Глава 3. Кислотно-основное состояние и электролиты крови новорожденных, способы коррекции их нарушений

Кислотно-основным состоянием называется соотношение кислых и щелочных валентностей в организме, что характеризуется динамической концентрацией ионов водорода в жидких средах организма.

РН плазмы – одна из самых жестких констант организма, определяющая работу ферментативных систем и клеточный метаболизм.

В регуляции КОС принимают участие:

1. Буферные системы организма, связывающие ионы водорода.

Буферные основания (Buffer Base, BB) – общее количество всех анионов крови. Поскольку общее количество буферных оснований (в отличие от стандартных и истинных бикарбонатов) не зависит от напряжения СО₂, по величине ВВ судят о метаболических нарушениях КОС. В норме содержание буферных оснований составляет 48,02,0 ммоль/л. Избыток или дефицит буферных оснований (Base Excess, BE) – отклонение концентрации буферных оснований от нормального уровня. В норме показатель ВЕ равен нулю, допустимые колебания 2,3 ммоль/л. (+5 – -5 мэкв/л). При повышении содержания буферных оснований величина ВЕ становится положительной (избыток оснований), при снижении – отрицательной (дефицит оснований). Дефицит оснований, выходящий за пределы колебаний нормы, свидетельствует о наличии метаболического ацидоза, избыток – о наличии метаболического алкалоза.

Стандартные бикарбонаты (SB) – концентрация бикарбонатов в крови при стандартных условиях (рН = 7,4; Ра СО₂ = 40 мм рт.ст.; t = 37 С; SO₂ = 100%), почечные механизмы регуляции. Нормальные значения: 22 – 26 мэкв/л.

Истинные (актуальные) бикарбонаты (АВ) – концентрация бикарбонатов в крови при соответствующих конкретных условиях, имеющихся в кровеносном

русле.

Стандартные и истинные бикарбонаты характеризуют бикарбонатную буферную систему крови. В норме значения SВ и АВ совпадают и составляют 24,0  2,0 ммоль/л. Количество стандартных и истинных бикарбонатов уменьшается при метаболическом ацидозе и увеличивается при метаболическом алкалозе.

Выделяют три основные буферные системы:

а) бикарбонатную:

– 53% буферной емкости всего организма, главный буфер плазмы, 10% буферной емкости цельной крови;

– Н₂О+СО₂ ↔ Н₂СО₃ ↔ Н⁺ + НСО₃^-;

– растворенный в крови СО₂ находится в динамическом равновесии с большим резервным объемом газообразного СО₂ в легких.

б) гемоглобиновую;

в) костно-тканевую.

Вновь появляющиеся ионы водорода распределяются в организме следующим образом: 25% связываются бикарбонатной буферной системой (НСО₃-), 25% – гемоглобином, 50% – кислотно-тканевой буферной системой. При хронических анемиях, почечной недостаточности буферная емкость снижается и незначительный избыток или недостаток ионов водорода приводит к тяжелому ацидозу или алкалозу.

2. Почки. Почечные механизмы поддержки рН включают:

– реабсорбцию бикарбоната из первичной мочи (регулируют реабсорбцию НСО₃^- в проксимальных канальцах в ответ на изменение уровня Ра СО₂);

– экскрецию ионов водорода (50–100 мэкв Н в сутки). Почечная недос-таточность сопровождается хроническим ацидозом, степень которого зависит от степени нарушения функции почек. Добиваться полной коррекции ацидоза неце-лесообразно, поскольку он обычно компенсирован респираторными механиз-мами.

3. Легкие. Выводят из организма углекислый газ, образующийся в результате реакции: НСО₃^-  Н  Н₂О  СО₂

Система газообмена обеспечивает компенсацию метаболических нарушений в форме немедленных реакций. На фоне метаболического ацидоза происходит стимуляция вентиляции легких, результатом чего становится уменьшение Ра СО₂, противодействующее первичному снижению НСО₃- в плазме крови. При метаболическом алкалозе легочная вентиляция подавляется и Ра СО₂ увеличивается, компенсируя повышение НСО₃^-.

