Соответствующие показатели массы, роста, окружности груди и головы. За основу необходимо учитывать параметры костного скелета, так как масса является величиной лабильной (табл.3)

Таблица 2

Основные параметры физического развития при рождении в зависмости

от гестационного возраста (М ± ) (Дементьева Г. М., Короткая Е. В., 1981)

Гестацион-ный возраст, нед	Масса тела, г	Длина тела, см	Окружность головы, см	Окружность груди, см	Масса тела, г Длина тела, см
28	1124±183	35,9±1,8	26,6+1,9	23,91,9	31,2±3,9
29	1381±172	37,9±2,0	28,0±1,5	25,71,7	36,33,3
30	1531±177	38,9±l,7	28,9±1,2	26,4±l,4	39,43,7
31	1695±212	40,4±1,6	29,5±1,5	2б,7±1,6	41,9±4,3
32	1827±267	41,3±l,9	30,2±1,6	27,9±l,9	44,1±5,3
33	2018±241	42,7±l,8	30,6±l,2	28,l±l,7	46,4+4,6
34	2235±263	43,6±1,7	31,3±l,3	28,9±1,7	49,9±4,9
35	2324±206	44,4±l,5	31,9±1,3	29,6±1,6	51,7±4,6
36	2572±235	45,3±l,7	32,3±1,4	30,1±1,9	53,6±4,9
37	2771±418	47,6±2,3	33,7±l,5	31,7±l,7	57,9±6,6
38	3145±441	49,6±2,0	34,7±l,2	33,l±l,6	63,6±6,9
39	3403±415	50,8±1,б	35,5±0,9	34,3±1,2	66,9±6,6
40	3546±457	51,7±2,l	35,7±l,3	35,0±1,7	68,8±7,5

2. С помощью центильных таблиц, изображенных в виде графика, чаще всего по двум взаимозависимым параметрам.

3. С учетом выраженности 11 соматических и 10 неврологических признаков

(Dubowitz L. et al., 1970).

Мы предлагаем информационную таблицу для установки степени недоношенности с определением гестационного возраста по параметрам физического развития.

Таблица 3

Критерии степени недоношенности

Степень недоно-шенности	Срок гестации (недели)	Масса (г)	Рост (см)	Весо-ростовой показатель А.Ф.Тура	Окружность головы (см)	Окружность груди (см)
I	35–37	2001–2500	44–46	49	32–34	29–32
II	32–34	1501–2000	41–43	42	29–31	27–28
III	29–31	1001–1500	35–40	34	26–28	25–26
IV	22–28	500–1000	25–34	27	21–25	21–24

Для этих же целей – определения гестационного возраста и зрелости новорожденного – можно использовать таблицы Петруссу, Билларду. Чтобы выхаживать недоношенного ребенка, прежде всего, надо знать не только его гестационный, но и постконцептуальный и откоррегированный возраст. Для оценки физического и психомоторного развития недоношенных детей на первом году жизни необходимо ориентироваться именно на откоррегированный и постконцептуальный возраст ребенка.

Откоррегированный возраст с вычетом того недостающего количества недель внутриутробной жизни, раньше которых он родился до надлежащего срока доношенности.

Пример: Ребенок, родившийся на 28-й неделе беременности. К 6 месяцу откоррегированный возраст будет расцениваться как 3-х месячный (40 нед – 28 нед = 12 нед. т.е. 3 мес.). Постнатальный возраст (6 мес.) – 3 мес.= 3 мес.

Постконцептуальный возраст

Гестационный + постнатальный = постконцептуальный

возраст возраст возраст

Пример: Ребенок, родившийся на 27-й неделе беременности.

27 недель + 6 недель (1.5мес.) = 33 недель

27 недель + 12 недель (3 мес.) = 39 недель

Знание постконцептуального возраста недоношенного ребенка в практической работе необходимо для правильной оценки соответствия его неврологического статуса истинной зрелости данного ребенка.

2.4. Функциональные признаки недоношенных детей

Недоно­шенный ребенок отличается от доношенного не только по внешнему виду, его внутренние органы и функциональные сис­темы также характеризуются незрелостью.

Центральная нервная система. Дифференциация коры го­ловного мозга и корковых центров у недоношенных детей не закончена. Кора головного мозга быстро истощается, поэтому для недоношенных характерны общая слабость, вялость, адина­мия, снижение мышечного тонуса, слабый крик. У них часто от­сутствует чувство голода. Отсутствие доминирующей роли ко­ры головного мозга приводит к преобладанию подкорковой де­ятельности: в состоянии покоя отмечаютcя беспорядочные, хао­тичные, некоординированные движения рук и ног, обобщен­ность реакций (вздрагивания).

Физиологические рефлексы у недоношенных часто сниже­ны или даже отсутствуют, в том числе жизненно важные – соса­тельный и глотательный рефлексы. Выраженность указанных особенностей зависит от степени недоношенности. У детей с массой тела более 2000 г общая слабость и гиподинамия отме­чаются лишь в первые дни после рождения, в дальнейшем они мало чем отличаются от доношенных – громко кричат, самосто­ятельно сосут, их можно прикладывать к груди матери.

Незрелость гипоталамической области ЦНС обусловливает неспособность ребенка сохранять температуру тела – недоно­шенные дети легко переохлаждаются и легко перегреваются. Несовершенство терморегуляции у недоношенных представля­ет фактор риска всевозможных осложнений в периоде ранней адаптации (гипо- и гипертермии, желтухи, интенсивное разру­шение незрелого сурфактанта в легких с последующим разви­тием РДС, инфекционные осложнения, ретинопатии недоно­шенных и другие).

От зрелости ЦНС зависят и процессы адаптации других функциональных систем недоношенного. Так, дыхание недоно­шенных отличается большой частотой и лабильностью, мень­шей глубиной, поверхностным характером дыхательных дви­жений, респираторными паузами. Даже у здоровых недоно­шенных во время сна или в покое возможно дыхание Биота (че­редование периодов апноэ), типа Чейн-Стокса (дыхание с пау­зами и постепенным увеличением, а затем – снижением ампли­туды дыхательных движений). Для глубоконедоношенных де­тей характерны судорожные дыхательные движения – гаспсы. Частота дыхания у недоношенных подвержена большим коле­баниям и составляет 36–82 в минуту,

Частота сердечных сокращений у недоношенных составля­ет 140–160 ударов в минуту, артериальное давление более низ­кое в первые дни (75/20 мм рт. ст.), затем несколько повышает­ся (85/40 мм рт. ст.). Незрелостью гипоталамуса, который осу­ществляет контроль за состоянием тонуса капилляров, объяс­няется часто наблюдаемый у недоношенных симптом Арлекина-Финкельштейна: в положении на боку наблюдается разли­тая вишнево-синюшная окраска нижележащих частей тела.

