаминные добавки можно добавлять к жировым эмульсиям, глюкозе или воде для инъекций.

Хотя метод ПП к настоящему времени хорошо изучен, не следует забывать, что он не является физиологичным. В настоящее время и глубокая недоношенность не является показанием к проведению полного ПП. Оно назначается лишь детям, находящимся в очень тяжёлом состоянии, независимо от гестационного периода.

Реакция кишечника на голодание.

1. Снижение объёма слизистой.

2. Снижение продукции клеток.

3. Снижение высоты ворсинок.

4. Увеличение проницаемости.

5. Снижение активности ферментов (сахаразы, лактазы).

6. Снижение всасывания аминокислот.

Поэтому полное парентеральное питание у новорожденных всегда по возможности должно сочетаться с минимальным трофическим энтеральным питанием (МТИ). Оно должно начинаться в первые 6—24 ч после рождения ребёнка. Первоначальный объём питания составляет не более 10 мл/кг в сутки и увеличивается пос­тепенно. Существует мнение о необходимости введения нативного молока в объёме 0,5 – 1,0 мл/кг в час (трофическое питание). Это необходимо для поддержания нормального состояния слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта новорождённых детей.

Предпочтительным является проведение дли­тельной инфузии нативного материнского женского молока с помощью инфузионных насосов, поскольку медленное и продолжительное введение пищи в отли­чие от дробного кормления стимулирует перистальтику кишечника.

Преимущества МТП:

• ускоряет созревание моторной и других функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);

• улучшает переносимость энтерального питания;

• ускоряет время достижения полного объёма энтерального питания;

• не увеличивает (по некоторым данным уменьшает) частоту НЭК;

• уменьшает длительность госпитализации.

По мере улучшения состояния ребёнка следует постепенно переводить его с ППП на ЧПП, энтерально вводя грудное молоко, лучше нативное. Для нормального функционирования органов пищеварения, желчевыделения, а также установления биоценоза желателен более быстрый переход от ПП к энтеральному. Однако при этом необходимо определение толерантности к молоку.

Проба на толерантность.

1-й шаг – ввести зонд в желудок, постоянный для детей с гестационным возрастом менее 30-32 недель или при тяжёлом соматическом состоянии, остальным можно использовать «разовое» введение. После этого 30-40 минут наблюдаем за реакцией ребёнка на постановку зонда.

2-й шаг – введение через зонд дистиллированной воды в объёме первого кормления.

3-й шаг – в зависимости от состояния ребёнка можно повторить несколько раз введение дистиллированной воды или физиологического раствора в прежнем объёме каждые 3 часа, чтобы иметь уверенность в достаточном опорожнении желудка, отсутствии застоя или заброса желчи при нарушенной перистальтике. Продолжительность этого шага очень индивидуальна: у детей со сроком гестации менее 28 недель может затянуться на несколько суток.

4-й шаг – введение грудного молока или смеси.

Для контроля усвоения питания (мониторирования толерантности) используется следующее:

– в аспирате желудочного содержимого перед очередным введением питания не более 20 – 25% от предыдущего разового объёма;

– отсутствие повышенного газообразования;

– отсутствие срыгиваний, рвоты.

Далее постепенно увеличивают объём молока, снижая объём парентерального питания.

АЛГОРИТМ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММЫ ПП

I. Начальным моментом составления программы ПП является расчёт общего объёма жидкости, необходимого данному ребёнку на сутки.

1. Всем новорождённым детям, нуждающимся в проведении инфузионной терапии и/или парентерального питания, необходимо определить общий объём вводимой жидкости. Однако прежде чем приступить к расчету объёма инфузии и/или парентерального питания, необходимо ответить на следующие вопросы:

А. Есть ли у ребёнка признаки артериальной гипотензии?

Основные признаки артериальной гипотензии, на которые необходимо обратить внимание: нарушение периферической перфузии тканей (бледная кожа, при растирании розовеет, симптом «белого пятна» более 3 секунд, снижение диуреза), тахикардия, слабая пульсация на периферических артериях, наличие частично компенсированного метаболического ацидоза.

Б. Есть ли у ребёнка признаки шока?

Основные признаки шока: признаки дыхательной недостаточности (апноэ, снижение сатурации, раздувание крыльев носа, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, брадипноэ, увеличение работы дыхания). Нарушение периферической перфузии тканей (бледная кожа, при растирании розовеет, симптом «белого пятна» более 3 секунд, холодные конечности). Расстройства центральной гемодинамики (тахикардия или брадикардия, низкое АД), метаболический ацидоз, снижение диуреза (в течение первых 6-12 часов менее 0,5 мл/кг/час, в возрасте более 24 часов - менее 1,0 мл/кг/час). Нарушение сознания (апноэ, вялость, снижение мышечного тонуса, сонливость, и др.).