Поскольку растворимость углекислого газа в 20 раз выше растворимости кислорода, накопление углекислого газа в организме свидетельствует о тяжелой ДН.

4. Печень (синтез мочевины из аммиака, глюконеогенез из молочной кислоты, биосинтез альбуминов, экскреция через желчь).

5. ЖКТ.

6. Кожа.

Буферные системы реагируют на изменение рН немедленно, а внутренние органы – запоздало.

Важно подчеркнуть, что компенсаторные механизмы приводят только к ограничению сдвигов рН плазмы крови, но не предотвращают полностью их развитие. Данные о кислотно-щелочном гомеостазе особенно необходимы при проведении новорожденному ИВЛ (оптимизация параметров и сведение к мини-муму осложнений). Газовый состав крови необходимо контролировать через 15-20 мин. после каждого изменения режима ИВЛ; при неизменных параметрах ИВЛ контроль газового состава необходимо проводить 4 раза с сутки.

Определить КОС можно:

– в пробе артериальной крови (периферический или пупочный артериальный катетер, однократная чрезкожная пункция периферической артерии);

– непрерывный мониторинг датчиком, введенным в периферическую (или пупоч-ную) артерию или пупочную вену (определяет Ра СО₂, Ра О₂, рН и t˚ тела);

– в капиллярной крови;

– в венозной или смешанной крови.

С помощью пробы артериального КОС (“золотой стандарт газов крови”) можно получить (табл.1) информацию о:

– состоянии оксигенации (Ра О₂, Sa О₂);

– адекватности вентиляции (Ра СО₂);

– кислотно-щелочном баллансе (рН);

– кислородной емкости крови (Ра О₂, Нв О₂, Нв общий);

– уровне лактата (Lac);

– дефиците/избытке буферных оснований крови (BD/BE).

Таблица 1

Нормальные показатели артериальной крови

у новорожденных (золотой стандарт крови)

Параметр	Символ	Зна-чение	Диапа-зон	Ед. измерения
Н	Н	40	36–44	Нмоль/л
рН	рН	7,4	7,36–7,44	-
Парциальное напряжение СО2	РаСО2	40	36–44	Мм.рт.ст.
Base exces	BE	0	-2 tо 2	Ммоль/л
Общее СО2	Т СО2	25	23–27	Ммоль/л
НСО3-	НСО3-	24	22–26	Ммоль/л
Стандартный бикарбонат	SBC	24	22–26	Ммоль/л
О2 сатурация	SaО2	98	95–100	%
Парциальное напряжение О2	РаО2	95	80–100	Мм рт.ст.

Содержание ионов водорода (Н) в плазме крови в основном определяется соотношением между парциальным давлением углекислого газа (РаСО₂) и анионами бикарбоната (НСО₃-). Это соотношение можно выразить следующим уравнением: Н (мЭкв/л) =24  (РаСО₂/ НСО₃-)

Изменение концентрации водородных ионов на 1 мЭкв/л приводит к изменению рН на 0,001.

Концентрация ионов водорода во внеклеточной жидкости поддерживается в

узком диапазоне (36–43 ммоль/л), что соответствует рН 7,35–7,46. Конечной целью организма является поддержание рН в пределах этих значений, т.к. при них

происходит большинство ферментативных реакций в клетках.

При ряде патологических состояний регуляторные механизмы КОС (буферные системы крови, дыхательная и выделительная системы) не могут поддерживать рН на постоянном уровне. Развиваются нарушения КОС, и в зависимости от того, в какую сторону происходит сдвиг рН, выделяют ацидоз и алкалоз.

По направлению сдвига рН нарушения КОС подразделяют на ацидоз и алкалоз: Ацидоз (рН в норме = 7,35 – 7,44) Алкалоз (в артериальной крови).

КЛАССИФИКАЦИЯ КОС

В зависимости от причины нарушения КОС классифицируют следующим образом (табл.2):

– метаболические (ацидоз, алкалоз);

– респираторные (ацидоз, алкалоз);

– смешанные.

Системы регуляции КОС стремятся ликвидировать возникшие изменения, при этом респираторные нарушения нивелируются механизмами метаболической компенсации, а метаболические нарушения компенсируются изменениями вентиляции легких.