Легкие недоношенного менее воздушны и более полнокров­ны, в них легко возникают застойные явления. Низкий коэф­фициент воздушности, очень податливые хрящи грудной клет­ки у недоношенных вызывают при сжатии диафрагмы искрив­ление грудной клетки. Последнее служит пусковым механиз­мом для возникновения межреберно-диафрагмального рефлек­са, преждевременно прекращающего вдох, соответственно, это значительно снижает объем газа в легких в конце выдоха и ведет к развитию гипоксемии.

Одной из особенностей легких у недоношенных является незрелость и недостаточное содержание в них антиателектатического фактора – сурфактанта. Сурфактант является высоко­молекулярным липопротеидом, 80 % которого составляют фосфолипиды. До 32–35 недель внутриутробного развития сурфак­тант синтезируется альвеолярными эпителиальными клетками 2-го типа путем метилирования этаноламина. Этот сурфактант незрелый, он биологически нестойкий (период полураспада 10–15 часов), чувствителен к нарушениям гомеостаза – гипоксии, ги­потермии, ацидозу. После 35 недель сурфактант синтезируется холиновым путем. Образовавшийся зрелый сурфактант более стойкий, он не подвергается воздействию нарушений гомеоста­за. Незрелость сурфактантной системы легких недоношенных является основной причиной заболевания их синдромом дыха­тельных расстройств (СДР).

Печень недоношенных отличается функциональной незре­лостью, что проявляется недостаточностью фермента глюкуронилтрансферазы и снижением в крови количества протромби­на. Недостаток фермента приводит к пролонгированной желту­хе недоношенных, недостаток протромбина – к геморрагичес­ким состояниям.

Сердечно-сосудистая система функционирует уже во внут­риутробном периоде. Это дает возможность сердцу быстрее, чем другим органам, адаптироваться к внеутробным условиям. С первым вдохом ребенка начинает функционировать малый круг кровообращения, закрывается овальное отверстие, соеди­няющее правое и левое предсердия, спадается боталлов проток, который у плода соединяет легочную артерию с дугой аорты. У недоношенных боталлов проток может закрыться позднее, в возрасте 1–3 месяца.

Как уже отмечалось выше, ЧСС у здоровых недоношенных колеблется в широких пределах (100–180 уд./мин.). Урежение ЧСС менее 100 уд./мин рассматривается как брадикардия и характерна чаще для детей с внутричерепной родовой травмой.

Периферические сосуды характеризуются повышенной проницаемостью и ломкостью вследствие незрелости и недос­таточного развития эластической ткани в стенках сосудов. Осо­бенно уязвимы сосуды головного мозга. Не заканчивается формирование соединительнотканного каркаса в стенке сосудов, что снижает устойчивость к гипоксии. Результатом этого яв­ляется склонность недоношенных к кровоизлияниям в мозг. Проницаемость сосудов значительно увеличивается при гипок­сии, ацидозе.

Таблица 4

Показатели артериального давления у недоношенных детей в сутки жизни

(Гаврюшов В.В. и др., 1982)

Масса тела, г	Давление, кПа (мм рт. ст)	Возраст
		0 - 3 ч	6 ч		12 ч		1 сутки		2 сут
2500– 2000 2000–1500 1500 – 1000	Систолическое Среднее Диастолическое Систолическое Среднее Диастолическое Систолическое Среднее Диастолическое	6,2 (47) 4,6 (35) 2,2 (17) 6,6 (50) 4,6 (35) 2,6 (20) 5,3 (40) 4,1 (31) 2,6 (20)	6,6 (50) 4,2 (32) 2,3 (18) 6,6 (50) 4,5 (34) 2,6 (20) 6,9 (52) 5,1 (39) 3,3 (25)		7,7 (58) 5,9 (45) 4,6 (35) 6,7 (51) 5,3 (40) 3,3 (25) 6,2 (47) 4,3 (33) 3,1 (24)		7,9 (60) 5,5 (42) 3,7 (28) 7,7 (58) 5,9 (45) 2,6 (20) 7,7 (58) 5,3 (40) 33, (25)		7,3 (55) 5,5 (42) 3,1 (24) 7,3 (55) 5,3 (40) 3,4 (26) 6,7 (51) 5,3 (40) 3,7 (28)
Масса тела, г	Давление, кПа (мм рт. ст)	Возраст
		3сут		4сут		5 сут		6сут
2500 – 2000 2000 –1500 1500 – 1000	Систолическое Среднее Диастолическое Систолическое Среднее Диастолическое Систолическое Среднее Диастолическое	8,2 (62) 5,9 (45) 3,4 (26) 7,7 (58) 5,3 (40) 3,3 (25) 6,2 (47) 5,0 (38) 3,3 (25)		8,7 (66) 6,6(49,5) 4,1 (31) 8,5 (64) 5,5 (42) 3,7 (28) 10,1 (76) 7,7 (58) 5,3 (40)		9,8 (74) 6,9 (52) 4,5 (34) 8,9 (67) 6,2 (47) 3,5 (27) 7,9 (60) 5,9 (45) 3,7 (28)		9,5 (72) 7,3 (55) 4,2 (32) 8,7 (66) 5,9 (45) 3,7 (28) 8,3 (63) 5,5 (42) 3,3 (25)

Желудок имеет малую емкость, вместимость его в первые дни жизни составляет 2–4 мл/кг мас­сы тела. Мышечный слой кардиальной части менее развит в сравнении с мышечным слоем привратника. Поэтому при сокращении желудка содержимое его может беспрепятственно вылиться наружу – поэтому у недоношенных часто можно наб­людать срыгивания.

Кишечная стенка обладает повышенной проницаемостью, поэтому микробы и токсины из кишечника легко проникают в кровь. Гипотония кишечника и передней брюшной стенки предрасполагают к метеоризму. Последний сопровождается поднятием диафрагмы и поджимает легкие.