2. Если на один из поставленных вопросов можно ответить положительно, необходимо начинать терапию артериальной гипотензии или шока, используя соответствующие протоколы и только после стабилизации состояния, восстановления тканевой перфузии и нормализации оксигенации можно начинать парентеральное введение нутриентов.

3. Если на вопросы можно твёрдо ответить «Нет», необходимо начинать традиционный расчёт парентерального питания, используя соответствующий протокол.

4. В таблице 5 представлен упрощённый подход к определению суточной потребности в жидкости для недоношенных новорождённых, помещенных в инкубатор с адекватным увлажнением окружающей ребёнка среды и термонейтральной окружающей средой:

Таблица 5

Потребность в жидкости новорождённых, выхаживаемых в условиях инкубатора (мл/кг/сут)

Возраст, сутки	Масса тела, г.
	750 - 1000	1000 - 1250	1250 - 1500	1500 - 2000	>2000
1	90	80	80	70	60
2	100	100	90	80	80
3	140	130	120	110	100
4 – 7	140	130	120	110	130
14 - 28	150 - 180	140 - 170	130 - 170	130 - 160	130 - 160

Физиологическая потребность новорождённых в жидкости в зависимости от веса и возраста отражена в табл. 6.

Таблица 6

Потребности новорождённых в жидкости

Масса тела	1-2 дня	3-7 дней	8-30 дней
750 граммов	100–150 мл	150–300 мл	120–180 мл
750 – 1500 г	80 – 100 мл	100 – 150 мл	120 –180 мл
1500 – 2000 г	60 – 80 мл	100 – 150 мл	120 –180 мл
2000 – 2500 г	60 – 80 мл	100 – 150мл	120 – 180 мл
Доношенные	60 – 80 мл	90 – 120 мл	140 – 160–200

5. Если ребёнок достиг третьих суток жизни или так называемой «переходной фазы», можно ориентироваться на приведённые ниже значения (таблица 7). Переходная фаза заканчивается тогда, когда темп диуреза стабилизируется на уровне 1 мл/кг/час, относительная плотность мочи становится > 1012 и снижается уровень экскреции натрия:

Таблица 7

Переходная фаза (первые 3 - 5 сутки жизни)

Масса тела,г.	Потеря/прибавка массы тела (%)	вода* (мл/кг/сутки)	Na**	Ca**	K**
			мЭкв/кг/сутки
<1000	15 – 20	90 – 140	0 – 1	0 – 1	0
1000 – 1500	10 – 15	80 – 120	0 – 1	0 – 1	0 – 1
1500 – 2000	5 – 10	70 – 100	0 – 1	0 – 1	0 – 1
>2000	5 – 10	60 – 80	0 – 1	0 – 1	0 – 1

* - если ребёнок находится в инкубаторе, потребность снижается на 10-20%

** - для одновалентных ионов 1 мЭкв = 1 ммоль

6. В таблице 8 представлены рекомендуемые значения физиологической потребности в жидкости для новорождённых в возрасте до двух недель жизни (так называемая «фаза стабилизации»). Для недоношенных детей актуально увеличение экскреции натрия на фоне развития полиурии. Также в этот период актуально расширение объёма энтерального питания, поэтому данный возраст требует от врача особенного внимания при расчёте общего объёма жидкости и нутриентов.

Таблица 8

Фаза стабилизации (5 - 14 сутки жизни)

Масса тела, г.	Потеря/прибавка массы	Вода (мл/кг/сутки)	Na	Ca	K
			мЭкв/кг/сутки
<1000	0	80 – 150	2 – 3	2 – 3	1 – 2
1000 – 1500	0	80 – 120	2 – 3	2 – 3	1 – 2
1500 – 2000	0	80 – 120	2 – 3	2 – 3	1 – 2
>2000	0	80 – 120	2 – 3	2 – 3	1 – 2

Объём необходимой жидкости на сутки складывается из нескольких составляющих: физиологической потребности в жидкости (ФПЖ), объёма дефицита жидкости (жидкости возмещения обезвоживания - ЖВО), равной дефициту жидкости в момент обследования ребёнка, и жидкости текущих патологических потерь (ЖТПП) – табл. 9.

V общ.ит = Vфпж + Vтпп + Vод – Vэп,

где V общ.ит – общий объём инфузионной терапии;

Vфпж – объём физиологической потребности в жидкости;

Vтпп – объём текущих патологических потерь жидкости;

Vод – объём дефицита жидкости;

Vэп – объём энтерального питания.