АЦИДОЗ

Ацидоз – представляет собой нарушение кислотно-основного состояния, при котором имеется избыток кислот по отношению к основаниям, т.е. происходит закисление крови. Различают метаболический и дыхательный (респираторный) варианты ацидоза.

1) Метаболический ацидоз (МА) – определяется как дефицит оснований более 5 мэкв/л или рН ≤ 7,25 при нормальном Ра СО2.

Обусловлен МА поступлением в кровь избытка кислых продуктов при гипоксии-ишемии тканей или быстрой потерей буферных оснований через ЖКТ и почки. Данное нарушение развивается при увеличении продукции или уменьшении экскреции ионов водорода. В результате снижается содержание бикарбоната в крови.

Таким образом, первичные механизмы и патогенез МА заключаются в следующем:

– избыток нелетучих кислот;

– нарушение экскреции;

– потери бикарбонатов.

Таблица 2

Классификация нарушений газового состава крови

Классификация	рН	Ра СО2	НСО3-
Респираторные нарушения Некомпенсированний ацидоз Частично компенсированный ацидоз Компенсированный ацидоз Некомпенсированный алкалоз Частично компенсированный алкалоз Компенсированный алкалоз	    N 	     	N   N  
Метаболические нарушения Некомпенсированный ацидоз Частично компенсированный ацидоз Компенсированный ацидоз Некомпенсированный алкалоз Частично компенсированный алкалоз Компенсированный алкалоз	    N 	N   N  	     
Смешанные нарушения Смешанный ацидоз Смешанный алкалоз	 	 	 

Для эффективного лечения этой патологии необходим подсчет анионного

разрыва (АР). В основе внедрения показателя АР в клиническую практику лежит предположение, что для создания нейтральной среды количество отрицательно заряженных анионов и положительно заряженных катионов в плазме крови должно быть одинаковым.

АР – та малая сумма анионов, которые не могут быть измерены биохимическими методами; в норме АР = 8 – 16 мЭкв/л, показатель помогает определить, является ли ацидоз результатом накопления водородных ионов или потери бикарбоната.

(Na  K ) – (Cl  НСО₃-) = AP  (135  4) – (100  24) = 8 to 16 мЭкв/л.

В случае отдачи Н ионов в количестве 1 мЭкв/л связанными кислотами (например, молочной кислотой) в плазму крови содержание бикарбоната в ней снижается на 1 мЭкв/л (расходуется на буферирование Н), возрастает содержание остаточных анионов, и АР соответственно будет возрастать на анологичную величину. При потере бикарбоната с мочой или калом компенсаторное повышение концентрации хлоридов в плазме поддерживает баланс анионов, и АР не изменяется.

К факторам, снижающим АР относятся гипоальбуминемия, гипонатриемия.

АР разделяет МА на две большие группы:

1. Высокий АР (нормохлоремический ацидоз)

Основные причины у новорожденных:

1. избыточная продукция нелетучих кислот.

– лактат-ацидоз (сепсис, шок, асфиксия, недостаточная перфузия тканей из-за применения сосудосуживающих средств);

– лечение алкалоза хлоридом аммония;

– парентеральное питание (избыток аминокислот);

2. Нарушение экскреторной функции почек.

– ОПН с олигурией;

– хроническая почечная недостаточность;

– почечный канальцевый ацидоз (проксимальноканальцевый, дистальноканальцевый).

2. Нормальный АР (гиперхлоремический ацидоз).

Причины:

1. потеря бикарбоната (диарея, почечный тубулярный некроз, уретросигмоидеостомия, угнетение карбоангидразы, билиарная/панкреатическая фистула);

2. потеря бикарбоната через почки у недоношенных;

3. поступление хлоридов извне (СаСl₂, MgCl₂, NH₄Cl, HCl).

Выделяют два основных типа метаболического ацидоза: δ-ацидоз и не-δ-ацидоз (табл.3). Основным лабораторным отличием этих состояний служит АР. В первом случае она превышает 15 ммоль/л, а при не-δ-ацидозе меньше этой величины.