Меконий отходит длительно в течение первых 2–3-х дней жизни. Снижена ферментовыделительная функция желудка и кишечника – низкий уровень свободной соляной кислоты, низкий рН, сни­жено содержание пепсина и гастриксина в желудке, лактазы, энтерокиназы, лейцинамипепсидазы, щелочной фосфатазы в ки­шечнике.

У недоношенных длительно сохраняется катаболическая направленность обмена веществ. В силу недостатка в организ­ме запасов жира и гликогена наблюдается расход эндогенного белка. В первые 3–4 дня жизни у 15–20% недоношенных наблюдается гипогликемия, отчего страдает мозг, усугубляется аци­доз, усиливаются неврологические дисфункции.

С большим напряжением проходят у недоношенных процес­сы метаболической адаптации. Особенной лабильностью отли­чается водно-солевой обмен, дети предрасположены и к обра­зованию отеков, и к дегидратации. Нормализация КОС у недоношенных происходит замедленно, показатели его неустойчи­вы, легко возникает ацидоз. Длительный ацидоз тормозит про­цессы адаптации, так как при этом угнетается синтез фермен­тов.

Почки недоношенных недостаточно дифференцированы, клубочки и канальцы недоразвиты, поэтому характерны сле­дующие функциональные особенности почек: низкий объем клубочковой фильтрации (33,5 мл/мин на 1,73 м²), пониженная канальцевая реабсорбция натрия, слабая реакция почек на ве­дение осмодиуретиков. Концентрационная способность почек у недоношенных менее совершенна, чем у доношенных, харак­терно несовершенство почечной осморегуляции. Суточный ди­урез у недоношенных составляет 60–130 мл, частота мочеиспусканий 8–13 раз в сутки.

Таблица 5

Основные особенности пищеварительной системы недоношенного ребенка

Отдел ЖКТ	Особенность
Ротовая полость	Большой язык Отсутствие жировых комочков Биша Низкое содержание лизоцима в слюне Высокая активность амилазы слюны
Пищевод	Короткий, широкий, без физиологических сужений Сниженный тонус нижних отделов пищевода Тупой угол Гиса
Желудок	Преобладание тонуса пилорического сфинктера над кардиальным. Маленький объём желудка (2 мл/кг). Отсутствие соляной кислоты в составе желудочного сока до 32-й недели гестации. Наличие фетального пепсина. Низкая способность продукции пепсиногена
Кишечник	Снижение перистальтики, монотонный характер моторики Снижение активности лактазы (30% к 32-й нед.гестации) Снижение секреции иммуноглобулинов Низкий уровень пролиферации и миграции в стенке кишечника Высокий уровень пептидаз
Поджелудочная железа	Низкая активность липазы Низкая активность амилазы
Желчевыводящие пути	Склонность к дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу. Снижение продукции желчных кислот

Состояние иммунитета. Показатели неспецифического иммунитета недоношенных достаточно высоки, хотя и несколь­ко ниже, чем у доношенных. Специфический иммунитет сни­жен значительно, так как младенец не успел внутриутробно по­лучить от матери достаточное количество Ig G. После рождения выработка собственных антител к вирусам и бактериям проис­ходит крайне медленно, в связи с чем эти младенцы очень уяз­вимы по отношению к инфекции.

Таблица 6

Этапы морфологического и функционального созревания ЖКТ

у недоношенных новорожденных

Активный транспорт аминокислот из тонкой кишки	Появляется в 14 недель гистации
Транспорт глюкозы	Появляется в 18 недель гестации
Координация сосания и глотания	Появляется в 33–36 недель гестации
Появление адекватной перистальтики	Появляется в 28–30 недель гестации
Снижение проницаемости кишечника	После рождения независимо от гест. возраста
Повышение активности лактазы в слизистой оболочке кишки	После рождения независимо от гестационного возраста
Активность лактазы в слизистой оболочке кишки	Активность в 34 недели гестации составляет только 30% от активности у доношенного новорожденного
Всасывание жиров	Не всасывается до 30% жиров из-за малой активности желчных кислот и относительно низкой активности панкреатической липазы

Таким образом, к функциональным признакам недоношенности относятся:

– низкий мышечный тонус;

– длительная физиологическая эритема и желтуха;

– быстрое угасание безусловных физиологических рефлексов;

– вялая реакция на осмотр, слабый малоэмоциональный крик или его

отсутствие;

– гипотермия за счет снижения теплопродукции и повышения теплоотдачи;

– отсутствие адекватного повышения температуры тела в ответ на инфекционный процесс;

– лабильность водно-электролитного обмена, обусловленная большей гидратацией за счет внеклеточной жидкости, гемоконцентрацией, гипернатриемией, повышением осмолярности плазмы;

– низкая скорость клубочковой фильтрации, полная реабсорбция натрия, недостаточность концентрационной и секреторной функции почек;

– склонность к инфекционным заболеваниям в силу несовершенства иммунной системы;

– малый объем желудка, слабость кардиального сфинктера, сниженная протеолитическая активность желудочного сока, сниженная ферментативная активность поджелудочной железы, кишечника;

– отсутствие или снижение рефлексов сосания или глотания, особенно до 34 недель гестации;

– внутриутробные запасы кальция, фосфора, белков, витаминов А, С, Е, железа, микроэлементов меньше, чем у доношенных.

Функциональная незрелость встречается чаще, ее могут иметь как недоношенные, так и дети с ЗВУР в виде неспособности удерживать температуру тела, приступов апноэ, цианоза, мышечной гипотонии, гипорефлексии.

2.5. Вскармливание недоношенных детей

Неонатальный период для недоношенных детей является периодом высокого напряжения процессов адаптации, когда происходит мобилизация приспособительных механизмов, усиливаются обменные процессы и, следовательно, возрастает энергетическая потребность. Однако интенсификация метаболизма у них происходит на фоне низкого уровня парциального напряжения в крови кислорода и незрелости функциональных систем, что приводит к накоплению кислых продуктов обмена, «позднему» метаболическому ацидозу и замедлению пластических процессов. В этой фазе своего развития ГНД особенно чувствительны к качеству питания, лучшие результаты достигнуты при естественном вскармливании, т.к. белки грудного молока усваиваются более полно. Для детей менее 33–34 недель гестации характерны: недостаточная сила сосательных движений, дискоординация дыхания и глотания, перекрытие гортани и носовых ходов при помощи надгортанника и языка, снижение моторики пищевода.