Таблица 9

Зависимость ЖВО от ЖТПП

Текущие патологические потери	Объём возмещения, мл/кг в сутки
Персперация	10 мл/кг сут
Гипертермия	10 мл/кг сут на каждый 1C выше 37C
Тахипноэ	10 мл/кг на каждые 20 дыхательных движений более 40 в минуту
Фототерапия	30 мл/кг сут
Понос: – до 10 раз в сутки – профузный	10 мл/кг сут 20 мл/кг сут

Физиологические потребности определяются возрастом и массой ребёнка при рождении. ЖВО зависит от степени тяжести эксикоза и составляет: при легкой степени (6-8%) – 50 мл/кг; при средней степени (10 – 14%)– 75 мл/кг; при тяжелой (15% и выше) – 100 мл/кг. Следует отметить, что при гипертензионном синдроме и сердечной недостаточности общий объём инфузии не должен превышать ФП.

II. Расчёт энтерального питания.

В таблице 10 представлены данные об энергетической ценности, составе и осмолярности некоторых молочных смесей в сравнении с усреднённым составом женского грудного молока. Эти данные необходимы для точного расчёта нутриентов новорождённым при смешанном энтеральном и парентеральном питании.

Таблица 10

Состав женского грудного молока и молочных смесей

Молоко/смесь	Углеводы	Жиры	Белки	Ккал	Осмолярность, мосм/л
Грудное молоко зрелое (срочные роды)	7,2	3,90	1,05	68	257
Nestogen	7,38	3,39	1,73	67	264
NAN	7,4	3,4	1,65	67	270
Нутрилон	7,1	3,5	1,4	67	275
Энфамил Премиум 1	7,2	3,7	1,42	68	260
Грудное молоко (преждевременные роды)	6,6	3,89	1,4	67	255
Альфаре	7,65	3,56	2,1	70	217
Pre NAN	7,5/8,6	3,6/4,2	2,0/2,3	70/80	254/290
Нутрилон Пепти ТСЦ	6,9	3,6	1,8	67	190
Пре-Нутрилон	8,2	4,4	2,2	80	245
Similac Neo Sure	7,7	4,1	1,9	74	250
Similac Special Care	8,61	4,41	2,2	83	261
Фрисопре	8,2	4,3	2,2	80	300
Прегестимил	6,9	3,8	1,89	68	280
Enfamil Premature	7,4/8,9	3,4/4,1	2,0/2,4	69/81	235/273

Энергетические потребности новорождённых зависят от различных факторов: гестационный и постнатальный возраст, масса тела, путь поступления энергии, скорость роста, активность ребёнка и теплопотери, определяемые окружающей средой. Больные дети, а также новорождённые, находящиеся в серьёзных стрессовых ситуациях (сепсис, БЛД, хирургическая патология), нуждаются в увеличении поступления энергии в организм.

Белок не является идеальным источником энергии, он предназначен для синтеза новых тканей. Когда ребёнок получает адекватное количество небелковых калорий, у него сохраняется положительный азотистый баланс. Часть белка в этом случае расходуется на синтетические цели. Следовательно, нельзя учитывать все калории от вводимого белка, так как часть его будет недоступна для покрытия энергетических потребностей, и будет использоваться организмом с пластической целью.

Идеальное соотношение поступающей энергии: 65% за счёт углеводов и 35% за счёт жировых эмульсий. В основном, начиная со второй недели жизни, дети с нормальной скоростью роста нуждаются в 100 – 120 ккал/кг/сутки, и лишь в редких случаях потребности могут значительно возрастать, например, у больных БЛД до 160 – 180 ккал/кг/сутки. Потребности в энергии новорождённых детей представлены в табл. 11.

Таблица 11

Энергетические потребности новорожденных детей в раннем неонатальном периоде.

Энергетические затраты в сутки	Ккал/кг/сутки
Расход энергии в покое (основной обмен)	50
Физическая активность (+30% от потребности на основной обмен)	5 – 15
Тепловые потери (терморегуляция)	0 – 10
Специфическое динамическое действие пищи	8
Потери со стулом (10% от поступающей)	12
Рост (энергетические запасы)	20 – 30
Общие затраты	80 – 130
Потребности в энергии на основной обмен (в состоянии покоя) составляют 49 – 60 ккал/кг/сутки в возрасте от 8 до 63 дня жизни (Sinclair, 1978)

На первой неделе жизни оптимальное снабжение энергией должно быть в пределах - 50-90 ккал/кг/сутки. Достаточное снабжение энергией к 7 дню жизни у доношенных новорождённых должно составлять 120 ккал/кг/сутки. Когда проводится парентеральное питание у недоношенных новорождённых, потребность в энергии меньше из-за отсутствия потерь со стулом, отсутствия эпизодов перегрева или холодового стресса, и меньшей физической активности. Таким образом, общие энергетические потребности при проведении парентерального питания могут составлять примерно 80 – 100 ккал/кг/сутки.

Калорийный метод расчёта питания для недоношенных новорождённых:

V питания = масса тела (кг) × 100 × потребность в энергии (ккал)

ккал в 100 мл молока (смеси)

3. Расчёт необходимого объёма электролитов.

Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток

жизни, кальция – с первых суток жизни.

1. Расчёт дозы натрия.

• Потребность в натрии составляет 2 ммоль/кг/сутки;

• Гипонатриемия <130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;

• Гипернатриемия > 150 ммоль/л, опасно > 155 ммоль/л;

• 1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 0,58 мл 10% NaCl;

• 1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 6,7 мл 0,9% NaCl;

• 1 мл 0,9% (физиологического) раствора хлорида натрия содержит 0,15 ммоль Na.

Объём физиологического раствора = вес × потребность в Na (моль/л)

0,15

2. Расчёт дозы калия.

• Потребность в калии составляет 2 – 3 ммоль/кг/сутки

• Гипокалийемия < 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

• Гиперкалийемия > 6,0 ммоль/л (при отсутствии гемолиза), опасно > 6,5 ммоль/л (или если на ЭКГ имеются патологические изменения)

• 1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1 мл 7,5% KCl

• 1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1,8 мл 4% KCl

[ V (мл 4% КCl) = потребность в К+ (ммоль) × вес × 2]

3. Расчёт дозы кальция.

• Потребность в Са++ у новорождённых составляет 1-2 ммоль/кг/сутки

• Гипокальциемия < 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

• Гиперкальциемия > 1,25 ммоль/л (ионизированный Са++)

• 1 мл 10% хлорида кальция содержит 0,9 ммоль Са++

• 1 мл 10% глюконата кальция содержит 0,3 ммоль Са++

4. Расчёт дозы магния:

• Потребность в магнии составляет 0,5 ммоль/кг/сут

• Гипомагниемия < 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

• Гипермагниемия > 1,15 ммоль/л, опасно > 1,5 ммоль/л

• 1 мл 25% магния сульфата содержит 2 ммоль магния

5. В таблице 15 приведены дозы других микроэлементов, рекомендуемые для новорождённых при проведении парентерального питания.

Таблица 12

Рекомендуемые добавки микроэлементов в растворы для ПП

Добавки	Доношенные новорождённые, мкг в сутки	Недоношенные новорождённые, мкг в сутки
цинк	100 – 200	400 – 600
медь	10 – 20	20
хром	0,14– 0,2	0,14 – 0,2
марганец	2 – 10	2–10
Йод	3– 5	3 – 5
фтор	1	1

IV. Расчёт объёма жировой эмульсии

• Жировые эмульсии являются для новорождённого незаменимым и выгодным источником энергии. Энергетическая ёмкость 1 грамма составляет 9,3 ккал.

• Представляют собой субстрат для синтеза клеточных мембран и некоторых биологических веществ таких, как простагландины, лейкотриены и др. Жирные кислоты способствуют созреванию сурфактантной системы организма, головного мозга, сетчатки. Применение жировых эмульсий способствует формированию глюконеогенеза у недоношенных новорождённых (Sunehag A. 2003) и защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами.

• У новорождённого ребёнка без дополнительного введения жировых эмульсий дефицит жиров развивается в течение 3 – 5 суток. Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток.

• Раннее назначение жировых эмульсий безопасно и не приводит к развитию жировой дистрофии печени, как это считалось ранее, не повышает риск развития БЛД.

• Постоянное введение жировых эмульсий не приводит к развитию метаболических нарушений и дисбалансу у недоношенных новорождённых (Kao et al., J Pediatr, 1984).

• Новорождённым рекомендуется вводить 20% растворы жировых эмульсий, так как применение 10% жировых эмульсий связано с замедлением клиренса триглицеридов из плазмы, увеличением уровня холестерола и фосфолипидов (Haumont et al., J Pediatr, 1989, Bach AC et al, Prog Lipid Res, 1996) .

• Для профилактики дефицита эссенциальных жирных кислот достаточно введения 0,5-1,0 г/кг массы тела в сутки (Neofax, 2010).

• Постепенное увеличение до 3 – 3,5 г/кг/сутки .

• Темпы наращивания у ЭНМТ – 0,25 – 0,5 г/кг/сутки.

• Стартовые дозы жировых эмульсий представлены в табл. 16.

Таблица 13

Стартовые дозы жировых эмульсий в зависимости от массы тела*

Масс тела, г	Стартовая доза, г/кг/сутки	Темп увеличения, г/кг/сутки	Максимальная доза, г/кг/сутки
<1000	2,5 – 3	0,5	3,5 – 4
100 – 1500	2 – 3	0,5 – 1	3,5
1500 – 2500	1,5	1	3 – 3,5
> 2500	1	1	3 – 3,5
При тяжёлой форме РДС без сурфактанта	0,5 – 1	1**	3,5

*При условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту

**При тяжелой форме РДС, при условии, что ребёнку не использовалась заместительная терапия сурфактантом, рекомендуется вводить жировые эмульсии в минимальной дозе в течение первых 3-4 суток. После стабилизации состояния, снижения FiO₂ менее 0,3, МАР менее 6,0 см вод.ст., возможно увеличение дозы жировых эмульсий до максимальной.