Таблица 3

Характеристика основных типов метаболического ацидоза

δ-ацидоз	Не-δ-ацидоз
Лактат-ацидоз, обусловленный гипоксемией, шоком и сепсисом	Потеря бикарбонатов при диареи, энтеростоме.
ОПН	Почечный тубулярный ацидоз
Поздний метаболический ацидоз недоношенных	Гиперальдостеронизм
Наследственные нарушения обмена	Гипералиментация, использование смеси с повышенным содержанием белка
Назначение индометацина, салицилатов.	Назначение амфотерицина В.

Механизмы компенсации.

МА почти всегда частично компенсируется усиленной вентиляцией легких. В результате снижается Ра СО₂, а отношение НСО₃-/ Ра СО₂ и рН сдвигаются в сторону нормы. Если респираторные механизмы несостоятельны (поражение ЦНС, ХОЗЛ), быстрая компенсация невозможна и развивается тяжелый смешанный ацидоз, при котором концентрация бикарбоната в плазме почти не изменена, а рН крови значительно снижен.

Впоследствии включается почечный механизм компенсации – усиление

экскреции ионов водорода. Этот механизм играет роль только у больных с

хроническим ацидозом и сохранной функцией почек и не является значимым у новорожденных.

Показатель, косвенно отражающий сердечный выброс, доставку кислорода к

тканям и его утилизацию – сатурация смешанной венозной крови.

Накопление молочной кислоты (лактат-ацидоз) – традиционный признак анаэробного гликолиза при неадекватной оксигенации тканей. На мысль о развитии лактат-ацидоза должен натолкнуть АР более 16 ммоль/л. Большая часть лактата метаболизируется печенью, а некоторая часть поглощается миокардом, который использует его как энергетический материал.

Содержание лактата в норме у новорожденных 0,7–2,1 ммоль/л. Развитие тяжелого лактат-ацидоза – неблагоприятный прогностический признак во всех ситуациях.

Причины лактат-ацидоза:

1. Повышенная продукция лактата (сепсис, шок, холодовой стресс, полиорганная недостаточность, выработка D-лактата некоторыми микроорганизмами, применение адреналина – ускоряет распад гликогена в скелетных мышцах, нитропруссид натрия – вызывает высвобождение цианидов, выраженный алкалоз – при рН 7,6, дефицит тиамина).

2. Снижение метаболизма (нарушение печеночного кровообращения вследствие падения АД при шоке, но не поражение гепатоцитов при заболеваниях печени).

Кроме того, даже при адекватной тканевой перфузии (нормальные АД, диурез, сердечный выброс) некоторые медиаторы воспаления (при сепсисе) и эндотоксины способны непосредственно ухудшать процессы окислительного фосфорилирования в клетках и являться причиной накопления лактата.

Венозная кровь отражает интенсивность образования лактата, а артери-альная – метаболизирующую функцию печени.

В первые часы и дни жизни ребенка показатели газового и кислотно-основного гомеостаза являются отражением адаптационных изменений, проис-

ходящих в организме в процессе становления легочного дыхания.

Установлено, что в первые часы жизни в крови имеется метаболический ацидоз. Ацидоз новорожденного может носить и респираторно-метаболический характер. К концу первых – началу вторых суток жизни наблюдается респира-торная компенсация ацидоза и значения рН достигают 7,36. В течение после-дующих 3–4 дней показатели КОС приближаются к таковым у взрослых. Еще более несовершенны системы, регулирующие кислотно-основной гомеостаз у недоношенных, что во многом определяет у них состояние КОС (склонность к ацидозу).

Клиническая картина. По мере нарастания дыхательного ацидоза или декомпенсации метаболического у новорождённых развиваются одышка, бледность, периоральный или генерализованный цианоз, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, расширение границ сердца, а в наиболее тяжёлых случаях – снижение АД и брадиаритмия. Одновременно нарастают патологические изменения ЦНС, свёртывающей системы крови, ЖКТ, возникает олигурия, и в наиболее тяжёлых случаях формируется синдром полиорганной недостаточности. отмечают полиурию, плохую прибавку массы тела, гипонатриемию, обезвоживание, одышку и другие респираторные нарушения.