Организация вскармливания недоношенных детей заключается в своевременном и адекватном их обеспе­чении пищевыми веществами и энергией с первых дней жизни. Своевременно начатое и сбалансированное пита­ние позволяет облегчить течение адаптационного периода и в дальнейшем снизить риск развития ряда заболеваний.

Рост и развитие незрелых детей находятся в прямой зависимости от количества и качества полученных ими веществ. Оптимальным для недоношенных детей является кормление грудным молоком, состав которого у преждевременно родивших женщин отличается повышенным содержанием белка, электролитов, полиненасыщенных жирных кислот и пониженным содержанием лактозы. Осложняет поставленную задачу противоречие между относительно высокой потребностью недоношенных детей в пищевых веществах, энергии и ограниченной способностью к их получению и усвоению.

Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются:

• выбор способа кормления в зависимости от тяжести состояния ребёнка, массы тела при рождении и срока гестации;

• предпочтение раннего начала питания независимо от выбранного способа (в течение первых 2—3 ч после рождения ребёнка и не позднее чем через 6—8 ч). При этом желательнее использовать готовую стерильную жидкую смесь при невозможности начать грудное вскармливание, например Similac Special Care;

• обязательное проведение минимального энтерального питания при полном парентеральном питании;

• использование энтерального кормления в максималь­но возможном объёме;

• по окончании раннего неонатального периода обогащение рационов питания глубоко недоношенных детей, получающих грудное молоко, «усилителями» или использование смешанного вскармливания с вве­дением в рацион смесей на основе высоко гидролизованного молочного белка или специализированных формул для недоношенных детей;

• использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, пред­назначенных для недоношенных детей.

Затруднения при вскармливании недоношенных до 31 недели гестации обусловлены:

– отсутствием или снижением рефлексов сосания и глотания;

– снижением перистальтики кишечника, приводящим к вздутию живота, перерастяжению кишечника;

– малым объемом желудка и удлинением времени эвакуации его содержимого;

– снижением активности лактазы (транзиторная, т.к. с начала энтерального кормления активность ферментов быстро нарастает);

– низким всасыванием жиров из-за пониженной продукции желчных кислот и эмульгирования;

– внутриутробные запасы кальция, фосфора, белков, вит. А, С и Е, микроэлементов и железа меньше, чем у доношенных, что приводит к их дефициту при росте ребенка. Кроме того, нередко недоношенные дети до рождения переносят хроническую гипоксию, что приводит к еще большему снижению активности ферментов желудочно-кишечного тракта и затрудняет процесс пищеварения.

При назначении вскармливания недоношенного ребенка врачу необходимо решить следующие задачи:

1) когда начинать энтеральное кормление и первое прикладывание к груди матери;

2) чем кормить;

3) сколько молока нужно на 1 кормление и в сутки;

4) каким методом проводить кормление.

Вопрос о времени первого кормления до настоящего времени остается открытым и решается в каждом конкретном случае. Оно зависит от степени зрелости ребенка и, в первую очередь, от тяжести его состояния. Независимо от выбранного способа (энтеральное или парентеральное) первое кормление желательно провести через 2–3 часа после рождения ребенка, но не позднее чем через 6–8 часов. Резко ограниченные запасы питательных веществ, особенно у глубоко недоношенных детей, не позволяют придерживаться тактики отсроченного вскармливания.

Если ребенок без тяжелой соматической и неврологической патологии, то энтеральное кормление всем недоношенным детям может быть начато в первые сутки жизни. Дети с массой тела более 1800–2000 г и находящиеся после рождения в относительно удовлетворительном состоянии могут быть приложены к груди в первые 6–8 часов при обязательном контрольном взвешивании. Однако необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости в виде цианоза носогубного треугольника, одышки и т.д. При возникновении этих симптомов количество кормлений у матери и их продолжительность ограничиваются.

Способы и методы вскармливания недоношенных детей в зависимости от массы тела:

– масса тела менее 1000 г. – полное парентеральное питание + «трофическое» питание;

– масса тела 1001–1500 г. – частичное парентеральное питание + длительная зондовая инфузия;

– масса тела 1501–2000 г – длительная зондовая инфузия, затем порционное питание зондовое и/ или из бутылочки, затем кормление грудью, докорм из бутылочки;

– масса тела 2001–2500 г – кормление грудью, докорм из бутылочки или сразу кормление грудью.

При грудном вскармливании недоношенных детей необходимо очень

осторожно относиться к их кормлению по требованию, поскольку незрелые дети в большинстве случаев не способны регулировать объем поступающего молока.

Если у недоношенного ребенка при рождении отмечены симптомы тяжелой асфиксии, симптоматика черепно-спинальной травмы, тяжелого синдрома дыхательных расстройств, то независимо от степени недоношенности энтеральное вскармливание начинается в более поздние сроки. В настоящее время считается нефизиологичным полностью лишать энтерального питания даже очень незрелого или крайне тяжелого ребенка. Введено понятие о «минимальном энтеральном питании» или «трофическом питании», т.е. о назначении очень небольших объемов сцеженного молока даже при проведении полного парентерального питания. В результате стимулируется выброс гормонов кишечника, регулирующих моторику, не страдает кишечная стенка, что способствует нормальному развитию и полноценному функционированию желудочно-кишечного тракта в дальнейшем. Кроме того, минимальное энтеральное питание стимулирует секрецию инсулина, улучшает усвоение глюкозы и инициирует межуточный обмен.

Грудное молоко при проведении минимального энтерального питания рекомендуется использовать не только потому, что оно достаточно безопасно, легко усваивается и обладает защитными свойствами, а также учитывая содержание в нем факторов роста – эпидермального и трансформирующего. Они способствуют нормальному развитию ЖКТ и участвуют в становлении и развитии таких органов, как печень, мышцы и кожа. Пробу на толерантность к энтеральной нагрузке рекомендуют проводить дистиллированной водой.