При проведении парентерального питания с использованием жировых эмульсий необходимо:

• Контроль – триглицериды плазмы крови должны быть менее 2,26 – 3,0 ммоль/л (норма 1,7 ммоль/л). За 4 часа до анализа необходимо приостановить введение жировых эмульсий. При отсутствии возможности определения триглицеридов, необходимо контролировать сыворотку крови на свет – она должна быть прозрачная или слегка мутная. Если она становится белая и сильно мутная, скорость введения жировой эмульсии сокращается в два раза или введение жиров приостанавливается.

  • Доза более 3,6 г/кг/сутки может приводить к развитию побочных эффектов у новорождённых. Однако детям, находящимся в состоянии постоянного стресса (после тяжелых хирургических вмешательств, сепсиса, ЭНМТ и т.д.), возможно увеличение дозы до 4,0 г/кг/сутки.

  • Жировая эмульсия вводится постоянно на протяжении суток через тройник, желательно в центральную вену (пупочный катетер, глубокая венозная линия и др.). Допускается смешивание в одном катетере с другими компонентами парентерального питания.

  • Жировую эмульсию желательно защищать от света из-за образования в ней токсических радикалов, поэтому рекомендуется использовать тёмные (коричневые, черные) инфузионные линии и шприцы, либо прикрывать линию и шприц от света.

  • Жировые эмульсии, применяемые в неонатологии: Липовеноз 10%, 20% (доношенным – 3 г/кг в сутки), Интралипид 10%, 20%, Липовеноз МСТ/LCT.

Скорость инфузии не должна превышать 1 г/кг за 4 часа. Возможны осложнения в виде гипертриглицеридемии и гипергликемии. Детям с тяжёлой гипербилирубинемией, сепсисом, тяжёлой легочной дисфункцией назначается минимальная доза (0,5 г/кг/сутки). Попадание в ткани и окружающие кровеносный сосуд может вызвать воспаление и некроз.

Формула расчёта дозы жировой эмульсии:

Объём жировой эмульсии, мл = масса тела (кг) × доза жиров (г/кг/сутки) × 100

концентрация жировой эмульсии (%)

V. Расчёт необходимой дозы аминокислот.

• Современные препараты этого класса являются растворами кристаллических аминокислот, в основу которых для новорождённых положен аминокислотный состав женского молока;

• Препараты аминокислот для новорождённых не должны содержать глютаминовую кислоту, поскольку она вызывает увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках, что неблагоприятно при острой церебральной патологии;

• Энергетическая ёмкость 1 грамма составляет 4 ккал;

• Растворы аминокислот смешивают с глюкозой и растворами электролитов;

• Абсолютные противопоказания для введения аминокислот:

–декомпенсированный ацидоз (рН < 7,2, ВЕ менее –10);

–грубые нарушения оксигенации и/или гемодинамики.

Стартовые дозы аминокислот при парентеральном питании у новорождённых отражены в табл. 17.

Таблица 14

Стартовые дозы аминокислот в зависимости от массы тела *

Масса тела, г	Стартовая доза, г/кг/сутки	Темп увеличения, г/кг/сутки	Максимальная доза, г/кг/сутки
< 1000	3 – 3,5	0,5 – 1	3,5 – 4
1000 – 1500	2,5 – 3	0,5 – 1	3,5 – 4
1500 – 2500	2 – 2,5	0,5 – 1	3 – 3,5
> 2500	1,5 – 2	0,5 – 1	3 – 3,5

* - при условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту

Азотистый баланс- это разница между потреблением и экскрецией азота. Экскреция азота – его потери с мочой и калом. Чрезкожные потери и потери с потом не учитываются, поскольку очень малы. Минимальная доза для профилактики отрицательного азотистого баланса составляет 1,5 г/кг в сутки у недоношенных новорождённых и не менее 1 г/кг в сутки у доношенных.

Последствия недостаточного поступления белка:

1. Снижение иммунитета → снижение клеточного иммунитета и защитной функции эпителия.

2. Снижение выработки инсулина → внутриклеточный дефицит энергии.

3. Распад собственных белков → усиление СДР, нарушение транспорта микронутриентов.

Последствия избыточного поступления белка:

1. Повышение уровня азота мочевины,

2. Метаболический ацидоз,

3. Высокая нагрузка на почки

Формула расчёта дозы адаптированных аминокислот (на примере раствора Аминовен Инфант 10%):

Объём аминокислот, мл = масса тела (кг) × доза аминокислот (г/кг/сутки) × 100

концентрация раствора аминокислот (%)

Весь объём аминокислот смешивается с раствором глюкозы или декстрозы, электролитов, делится на необходимое количество приготовляемых доз в зависимости от принятых принципов смены инфузионных растворов в течение суток.