Лечение. При диагностике тяжёлого ацидоза, который в большинстве случаев имеет смешанный характер, необходимо проводить комплексное интенсивное лечение, включающее ИВЛ, инфузионную и ощелачивающую терапию. Следует помнить, что при рН артериальной крови менее 7,15 возникает опасность снижения сократительной способности миокарда. Выявление запредельного ацидоза на фоне интенсивной терапии в большинстве случаев несовместимо с жизнью.

Наиболее эффективное лечение ацидоза – это коррекция вызывающих его причин, однако, в некоторых случаях при тяжелом процессе может потребоваться введение бикарбоната. К тому же, у новорожденных ацидоз в сочетании с гипоксемией и артериальной гипотензией (шок) часто приводит к осложнению основного заболевания персистирующей легочной гипертензией, что способствует поддержанию ацидоза, тканевой гипоксии – замыкается порочный круг. Коррекция ацидоза в данном случае приведет к разрыву этой зависимости и купированию ПЛГ.

Неблагоприятные эффекты введения соды (бикарбоната натрия):

– гипернатриемия;

– гиперволемия;

– гиперосмолярность;

– болюсное введение может транзиторно повысить внутричерепное давление;

– может увеличивать концентрацию лактата;

– вызывает гипокальциемию;

– снижение рН в ликворе;

– повышение в венозной крови РаСО₂ (венозная гиперкапния) и усугубление внутриклеточного ацидоза (особенно у пациентов с неадекватной вентиляцией);

– стимуляция 6-фосфофруктокиназы и, как следствие, продукции органических кислот;

– экстравазация препарата или введение его в артерию с остановившимся кровотоком вызывает тяжелые некрозы тканей.

Тем не менее, одним из показаний для назначения соды является артериальная гипотензия, устойчивая к инфузионной терапии и адреномиметикам при рН  7,2 и концентрации бикарбоната в плазме менее 8–10 ммоль/л. До лечения натрия гидрокарбонатом необходимо корригировать респираторный ацидоз и контролировать содержание в сыворотке крови НСО₃-.

Доза гидрокарбоната натрия (мэкв/л) = ВЕ  масса в кг.  0,3

1 мл. 4% раствор соды содержат 0,5 ммоль НСО₃-.

При введении новорожденным препарат должен разводиться в соотношении 1:1 5% раствором глюкозы, водой для инъекций или физиологическим раствором. Скорость введения – не более 1 ммоль/кг/мин.

Передозировка гидрокарбоната (зачастую вопреки расчетам по формулам) приводит к острому “наведенному” негазовому алкалозу.

Возникающая при этом гипокальциемия вызывает симптомы спазмофилии и тетании, которые, в свою оче–редь, могут быть причинами нарушений дыхания. Помимо респираторной терапии экстренным лечебным воздействием при этом является болюсное введение 10%-го раствора и последующее капельное введение 1%-го раствора CaCI₂.

При быстром и массивном введении гидрокарбоната в организм поступает достаточно большое количество натрия: 100 мл миллимолярного (8,4%) раствора NaHCO₃ содержат 27,4 ммоля натрия. Это может привести к значительному повышению осмолярности плазмы, клеточной дегидратации (в том числе дегид-ратации миофибрилл поперечно-полосатой мускулатуры и сократительного миокарда), а также к снижению уровня калия во внутриклеточном пространстве.

Более мягкое и медленное воздействие оказывает лактат натрия, который может быть использован в не столь экстренных ситуациях. Трансформация лак-тата в печени с образованием гидрокарбоната (из одной молекулы лактата обра-зуется одна молекула НСО₃^-) и глюкозы играет важную роль в устранении дефи-цита оснований и восполнении энергетических ресурсов. Несмотря на то, что действующим фактором при применении лактата является гидрокарбонат, в связи с замедленным процессом образования последнего характерные для гидро-карбоната опасности не возникают. Тем не менее, следует помнить, что для эффективного действия лактата натрия необходимо сохранение функции печени. В противном случае могут возникнуть серьезные нарушения микроциркуляции тканей из-за усугубления метаболического ацидоза избытком молочной кислоты, что выразится в нарушении функции почек, проявится в цианозе ногтевых фаланг конечностей и других признаках централизации кровообращения.