Кормление из груди и даже из бутылочки требует от ребенка достаточную силу сосательных движений, координацию с глотанием и дыханием, перекрытие гортани и носовых ходов при помощи надгортанника и язычка, достаточную моторику пищевода. Эта координация отсутствует у детей с гестационным возрастом менее 33–34 недель, поэтому назначается введение молока в желудок ребенка через зонд. Периодически (через кормление) проверяют количество остаточного молока в желудке. Если перед очередным кормлением в желудке остается более 10% введенного молока, следует изменить схему кормления, уменьшая объем и увеличивая кратность кормления и перейти с дробного кормления на постоянную зондовую инфузию.

Постоянное зондовое кормление показано также при наличии срыгиваний и маловесным детям с массой тела менее 1300–1200 г. Осуществляется оно с помощью шприцевых инфузионных насосов. Существует несколько режимов длительной зондовой инфузии: молоко может вводиться круглосуточно или поступать в течение определенных интервалов, за которыми следуют перерывы. Наиболее распространенными являются 3-часовые введения молока с часовыми перерывами и 5-часовым ночным интервалом. Таким образом, за 1 сутки проводится 5 инфузий. Первоначальная скорость введения молока составляет 1,5–3 мл/кг в 1 ч. К 6–7-м суткам она постепенно увеличивается до 7–9 мл/кг в 1 ч.

Использование этого метода у глубоко недоношенных детей позволяет обес-

печить их большим количеством пищевых веществ и энергии, что уменьшает катаболическую направленность обменных процессов в первые дни жизни ребенка и дает возможность уменьшить объем или полностью исключить парентеральное питание. При этом улучшается функциональная активность желудочно-кишечного тракта, уменьшаются застойные явления в ЖКТ, снижается интенсивность и продолжительность гипербилирубинемии, поддерживается постоянный уровень глюкозы в крови, а также сокращается частота срыгиваний и дыхательных нарушений, связанных с кормлением.

Кормить необходимо нативным молоком своей матери, так как имеются особенности грудного молока при преждевременных родах в сравнении с составом молока, родивших в срок. В молоке у женщин при преждевременных родах выше ккал, белка, углеводов, вит. А, Е, С, натрия, хлора, железа, меди, цинка, йода. При изучении жирнокислотного состава молока у преждевременно родивших женщин обнаружено более высокое содержание линолевой, линоленовой и арахидоновой, т.е. эссенциальных жирных кислот. Содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима, также выше в молоке женщин после преждевременных родов. И наоборот, в молоке преждевременно родивших женщин меньше, чем при срочных родах: жиров, витаминов группы В, калия, кальция. В молоке после преждевременных родов иной аминокислотный состав: меньше фенилаланина, но больше гистидина, треонина и лейцина. Следовательно, молоко после преждевременных родов обладает более высокой пищевой и биологической ценностью, особенно нативное молоко, т.к. температурная обработка затрудняет усвоение белка, жира, инактивирует ряд биологически активных веществ.

Как уже отметили, более зрелых недоношенных при наличии соответствующих рефлексов можно приложить к груди. По методу «кенгуру» ребенок может находиться на груди между молочными железами. Тепло материнского тела и тесный контакт матери и ребенка действует на малыша успокаивающе и в то же время стимулирует сосательный рефлекс. Параллельно стимулируется лактация.

Ребенок, находящийся у груди матери, занимает свою «идеальную экологическую нишу». Взаимодействие двух сенсорных факторов – прикосновения и запаха – положи­тельно влияют на выработку пищевого поведения у ребенка и становление лактации у матери. Gomez et al. (1998) отме­тили, что вероятность самостоятельного сосания груди ма­тери возрастает в 8 раз, когда ребенка выхаживают мето­дом «кенгуру».

Кормление из пипетки, ложечки или чашечки создают временный интервал в навыках сосания и некоторый риск затруднений при возврате к материнской груди или начале прикладывания к ней. Самым неприемлемым является кормление из бутылочки через соску. Сама механика сосательных движений, уровень динамических усилий при сосании через соску любой конструкции весьма отличны от аналогичных характеристик сосания груди и опыт бутылочного сосания, даже при его относительной краткости, снижает вероятность и возможность успешного грудного вскармливания в последующие недели и месяцы жизни.

Объем суточного количества молока определяют исходя из калорийной потребности и функциональной емкости желудка.

С учетом функциональной емкости желудка в первые 10 дней количество молока на 1 кормление при условии 6–7 разового кормления равняется: 3  день жизни  масса в кг.

В дальнейшем с 11-го дня жизни можно использовать объемный способ (Хазанов А.И., 1977) в зависимости от массы тела и возраста. Суточное количество молока соответствует:

1/7 массы тела – на 2-й неделе. 1/6 – на 3-й неделе. 1/5 – 4-я неделя.

При искусственном вскармливании калорийность питания недоношенного ребенка к концу месяца не должна превышать 130 ккал/кг.

Максимальная убыль первоначальной массы тела допустима для детей с массой тела при рождении более 1500 г – 7–9%, 1500–1000 г – 10–12%, менее 1000 г – 14–15%. Согласно литературным данным, величина транзиторной потери массы тела у глубоконедоношенных новорождённых варьирует в пределах 5–25% и зависит не столько от степени зрелости, сколько от условий выхаживания и объёма инфузионной терапии. В повседневной практике следует стремиться к тому, чтобы максимальные потери массы тела у детей с ЭНМТ в первую неделю жизни не превышали 10–15%.

Основные правила для успешного энтерального вскармливания детей с ЭНМТ и ОНМТ:

1. Нет данных, подтверждающих, что смеси на основе гидролизованного белка усваиваются лучше смесей с цельным белком.

2. Неправомерное увеличение объёма и/или ускорение в темпе увеличения питания может приводить к рвотам и срыгиваниям.

3. Только наличие патологических примесей в остаточном объёме, таких как кровь, должно приводить к отмене энтерального питания.

4. Во избежание рефлюкса при кормлении голова ребёнка должна быть приподнята.

5. Пища быстрее опорожняется из желудка, когда ребёнок лежит на животе и/или правом боку, медленнее – при положении на спине и на левом боку;

6. NCPAP может провоцировать вздутие живота вследствие заглатывания воздуха;

7. Остаточный объём может быть до 50% (в таких случаях пропускается 1 – 2 кормления). Если остаток более 50% следует провести тщательный медосмотр и прекратить кормление на 9 – 12 часов.

