37

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО

Кислотно-основное состояние и электролиты крови новорожденных, способы коррекции их нарушений

Учебно-методическое пособие для интернов неонатологов и педиатров

Казань, 2012

ББК 57.31

УДК 616 – 053.31

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета

Составители:

Доктор медицинских наук, профессор Фазлеева Луиза Кирамовна; кандидат медицинских наук, ассистент Вахитова Лилия Фаукатовна

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета Пикуза О.И.; доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии КГМА Архипова Н.Н.

Кислотно-основное состояние и электролиты крови новорожденных, способы коррекции их нарушений: учебно-методическое для интернов неонатологов и педиатров. Кафедра госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО / Л.К. Фазлеева, Л.Ф. Вахитова. –Казань: КГМУ, 2012. –38 с.

В методическом пособии, предназначенном для системы последипломного образования, представлены особенности кислотно-основного состояния крови и электролитного обмена у новорожденных, этиология, клиническая картина, диагностика и методы коррекции их нарушений.

 Казанский государственный медицинский университет

СОКРАЩЕНИЯ

АД – артериальное давление

АДГ – антидиуретический гормон

АТФ – аденозинтрифосфат

ВЧД – внутричерепное давление

ДО – дыхательный объем

ДН – дыхательная недостаточность

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЗПК – заменное переливание крови

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КОС – кислотно-основное состояние

МА – метаболический ацидоз

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПЛГ – персистирующая легочная гипертензия

РДС – респираторный дистресс синдром

ХЗЛ – хронические заболевания легких

ХОЗЛ – хронические обструктивные заболевания легких

ЧД – частота дыхания

рН – кислотность крови;

Na⁺ – натрий;

K⁺ - калий;

Ca⁺⁺ -кальций;

H⁺ - ионы водорода;

Mg⁺⁺ -магний;

Cl^- - хлор;

P^- - фосфор;

Pa CO₂ – парциальное напряжение углекислого газа;

Pa O₂ – парциальное напряжение кислорода;

Sa O₂ – сатурация кислорода;

Hb – гемоглобин;

BB – буферные основания;

BE – избыток или дефицит буферных оснований;

HCO₃^- - бикарбонат;

SB – стандартные бикарбонаты;

AB – актуальные (истинные) бикарбонаты;

AP – анионный разрыв;

Введение

Кислотно-основным состоянием называется соотношение кислых и щелочных валентностей в организме, что характеризуется динамической концентрацией ионов водорода в жидких средах организма.

РН плазмы – одна из самых жестких констант организма, определяющая работу ферментативных систем и клеточный метаболизм.

В регуляции КОС принимают участие:

1. Буферные системы организма, связывающие ионы водорода.

Буферные основания (Buffer Base, BB) – общее количество всех анионов крови. Поскольку общее количество буферных оснований (в отличие от стандартных и истинных бикарбонатов) не зависит от напряжения СО₂, по величине ВВ судят о метаболических нарушениях КОС. В норме содержание буферных оснований составляет 48,02,0 ммоль/л. Избыток или дефицит буферных оснований (Base Excess, BE) – отклонение концентрации буферных оснований от нормального уровня. В норме показатель ВЕ равен нулю, допустимые колебания 2,3 ммоль/л. (+5 – -5 мэкв/л). При повышении содержания буферных оснований величина ВЕ становится положительной (избыток оснований), при снижении – отрицательной (дефицит оснований). Дефицит оснований, выходящий за пределы колебаний нормы, свидетельствует о наличии метаболического ацидоза, избыток – о наличии метаболического алкалоза.

Стандартные бикарбонаты (SB) – концентрация бикарбонатов в крови при стандартных условиях (рН = 7,4; Ра СО₂ = 40 мм рт.ст.; t = 37 С; SO₂ = 100%), почечные механизмы регуляции. Нормальные значения: 22 – 26 мэкв/л.

Истинные (актуальные) бикарбонаты (АВ) – концентрация бикарбонатов в крови при соответствующих конкретных условиях, имеющихся в кровеносном русле.

Стандартные и истинные бикарбонаты характеризуют бикарбонатную буферную систему крови. В норме значения SВ и АВ совпадают и составляют 24,0  2,0 ммоль/л. Количество стандартных и истинных бикарбонатов уменьшается при метаболическом ацидозе и увеличивается при метаболическом алкалозе.

Выделяют три основные буферные системы:

а) бикарбонатную;

– 53% буферной емкости всего организма, главный буфер плазмы, 10% буферной емкости цельной крови;

– Н₂О+СО₂ ↔ Н₂СО₃ ↔ Н⁺ + НСО₃^-

– растворенный в крови СО₂ находится в динамическом равновесии с большим резервным объемом газообразного СО₂ в легких.

б) гемоглобиновую;

в) костно-тканевую.

Вновь появляющиеся ионы водорода распределяются в организме следующим образом: 25% связываются бикарбонатной буферной системой (НСО₃-), 25% – гемоглобином, 50% – кислотно-тканевой буферной системой. При хронических анемиях, почечной недостаточности буферная емкость снижается и незначительный избыток или недостаток ионов водорода приводит к тяжелому ацидозу или алкалозу.