В определенных условиях выраженное корригирующее действие на уровень Н^ и НСО₃^- оказывает введение 3,66% раствора трисамина (тригидрооксиметиламинометана - Tham). Действие препарата заключается в связывании в плазме и внутриклеточном пространстве избытка водородных ионов:

(CH₂OH)₃ – C – NH₂ +R – H⁺ = ( CH₂OH)₃ – C – NH₃ ⁺ + R – N

Положительно заряженная молекула трисамина в комплексе с хлором выводится почками, наряду с анионом кислоты в ассоциации с натрием.

Дозирование трисамина осуществляется по расчету:

Количество мл 3,66% раствора трисамина = ВЕ * Р,

где ВЕ – дефицит оснований в ммолях, Р – масса тела в кг.

Характер выведения вторичных соединений после применения трисамина обусловливает необходимость достаточной функции почек при его использовании. Наряду с этим трисамин способен вызвать клинически выра-женную дыхательную недостаточность, сочетанную с уменьшением сократи-тельной способности миокарда при форсированном введении. Известна также способность трисамина вызывать гипогликемию за счет усиления продукции и увеличения активности инсулина. Трисамин может снижать уровень ионизированного кальция плазмы крови путем активизации процесса выведения его почками. Он способен также повышать осмотическое давление плазмы с увеличением клубочковой фильтрации мочи (действуя подобно осмодиуретику) и вызвать при этом усиление процессов агрегации и сладжа форменных элементов крови. Наряду с этим трисамин проникает во внутриклеточную среду, устраняя клеточный ацидоз. Попадание раствора трисамина в подкожножировую клетчатку способно вызвать ее некроз с замеленным заживлением ран на участках отторжения тканей.

Дыхательный (респираторный) ацидоз – снижение уровня рН, обусловленное возрастанием РаСО₂ более 45 mm Hg (альвеолярная гиповентиляция), либо чрезмерным образованием СО₂ в организме.

Основные причины у новорожденных:

1) угнетение дыхательного центра;

– наркотические анальгетики, местные анестетики;

– ингаляция кислородом при хронической гиперкапнии;

– поражение ЦНС;

– остановка кровообращения.

2) нарушения механики дыхания

– мышечная слабость;

– неадекватная искусственная вентиляция.

3) нарушения газообмена: ХЗЛ, бронхоспазм, отек легких, РДС, аспирация, пневмония, плеврит, пневмоторакс.

4) повышенная продукция СО₂ в организме

– злокачественная гипертермия;

– избыточное внутривенное введение глюкозосодержащих растворов (парентеральное питание).

Респираторный ацидоз всегда сопровождается гипоксией (при отсутствии проведения оксигенотерапии). Сочетание респираторного ацидоза с гипоксией – угрожающее жизни состояние, т.к. гиперкапния в итоге приводит к угнетению дыхания (наркотическое действие углекислого газа). Почечные компенсаторные механизмы (секреция ионов водорода и реабсорбция ионов бикарбонатов) действуют слишком медленно, чтобы существенно повлиять на исход, и рН может восстановиться только через несколько дней. У новорожденных, по срав-нению с взрослыми, способность почек компенсировать гиперкапнию снижена и созревает только к двухлетнему возрасту.

Тяжелое заболевание легких, сопровождающееся недостаточной оксигенацией тканей и повышенной работой дыхательной мускулатуры, часто приводит к накоплению лактата, и, как следствие, у детей с ДН часто развивается смешанный ацидоз.

Для смешанных нарушений КОС характерна следующая картина:

– при смещении рН в сторону ацидоза и повышенном уровне Ра СО₂ концентрация бикарбоната не повышена (как следовало бы ожидать при компенсации респираторного ацидоза), а снижена – смешанный ацидоз;

– при повышении рН и сниженном уровне Ра СО₂ концентрация бикарбоната не снижена (как при компенсации респираторного алкалоза), а повышена – смешанный алкалоз.