VI. Расчёт дозы глюкозы, исходя из скорости утилизации.

1. Целевой уровень гликемии:

• Из соображений безопасности и единого подхода, целевым уровнем гликемии следует считать не менее 2,8 ммоль/л (50 мг/дл)

• Но не более 10 ммоль/л для больного новорождённого или ребёнка, готовящегося к транспортировке.

2. Стартовые дозы глюкозы (скорость утилизации глюкозы) представлены в таблице 18.

Таблица 15

Стартовые дозы углеводов в зависимости от массы тела*

Масса тела	Стартовая доза, мг/кг/минуту	Темп увеличения, мг/кг/минуту	Максимальная доза, мг/кг/минуту
< 1000	3,0 – 4,0	0,5 – 1,0	11,0 – 14,0
1000 – 1500	4,0 – 5,0	1,0 – 1,5	11,0 – 14,0
1500 – 2500	5,0 – 6,0	1,5 – 2,0	12,0 – 15,0
> 2500	6,0 – 7,0	2,0 – 3,0	12,0 – 15,0

*- при условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту.

У критически больных новорождённых стартовая скорость утилизации глюкозы должна ограничиваться 5 мг/кг в минуту. По данным зарубежных исследователей углеводная нагрузка не должна превышать 13 мг/кг в минуту.

3. Расчёт дозы глюкозы:

[ Доза глюкозы (г/сут) = скорость утилизации глюкозы (мг/кг/мин) × m × 1,44]

4. Определение дозы внутривенной глюкозы:

[Глюкоза в/в (г) = доза глюкозы (г/сутки) - количество углеводов энтерально (г)]

VII. Определение объёма, приходящегося на глюкозу.

[V глюкозы =V общий – (V ЭП + V Ж + V АМК + VДП)],

где V глюкозы – объём глюкозы в программе парентерального питания,

V ЭП – суточный фактический объём энтерального питания, которое ребёнок усваивает,

V Ж – суточный объём жировой эмульсии,

V АМК – суточный объём аминокислот,

VДП – суточный объём электролитов (Na + K + Ca + Mg), мл.

VIII. Подбор необходимого объёма глюкозы различных концентраций.

Подбор концентраций глюкозы:

V2 (глюкоза большей концентрации = доза × 100 – С1 × V

C2 – C1

После того, как был получен общий объём глюкозы в мл, необходимо рассчитать количество мл, приходящееся на каждый из используемых растворов глюкозы.

V1 = V – V2, где

Доза – доза глюкозы в граммах,

C1 – меньшая концентрация глюкозы,

С2 – большая концентрация глюкозы,

V – общий объём, приходящийся на глюкозу,

V1 – объём глюкозы меньшей концентрации,

V2 – объём глюкозы большей концентрации.

* Если объём глюкозы по данной формуле получается со знаком минус, значит, следует уменьшить процент с 10% до 5%, или оставить только 10% и 5%, исключив 40%.

IX. Инфузионная программа.

• Концентрация глюкозы в инфузионном растворе (%) = доза глюкозы в гр × 100

объём инфузии в мл.

X. Определение и расчёт общей суточной энергетической нагрузки.

XI. Витаминные препараты.

Комбинированные препараты жирорастворимых и водорастворимых витаминов вводятся с первых суток жизни при проведении полного или частичного парентерального питания.

А. Жирорастворимые витамины

Зарегистрированным комбинированным препаратом жирорастворимых витаминов на территории России является Виталипид Н детский, который применяется совместно с жировой эмульсией. Также применяется Солувит, который применяется при продолжительности парентерального питания более 1 недели.

Для новорождённых детей доза 4 мл/кг/сутки добавляется в раствор жировой эмульсии, вводится в течение суток.

Таблица 16

Рекомендуемые дозы парентерально назначаемых жирорастворимых витаминов у новорождённых детей

витамин	Доза (мг/ кг в сутки)
Витамин А	150 – 300
Витамин D	0,8 (32 МЕ)
Витамин E	2,8 – 3,5
Витамин K	10

Б. Водорастворимые витамины.

Зарегистрированным комбинированным препаратом водорастворимых витаминов на территории России является СОЛУВИТ Н.

Дозировка и назначение.

Для новорожденных детей доза 1 мл/кг/сутки добавляется в раствор жировой эмульсии или инфузионного раствора глюкозы с аминокислотами, вводится в течение суток.