8. Нет необходимости проверять остаточный объём каждое кормление;

9. При кормлении грудным молоком необходимо помнить о том, что повышенное количество белка в грудном молоке женщины, родившей раньше срока, снижается к 14 дню лактации. С этого периода применяются усилители грудного молока.

Нутритивный статус глубоко недоношенных детей характеризуется тем, что при низких запасах энергии ребенок теряет в первую неделю жизни до 10–20 % первоначальной массы тела. В этот период времени при недостаточном поступлении белка и энергии потери азота составляют 90–120 мг/кг/день, то есть почти 1 г белка в день. Обеспечение недоношенных детей адекватным количеством питательных веществ и энергии является достаточно сложным из-за функциональной незрелости желудочно-кишечного тракта, неполного развития ряда метаболических механизмов, снижением активности некоторых ферментов и осложнений раннего неонатального периода.

Таблица 7

Калорийная нагрузка на 1 кг массы тела у недоношенных детей

в неонатальном периоде

День жизни	Калорийная нагрузка (ккал/кг массы)	День жизни	Калорийная нагрузка (ккал/кг массы)
		7	70
1	30	8	80
2	30	9	90
3	35	10	100
4	40	14	110
5	50	21	120
6	60	30	140

Недостаточное поступление белка и энергии в раннем постнатальном периоде крайне неблагоприятно сказывается на состоянии и адаптационных возможностях глубоко недоношенных детей.

Потери белка влекут за собой мобилизацию их из эндогенных запасов, прежде всего из мышечной ткани, что сопровождается снижением мышечного тонуса, слабостью дыхательной мускулатуры, усилением синдрома дыхательных расстройств. Недостаток белка и отдельных микронутриентов быстро приводит к снижению иммунных механизмов (клеточного иммунитета, защитной роли эпителия) и снижению антиоксидантной активности с активизацией свободно-радикальных процессов и повреждением клеточных мембран.

Типичные ошибки при проведении энтерального питания

• Излишняя осторожность.

• Отсутствие бдительности контроля за толерантностью к питанию – НЭК может развиться в период 3–4 месяцев постнатальной жизни.

• Превышение объема вводимого питания

• Необходимо знать: грудное молоко матери как единственный продукт питания недостаточен для детей с ЭНМТ.

Решение проблемы адекватного поступления белка стало возможным благодаря парентеральному питанию, техника которого стала активно развиваться в 80-е годы. Изучение баланса азота у глубоко недоношенных детей показывает, что парентеральное введение растворов аминокислот, обеспечивающих поступление белка адекватное 1,6–2,0 г/кг массы тела позволяет добиться изменения направленности обмена белка и приостановить катаболические процессы.

В подавляющем большинстве случаев у детей с ЭНМТ, особенно находящихся в критическом состоянии, отмечается парез ЖКТ и атония желудка, в связи с чем около 80% ЭНМТ находятся исключительно на парентеральном питании. Даже при этом преимущество раннего назначения энтерального питания заключается в стимуляции созревания ЖКТ, улучшении адаптации, уменьшении частоты холестаза. Для этой цели достаточно интрагастрально вводить 0,5 мл/кг/час женского нативного молока, а остальные потребности в жидкости и питательных веществах восполнять парентеральным путем.

ПП лучше проводить в периферические вены – меньше тромботических осложнений, инфекций. При этом суточный калораж должен соответствовать не более 80–90 ккал/кг. Современные исследования позволяют считать, что недоношенные дети должны получать с парентеральным питанием не менее 70 ккал/кг/день небелковой энергии и более 2,5 г/кг/день аминокислот.

При назначении кормления недоношенному ребенку, помимо его состояния, учитывается потребность в основных пищевых веществах и энергии. Потребность в белке недоношенного ребенка колеблется от 2,5–3 до 4 г/кг/сутки в зависимости от степени зрелости и возраста. Верхняя граница содержания белка в рационе, равная 4 г/кг, очень важна и определена достаточно строго. Повышение в рационе недоношенных детей уровня белка с 2 до 4 г/кг улучшает показатели метаболизма белка, повышается усвояемость и ретенция азота. Дальнейшее увеличение содержания белка свыше 4 г/кг не влияет на обменные процессы, но приводит к повышению концентрации токсичных ароматических аминокислот и развитию ацидоза, неблагоприятно влияющих на дальнейшее развитие незрелых детей и приводящих к снижению интеллекта. Потребность в жирах составляет приблизительно 6,5 г/кг, в углеводах – 12–14 г/кг.

Обеспечить высокие калорийные потребности для недоношенных детей с помощью только женского молока довольно сложно, особенно после 7–10 дней жизни ребенка. Поэтому для коррекции рациона желательно дополнительное введение в небольшом объеме специализированных смесей для недоношенных детей или обогащение женского молока специальными добавками, так называемыми усилителями женского молока. Усилители женского молока представляют собой комплекс пищевых веществ, содержащихся в молоке в недостаточном количестве. Чаще всего это белково-витамино-минеральные комплексы с небольшим добавлением углеводов для повышения калорийности. Добавки расфасованы в небольшие пакетики, содержимое которых добавляется к 50 или 100 мл сцеженного молока. Таким образом, может быть достигнуто сочетание ряда преимуществ естественного вскармливания и более оптимального поступления пищевых веществ в организм недоношенного ребенка.

Искусственное вскармливание с помощью специализированных продуктов недоношенным детям проводится только при полном отсутствии материнского или донорского пастеризованного молока.

Приемлемыми медицинскими причинами для использования заменителей грудного молока (Бюллетень ВОЗ, том 67, 1989 г.) при вскармливании недоношенных детей являются:

– серьезное заболевание матери (психические расстройства, эклампсия, шоковое состояние и др.);

– врожденные нарушения метаболизма у детей (галактоземия, фенилкетонурия, валиноцистеонурия);

– сильное обезвоживание организма ребенка (при проведении курса фототерапии или др.);

– прием матерью препаратов, противопоказанных при кормлении грудью (цитостатики, радиоактивные или противотиреоидные препараты и др.).

Отличительной особенностью смесей для недоношенных детей также является введение в жировой компонент среднецепочечных триглицеридов, для усвоения которых не требуется участие липазы поджелудочной железы. Однако избыточное их количество (более 40%) может привести к негативным последствиям в виде отложения жира в связи с увеличением липогенеза. В углеводном компоненте продуктов часть лактозы заменена декстринмальтозой.