Повышение РаСО₂ и снижение РаО₂ стимулируют хеморецепторы гипоталамуса и в результате повышается частота дыхания. Это в большей степени снижает РаСО₂ чем повышает РаО₂. Повышение вентиляции в хорошо вентилируемых регионах не может сильно увеличить концентрацию О₂ в крови, т.к. гемоглобин почти полностью насыщается О₂ за это время и не может переносить его больше, СО₂ легко проникает из крови в альвеолы и его выведение прямо пропорционально величине альвеолярной вентиляции.

Показатели КОС, указывающие на необходимость проведения ИВЛ:

– РаО₂  50 мм рт.ст. при FiО₂  0,7 (если вес при рождении менее 1000 г), при FiО₂  0,5 (если у новорожденного проблемы только с оксигенацией, при адекватной альвеолярной вентиляции, дыхательную поддержку можно начать с СРАР);

– РаСО₂  55-60 мм рт.ст. и рН  7,25 (детям с весом при рождении менее 1250 г при РаСО₂  50 мм рт.ст.);

– некоторые больные, с хроническими бронхолегочными заболеваниями (например БЛД) имеют компенсированный дыхательный ацидоз с РаСО₂ 60 мм рт.ст. и более и при этом могут не требовать перевода на ИВЛ;

– РН  7,2.

Хотя мнения по применению соды с целью борьбы с дыхательным ацидозом противоречивы, но существуют данные, что уменьшать повреждение легких будет не только меньший стресс легкого от ИВЛ, но и сам гиперкапнический ацидоз.

Следует учитывать и то, что применение бикарбоната натрия увеличит концентрацию СО₂ в крови, т.к. его выведение из организма при такой вентиляции затруднено. Это повысит его внутриклеточную концентрацию и будет причиной снижения внутриклеточного РН.

АЛКАЛОЗ

Алкалоз – представляет собой нарушение кислотно-основного состояния,

при котором имеется избыток оснований по отношению к кислотам, т.е. происходит смещение в щелочную сторону КОС плазмы. Об алкалозе говорят при рН  7,45 и ВЕ  5 (концентрация бикарбоната превышает 28 ммоль/л).

Выделяют метаболический и респираторный виды алкалоза.

Метаболический алкалоз – повышение рН в результате увеличения концентрации бикарбоната. Он развивается при накоплении бикарбоната в крови

и при потерях ионов водорода через ЖКТ или почки.

Основные причины у новорожденных.

1) потери ионов водорода через ЖКТ:

– рвота, отсасывание содержимого желудка;

– врожденная хлоридорея;

– желудочно-толстокишечная фистула;

– диарея (истощение запасов хлора).

1. потери ионов водорода через почки:

– избыток минералокортикоидов (с-м Кушинга);

– гиперальдостеронизм;

– снижение объема внеклеточной жидкости при рвоте и тяжелой гипокалиемии;

– злоупотребление диуретиками.

3) накопление бикарбоната:

– лечение содой;

– массивное переливание крови.

При уменьшении объема внеклеточной жидкости и дефиците калия возрастает экскреция оинов водорода с мочой. Закисление мочи на фоне алкалоза называют парадоксальной ацидурией. Это важный диагностический признак, означающий, что общее содержание калия в организме снизилось на 20%.

Компенсация метаболического алкалоза происходит путем снижения МОД, что приводит к увеличению Ра СО₂; однако, поскольку данное увеличение само по себе является мощным дыхательным стимулом, такой механизм компенсации может оказаться самоограничивающим – когда Ра СО₂ достигает 55 мм рт.ст., компенсаторная гиповентиляция приостанавливается.

Для устранения алкалоза необходимо возместить недостаток ионов хлора. Чаще всего для этой цели используют калия хлорид, возмещая недостаток не только хлора, но и калия. KCI лучше вводить вместе с глюкозой и инсулином, чтобы облегчить его попадание в клетку и этим способствовать ликвидации внутриклеточного ацидоза. К тому же, поступая в клетку, калий может вытеснить из связи с внутриклеточными белками ион водорода, поступающий в плазму крови, что отчасти способствует ликвидации алкалоза.