Суточная потребность в этих витаминах представлена в табл. 17

Таблица 17

Суточная потребность водорастворимых витаминов у новорождённых детей

витамин	Доза (мг/кг в сутки)
Аскорбиновая кислота	15-25
Тиамин	0,35 – 0,50
Рибофлавин	0,15 – 0,20
Пиридоксин	0,15 – 0,20
Ниацин	4,0 – 6,8
Витамин В12	0,3
Пантотеновая кислота	1,0 – 2,0
Биотин	5,0 – 8,0
Фолиевая кислота	56

Оценка эффективности парентерального питания.

• При отсутствии патологии со стороны почек возможно использование метода оценки мочевины;

• Если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, то происходит её

распад с образованием молекулы мочевины;

• Разница в концентрации мочевины до и после введения аминокислот называется инкрементом. Чем он ниже, тем выше эффективность парентерального питания.

Через катетеры для парентерального питания запрещается: – вводить лекарственные препараты; – проводить забор крови; – переливать препараты крови. Таблица 18 МОНИТОРИНГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПП Параметры Регулярность контроля Строгий учет количества введенной жидкости и диуреза Не менее 4 раз в сутки с определением относительной плотности мочи 2 раза в сутки Масса тела Ежедневно Расчет калоража и компонентов вливаемой жидкости Ежедневно Клинический анализ крови с оценкой гематокрита и подсчетом кол-ва тромбоцитов 2–3 раза в первую неделю и далее еженедельно Посев крови на бактериальную флору Еженедельно ЭКГ и измерение артериального давления Ежедневно Глюкоза в крови и моче 2–3 раза в день КОС крови и электролиты Ежедневно в первую неделю, далее 2 раза в неделю Общий белок, белковые фракции, мочевина, билирубин, трансаминазы, холестерин, липиды, магний в сыворотке крови 1 раз в неделю Алюминий в крови При коме и летаргии Цинк, медь в крови Желательно ежемесячно

ОСОБЕННОСТИ ПП ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

Нередко приходится модифицировать состав ПП в зависимости от нарушений в состоянии здоровья новорождённых.

При лёгочной патологии инфузия белка повышает минутную вентиляцию, увеличивает чувствительность дыхательного центра к углекислому газу. Длительная лёгочная гипертензия определяет гиперметаболизм, требующий увеличенного потребления калорий и белка при ограничении введения жидкости. Поэтому, при заболевании лёгких целесообразно введение препаратов специального назначения (плазма, альбумин и др.) и легко метаболизирующихся углеводов (фруктоза).

При печёночной недостаточности происходит нарушение процессов детоксикации и периферического метаболизма аминокислот, в результате чего в организме образуется повышенная концентрация аммиака и дисбаланс аминокислот в плазме. Повышенное поступление в мозг ароматических аминокислот (тирозин, фенилаланин, триптофан) стимулирует наступление печёночной энцефалопатии. Недостаток аминокислот с разветвлённой цепью (лейцин, изолейцин, валин) стимулирует распад протеина, способствует катаболизму аминокислот и повышенному образованию аммиака. Применение обычных растворов аминокислот в этой ситуации будет усиливать имеющийся дисбаланс их и гипераммониемию. Поэтому у больных с заболеваниями печени применяют специально приспособленный состав аминостерила 5 % и 8 % N-Гепа, который содержит 42% аминокислот с разветвлёнными цепями. Использование аминостерила N-Гепа не только нормализует аминокислотный состав плазмы, но и снижает уровень аммиака. Сочетание аминокислот с растворами углеводов, в состав которых входит фруктоза или ксилит, обеспечивает полноценное питание при заболеваниях печени с положительным азотным балансом и без риска поражения ЦНС.

У больных с заболеваниями почек снижена переносимость белка. Выраженное катаболическое состояние у этих больных вызывает выход внутриклеточных электролитов (калий, фосфор, магний) и аминокислот в кровоток, что усугубляет электролитные нарушения и азотемию. Таким больным необходимы растворы, содержащие в своем составе только незаменимые аминокислоты. Для лечения почечной недостаточности разработан специальный аминостерил КЕ Nephro, в состав которого, кроме классических незаменимых аминокислот, введен L–гистидин. Введение гистидина способствует тому, что накопленная мочевина используется на синтез заменимых аминокислот, и содержание её в сыворотке уменьшается. При почечной недостаточности объём вводимой жидкости уменьшают до 1/2 от физиологической потребности.

Стресс сам по себе существенно снижает усвоение питательных веществ. Анте- и интранатальная гипоксия, травмы и хирургические вмешательства вызывают такую реакцию организма, при которой отмечается повышенное содержание катехоламинов и кортизола, вызывающих резко выраженный катаболизм. Хотя содержание инсулина повышается незначительно, развивается выраженная резистентность к инсулину. В первые двое суток после травмы ПП следует свести к минимуму, ввиду глубоких нарушений метаболизма жиров и углеводов у этих больных и их неспособности полностью усваивать вводимые внутривенно питательные вещества. Уменьшение количества углеводов в инфузии снижает риск гипергликемии, вызванной стрессом. Однако процессы заживления (начиная с 3-4 дня) сопровождаются образованием грануляционной ткани, на синтез которой требуется значительное количество глюкозы. Поэтому в этот период в составе ПП следует увеличить не только количество белка, но и углеводов.