В питании недоношенных детей в первые месяцы жизни не рекомендуется использовать обычные заменители женского молока, особенно, если в белковом компоненте преобладает казеин. При искусственном вскармливании белковая нагрузка на недоношенного ребенка высока, поэтому может происходить сенсибилизация организма, приводящая в дальнейшем к различным видам непереносимости белков коровьего молока и развитию аллергических реакций. К рекомендуемым в настоящее время продуктам для вскармливания недоношенных детей при недостатке или отсутствии материнского молока можно отнести специализированные молочные смеси «Хумана О-ГА» (Германия), «Фрисопре» (Голландия), «ПреНАН» и «Альфаре» (Швейцария) и др., созданные на основе гидролизата сывороточных белков.

Для оптимизации питания недоношенных детей компания Abbott разработала готовую к употреблению жидкую молочную смесь «Similac Special Care» для вскармливания маловесных и недоношенных детей в родильных домах и стационарах. Для питания недоношенных детей после выписки из стационара в течение первого года жизни она рекомендует сухую молочную смесь с повышенным содержанием пищевых веществ «Similac NeoSure».

2.6. Этапы выхаживания

Прематурология – наука о выхаживании недоношенных детей.

Новорождённых, и особенно недоношенных, детей не «вылечивают», а выхаживают! Если у детей нет осложнений, кроме недоношенности или низкой массы тела, то уход состоит из обеспечения тепла, адек­ватного потребления калорий, профилактики и лечения гипогликемии.

Комплекс мероприятий по оптимальному выхаживанию.

1. Создание единой системы организации медицинской помощи новорожденным на этапах: родильный дом  детский стационар  детская поликлиника.

2. Обеспечение оптимальных условий адекватного температурного, влажностного, кислородного режимов.

3. Ограждение от инфекции.

4. Профилактика и коррекция отклонений, обусловленных незрелостью организма, а также обеспечение становления и развития функциональных систем.

5. Своевременное лечение заболеваний.

Основные современные направления совершенствования выхаживания детей с ЭНМТ.

• Применение антенатальной стероидной терапии Антенатальная стероидная терапия (бетаметазон в/м 12 мг – 2 раза) на 23–34 неделях гестации. Возможен повторный курс через 2 недели. Рекомендуется всем беременным при угрозе преждевременных родов. При этом снижается частота СДР, БЛД, ХНЗЛ, ПВЛ, ВЖК, смертность детей с ОНМТ.

• Антибиотикотерапия матери в родах.

• Транспортировка in utero в учреждение III организационного уровня.

• Совершенствование первичной помощи в родильном зале, в том числе – раннее применение назального СРАР.

• Заместительная терапия сурфактантом (профилактическое и терапевтическое введение). Наиболее эффективно профилактическое введение сурфактанта при рождении или в первые 15–30 минут жизни. Лечение сурфактантом уже развившегося СДР или пневмонии гораздо менее эффективно, чем профилактическое.

• Адекватные лечебно-охранительный режим и питательная поддержка.

• Система инфекционного контроля в отделении интенсивной терапии новорождённых.

Алгоритмы проведения первичных реанимационных мероприятий и комментарии к ним у недоношенных новорожденных, родившихся до завершения 32 недели беременности, приведены в Методическом письме Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям».

В организации реабилитации недоношенных детей выделяют три этапа:

1) период ранней адаптации ребенок проводит в детском отделении родильного дома;

2) при отсутствии неотложных состояний, энтеральном питании и адекватной динамики массы тела дети с массой при рождении 2 кг и менее переводят в отделение II этапа выхаживания в составе многопрофильных детских больниц;

3) диспансерное наблюдение в условиях детских поликлиник.

I этап выхаживания осуществляется в роддоме в течение 5–7 дней для более зрелых детей и 8–10 дней для глубоко недоношенных. В практике выхаживания недоношенных детей, помимо теплового и бактериологического режимов, огромное значение имеет ранняя сенсорная стимуляция в виде прикосновений, поглаживаний, бесед с ними, что влияет на скорость физического и неврологического созревания, улучшает становление процессов психической деятельности более высокого порядка. Известно, что высокий уровень шума и освещенности является повреждающим фактором для недоношенных новорожденных.

Охранительный режим состоит из ограничения световых, зву­ковых, тактильных, болевых раздражителей. Взвешивание глубоко недоношенного ребенка допусти­мо проводить по тяжести состояния 1 раз в 3 дня в услови­ях тепловой защиты, одновременно со сменой инкубатора.

Придание комфортного физиологического положе­ния достигается путем помещения ребен­ка в «гнездо», моделирующее среднефизиологическую флексорную позу. При состоянии условного здоровья они переводятся на II этап выхаживания, при этом внимание уделяется состоянию пупочной ранки, общей динамики массы, способа вскармливания и т.д.

Отделения II этапа выхаживания организуются из расчета 40–45 коек на 1000 преждевременных родов в год. Условно здоровые недоношенные дети II–IV степени на II этап выхаживания переводятся в зависимости от зрелости на 7–10 день жизни. Эти сроки отрабатываются в каждом регионе в зависимости от условий транспортировки, организации выхаживания недоношенных. В С.-Петербурге принято этих детей концентрировать в соответствующих отделениях на более ранних сроках.

Перевод недоношенных детей производится в специальных машинах, оснащенных кувезом, кислородом, мешком Амбу для принудительной вентиляции легких. Отдаленность транспортировки при пользовании автомобильным транспортом не должна превышать 30 км, при использовании санавиации возможны транспортировки на большие расстояния. О возможности перевода договариваются с зав. отделением II этапа выхаживания.

Необходимо создание оптимальных условий выхаживания, способствующих уменьшению потери жидкости и энергии. Созданию таких условий способствует помещение детей в кувезы, где поддерживаются температура 32–34 С и относительная влажность воздуха в первые дни жизни 90–95%, которая постепенно снижается в дальнейшем до 60–70%.

При выхаживании новорожденных с ЭНМТ следует отда­вать предпочтение инкубаторам с активными двойными стенками, системой сервоконтроля температуры и возмож­ностью увлажнения воздуха.