2. Почки. Почечные механизмы поддержки рН включают:

– реабсорбцию бикарбоната из первичной мочи (регулируют реабсорбцию НСО₃^- в проксимальных канальцах в ответ на изменение уровня Ра СО₂);

– экскрецию ионов водорода (50–100 мэкв Н в сутки). Почечная недос-таточность сопровождается хроническим ацидозом, степень которого зависит от степени нарушения функции почек. Добиваться полной коррекции ацидоза неце-лесообразно, поскольку он обычно компенсирован респираторными механиз-мами.

3. Легкие. Выводят из организма углекислый газ, образующийся в резуль-тате реакции:

НСО₃^-  Н  Н₂О  СО₂

Система газообмена обеспечивает компенсацию метаболических нарушений в форме немедленных реакций. На фоне метаболического ацидоза происходит стимуляция вентиляции легких, результатом чего становится умень-шение Ра СО₂, противодействующее первичному снижению НСО₃- в плазме крови; при метаболическом алкалозе легочная вентиляция подавляется и Ра СО₂ увеличивается, компенсируя повышение НСО₃^-.

Поскольку растворимость углекислого газа в 20 раз выше растворимости кислорода, накопление углекислого газа в организме свидетельствует о тяжелой ДН.

4. Печень (синтез мочевины из аммиака, глюконеогенез из молочной кислоты, биосинтез альбуминов, экскреция через желчь).

5. ЖКТ.

6. Кожа.

Буферные системы реагируют на изменение рН немедленно, а внутренние органы – запоздало.

Важно подчеркнуть, что компенсаторные механизмы приводят только к ограничению сдвигов рН плазмы крови, но не предотвращают полностью их развитие. Данные о кислотно-щелочном гомеостазе особенно необходимы при проведении новорожденному ИВЛ (оптимизация параметров и сведение к мини-муму осложнений). Газовый состав крови необходимо контролировать через 15-20 мин. после каждого изменения режима ИВЛ; при неизменных параметрах ИВЛ контроль газового состава необходимо проводить 4 раза с сутки.

Определить КОС можно:

– в пробе артериальной крови (периферический или пупочный артери-альный катетер, однократная чрезкожная пункция периферической артерии); - непрерывный мониторинг датчиком, введенным в периферическую (или пупоч-ную) артерию или пупочную вену (определяет Ра СО₂, Ра О₂, рН и t˚ тела);

– в капиллярной крови;

– в венозной или смешанной крови.

С помощью пробы артериального КОС (“золотой стандарт газов крови” – табл.1) можно получить информацию о:

– состоянии оксигенации (Ра О₂, Sa О₂);

– адекватности вентиляции (Ра СО₂);

– кислотно-щелочном баллансе (рН);

– кислородной емкости крови (Ра О₂, Нв О₂, Нв общий);

– уровне лактата (Lac);

– дефиците/избытке буферных оснований крови (BD/BE).

Таблица 1

Нормальные показатели артериальной крови

у новорожденных (золотой стандарт крови)

Параметр	Символ	Зна-чение	Диапа-зон	Ед. измерения
Н	Н	40	36–44	Нмоль/л
рН	рН	7,4	7,36–7,44	-
Парциальное напряжение СО2	РаСО2	40	36–44	Мм.рт.ст.
Base exces	BE	0	-2 tо 2	Ммоль/л
Общее СО2	Т СО2	25	23–27	Ммоль/л
НСО3-	НСО3-	24	22–26	Ммоль/л
Стандартный бикарбонат	SBC	24	22–26	Ммоль/л
О2 сатурация	SaО2	98	95–100	%
Парциальное напряжение О2	РаО2	95	80–100	Мм рт.ст.

Содержание ионов водорода (Н) в плазме крови в основном определяется соотношением между парциальным давлением углекислого газа (РаСО₂) и анионами бикарбоната (НСО₃-). Это соотношение можно выразить следующим уравнением:

Н (мЭкв/л) =24  (РаСО₂/ НСО₃-)

Изменение концентрации водородных ионов на 1 мЭкв/л приводит к изменению рН на 0,001.

Концентрация ионов водорода во внеклеточной жидкости поддерживается в узком диапазоне (36-43 ммоль/л), что соответствует рН 7,35–7,46. Конечной целью организма является поддержание рН в пределах этих значений, т.к. при них происходит большинство ферментативных реакций в клетках.

При ряде патологических состояний регуляторные механизмы КОС (буферные системы крови, дыхательная и выделительная системы) не могут поддерживать рН на постоянном уровне. Развиваются нарушения КОС, и в зависимости от того, в какую сторону происходит сдвиг рН, выделяют ацидоз и алкалоз.

По направлению сдвига рН нарушения КОС подразделяют на ацидоз и алкалоз:

Ацидоз (рН в норме = 7,35 – 7,44) Алкалоз (в артериальной крови).