Для прооперированных новорождённых на ЖКТ разработаны критерии для проведения ППП:

– ППП необходимо назначать в ранние сроки после хирургического лечения (3 – 5-е сутки);

– перед назначением ППП необходимо добиться полной стабилизации состояния больного, а именно коррекции метаболических нарушений, КОС и стабилизации гемодинамики;

– ППП назначается лишь после отмены планового наркотического обезболивания.

Новорождённые с сердечной патологией обычно хорошо переносят основные компоненты ПП – белки, жиры и углеводы. Сложности возникают с введением жидкости и электролитов, поэтому, для достаточного обеспечения питания и предупреждения задержки жидкости, требуется увеличение концентрации аминокислот. При сердечной недостаточности объём необходимой жидкости уменьшают на 1/3 от нормы.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ.

1. Инфекционные – 9-12%;

2. Связанные с методикой проведения парентерального питания – 5-12%

3. Метаболические – 6-10%

При нарастании концентрации мочевины – исключить нарушение азотовыделительной функции почек, повысить дозу энергообеспечения, снизить дозу аминокислот (на 1г белка для утилизации необходимо 20 небелковых калорий).

При повышении активности АЛТ/АСТ – отмена или снижение дозы жировой эмульсии до 0,5 – 1,0г/кг в сутки, при клинике холестаза – желчегонная терапия.

Кроме того, неадекватный выбор жидкости может привести к перегрузке жидкостью или дегидратации. Для предупреждения данного осложнения необходим контроль диуреза, взвешивание ребёнка 2 раза в сутки, определение ОЦК. Для избежания технических осложнений рекомендуется использовать силиконовые катетеры.

Осмотическая активность глюкозы в моче повышает риск возникновения некетогенной гиперосмолярной гипергликемической дегидратации. Превышение скорости инфузии глюкозы приводит к сбоям в образовании печёночных ферментов, проявляющимся гепатоцелюлярными или холестатическими вариантами поражения печени. Избыток углеводов может вызывать печёночный стеатоз, в результате усиленного образования жиров в печени. Возникающая в результате гипертоническая дегидратация — один из основных факторов риска ВЖК. Поэтому, возможность осложнений, связанных с гипо- или гипергликемией, определяет необходимость контроля уровня глюкозы в крови и моче и добавление адекватных доз инсулина при парентеральном питании. При гипо/гипергликемии – коррекция концентрации и скорости вводимой глюкозы, при выраженной гипергликемии (>10 ммоль/л) – инсулин.

Перечень осложнений при введении в парентеральное питание различных составляющих представлен в таблице 19.

Таблица 19

Осложнения, связанные с непереносимостью субстратов ПП

Препарат	Осложнения
Углеводы	гипергликемия и гипогликемия;глюкозурия; осмотический диурез с дегидратацией; изменение количества печеночных ферментов; легочная дисфункция; рецидивирующий флебит
Белки	азотемия, гипераммониемия; легочная дисфункция; ухудшение состояния психики
Жиры	гипертриглицеридемия; холестаз; тромбоцитопения, лейкопения; отложения липидов в легких

Инфекционные осложнения, связанные с длительным нахождением катетера в центральной вене (тромбозы и эмболии, перфорация сосудов, пневмоторакс и гемоторакс, гемоперикард, синдром верхней и нижней полой вены, сепсис). Для уменьшения частоты септических осложнений, кроме строгого соблюдения правил постановки катетеров и тщательного ухода за ними, реко-мендуется использование катетера только для ППП, исключая заборы крови, переливание компонентов крови или разовые введения каких-либо лекарственных веществ.

Нарушение усвоения жиров сопровождается хилёзностью плазмы, повышением активности трансаминаз (аланиновой и аспарагиновой) и клиникой холестаза. Гипертриглицеридемия может спровоцировать панкреатит. Применение жировых эмульсий требует контроля уровня триглицеридов (норма = 0,55-1,65 ммоль/л) и хилёзности плазмы, появляющейся через 1-2 часа после прекращения их инфузии.

Метаболический ацидоз вследствие избыточного введения аниона хлора. В норме содержание хлора в плазме у детей периода новорождённости составляет 99 – 107 ммоль/л, калия 4,1 – 5,4 ммоль/л, кальция и фосфора 2,05 – 2,6 ммоль/л и 1,6 – 1,94 ммоль/л соответственно.