Обобщая рекомендации по обеспечению температурного баланса, можно указать на необходимость поддержания температуры воздуха в кувезе для детей с массой менее 1000 г на 1-й неделе жизни – 34,5–35 °С с последующим осто­рожным снижением ее на 0,5–1 °С каждые 7–10 дней, одна­ко с практической точки зрения более оправдан индивиду­альный подбор температурного режима.

По литературным данным, в первую не­делю жизни рекомендуемый уровень влажности составля­ет 85%, в течение последующих трех недель она уменьша­ется до 70–75%, начиная с третьей недели и до достиже­ния ребенком массы 1500 г, постепенно уменьшается до 60%.

Во время внутриутробной жизни и при рождении температура тела ребенка на 0,5 С выше, чем у матери. В первые же минуты жизни температура ребенка быстро снижается. Холодовой стресс наступает при снижении температуры тела до 36,5–36 С, умеренная степень гипотермии при 35,9–32,0 С, тяжелая степень гипотермии при снижении температуры тела новорожденного меньше 32,0 С. Это – «холодовое ранение».

Так называемая термонейтральная зона - это зона теплового режима, при которой продукция тепла (измеренная по поглощению кислорода) минимальна для поддержания внутренней температуры в пределах нормального уровня. Эта зона для экстремально маловесных детей составляет всего лишь 0,5 С.

В результате взаимосвязи между уровнем метаболизма и температурой тела процессы терморегуляции тесно связаны как с введением жидкости, так и питательных веществ, необходимых для роста. Это особенно важно для маловесных недоношенных детей. Если такие дети находятся в условиях термонейтральной зоны, то введенные калории могут более эффективно утилизироваться.

Следовательно, термонейтральная окружающая среда позволяет уменьшить объем питания и поступление калорий для роста ребенка. Термонейтральная среда для новорожденных – среда, в которой ребенок способен поддерживать температуру своего тела в пределах от 36,5 С до 37,2 С, не потребляя дополнительное количество кислорода, а также не затрачивая для этого имеющихся резервов. Это комфортная среда. Уход за ребенком в термонейтральной среде будет оптимальным.

Перегревание недоношенных детей легко наступает из-за:

1. Несовершенства терморегуляционного центра.

2. Недостаточной реакции кожных сосудов на тепловой раздражитель.

3. Недоразвития потовых желез.

4. Нарушение температурного режима в помещении.

Таблица 8

Соотношение массы и поверхности тела

	Масса тела (кг)	Поверхность тела (м2)	Соотношение (м2/кг)
Взрослый	70	1,73	250
Недоношенные дети	1,5	0,13	870
Экстремально маловесные дети	0,5	0,07	1400

Особенности терморегуляции обусловлены, в основном, анатомо-физиологическими особенностями недоношенного ребенка.

1. Большая площадь поверхности тела по сравнению с ее массой (табл.8).

2. Ограниченное количество подкожного жира имеют недоношенные новорожденные с малым гестационным возрастом, а также случаи задержки внутриут-

робного развития плода.

3. Степень флексии тела – тело недоношенного ребенка не в состоянии

принять положение, типичное для доношенного новорожденного, поэтому

интенсивность теплоотдачи у них выше.

4. Количество бурой жировой ткани – у недоношенных детей составляет 1–3% всей массы, что намного меньше, чем у доношенных (6–8% массы тела), т.к. отложение его происходит, в основном, на последних неделях беременности, его синтез начинается у плода на 26–30 неделе беременности. Основная функция бурой жировой ткани – теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Холодовое раздражение приводит к выделению гормона симпатических окончаний – норэпинефрина, прямо действующего на метаболизм бурой жировой ткани. Происходит гидролиз триглицеридов и окисление освобождающихся жирных кислот до углекислоты и воды со значительным освобождением тепла. Запасы бурой жировой ткани у доношенного ребенка могут обеспечить защиту от умеренного охлаждения на протяжении 1–2 дней. Исчезновение бурой жировой ткани происходит в течение нескольких месяцев. У детей, подвергшихся длительному охлаждению, бурая жировая ткань может полностью исчезнуть. Глубоко недоношенные дети с малым запасом бурой жировой ткани очень легко охлаждаются и нуждаются в согревании.

5. Незначительное расстояние между центральной осью тела и его поверхностью.

6. Истончение кожных покровов – чем меньше гестационный возраст ребенка, тем тоньше его кожные покровы.

7. Пониженная продукция тепла, вызванная недостаточностью окислительных процессов, малой активностью мышц, низкой калорийности пищи.

8. Незрелость ЦНС. Гипотермия быстро приводит к «холодовому ранению».

Таким образом, выраженная потеря тепла недоношенным новорожденным ребенком приводит к снижению уровня кислорода в крови, гипогликемии, нарастанию уровня непрямого билирубина, развитию метаболического ацидоза.

Если охлаждение продолжается, то это может привести к замыканию порочного круга развития тяжелой гипоксии и даже к смерти от переохлаждения. Неонатальная «холодовая» травма – крайняя степень гипотермии (вялость, холодные конечности, ярко-красная окраска кожи). Дыхание редкое, поверхностное, нерегулярное, часто сопровождается экспираторным хрюканьем. Брадикардия. Синдром угнетения. Болевая чувствительность снижена, плач крайне слабый. Живот обычно напряжен, нередки срыгивания. Характерны отеки конечностей, лица. Склерема щек и губ. Олигурия, гиперкалиемия, повышение в крови мочевины.

Генерализованное нарушение свертываемости крови, развивается массивное легочное кровотечение. Для восстановления температурного гомеостаза обогревать ребенка нужно постепенно, поднимать температуру тела на 1 градус в час. Для этого положить ребенка под предварительно прогретую лампу лучистого тепла. Обтереть его насухо и удалить мокрое белье, запеленать теплыми одеяльцами, надеть шапочку. Взвешивать ребенка на теплых весах, поместить его в предварительно прогретый кувез или под лампу лучистого тепла. На лампе лучистого тепла установить температуру, которая на 1–2 градуса превышает температуру кожных покровов. Не купать ребенка до стабилизации его температуры тела.

Дети с массой 1700 г и менее нуждаются в дополнительном обогревании до 3-х недель жизни, дети с массой менее 1000 г – нуждаются в этом до 1,5–2-х месячного возраста.

Таблица 9