Для устранения метаболического алкалоза можно вводить и 0,1 нормальный раствор хлористоводородной кислоты (в 1мл – 0,1 ммоль) в дозе 2,5 мл/кг/час, разведя его 5% раствором глюкозы.

Можно вводить диакарб – ингибитор карбоангидразы, способствующий выведению натрия и бикарбоната. Назначают его в дозе 25 – 50 мг/кг/сут.

Также, крайне редко, вводят 21,07% раствор хлорида аргинина (в 1мл – 1 ммоль). Вводят его капельно по 0,5 – 1,5 мл/кг/сут, при обязательном условии хорошей выделительной функции почек. При почечной недостаточности препарат противопоказан, т.к. может развиться гиперкалиемия.

Имеются данные (Новиков Г.А., 1988г.) о применении сорбамина: “Сорбамин – эффективный, не обладающий побочными реакциями препарат, с успехом корригирующий метаболический алкалоз различной этиологии. Содержащиеся в препарате ионы калия и хлора полностью ликвидируют гипокалиемию и гипохлоремию”. Однако, в литературе нет сведений о применении сорбамина в неонатологии.

Дыхательный алкалоз.

Об алкалозе можно говорить в том случае, если рН крови выше 7,44.

К респираторному алкалозу приводит снижение Ра СО₂ . Может возникнуть в результате гипервентиляции на фоне травматического поражения ЦНС, гипертермии, анемии, а также вследствие нерациональной ИВЛ. Тахипноэ у больного с алкалозом дает основание диагностировать респираторный алкалоз, однако нужно помнить, что тахипноэ может оказаться компенсаторной реакцией на метаболический ацидоз.

Основные причины у новорожденных:

– гипоксемия, ВПС (шунт крови справа налево), сердечная недостаточность;

– поражение ЦНС (САК, постгипоксические состояния);

– психогенная гипервентиляция (беспокойство);

– повышенный метаболизм (лихорадка);

– неадекватная механическая ИВЛ (высокая ЧД или ДО);

– сепсис.

Почечная компенсация при дыхательном алкалозе (снижение экскреции ионов водорода) развивается медленно, как и при респираторном ацидозе, максимальная компенсация с новым устойчивым состоянием достигается у новорожденных в течение 48–72 час.

Для устранения респираторного алкалоза необходимо ликвидировать его причину. Также можно назначить средства, успокаивающие чрезмерно возбужденный дыхательный центр (фенобарбитал, сибазон и пр.).

Вообще алкалоз у детей можно устранить коррекцией вызвавших его причин, и специфическая терапия нужна лишь в тяжелых случаях.

МОНИТОРИНГ КОС

Важное значение имеет характер крови, взятой для исследования показателей КОС, которые существенно различаются в артериальной, венозной и капиллярной крови (табл.4).

Особенности КОС у новорожденных:

– в первые часы жизни транзиторный лактат ацидоз;

– склонность к метаболическому ацидозу;

– высокая интенсивность обмена веществ (количество Н+ на массу тела у новорожденного в 2–3 раза больше чем у взрослых);

– незрелость почечных механизмов регуляции КОС, что ведет к потере бикарбонатов;

– незрелость механизма ацидо- и аммониогенеза.

Величина рН в капиллярной и венозной крови меньше артериального рН приблизительно на 0,05–0,1 (табл.4). Ра О₂ в капиллярной крови хорошо коррелирует с артериальным Ра О₂ (обычно Ра О₂ капиллярной крови меньше на 10 мм рт.ст.) в том случае, если участок, из которого берется анализ крови был предварительно согрет 3-5 мин при температуре 40С.

Кроме того, на точность корреляции рН, Ра СО₂, Ра О₂ в артериальной и капиллярной крови влияют:

– артериальная гипотензия;

– снижение периферического кровотока;

– полицитемия;

– Ра О₂ более 80 мм рт. ст.;

– длительность хранения (пробы крови могут храниться без значительного влияния на результаты при комнатной температуре 10–15 мин., при температуре 4 С – 1 час).

Таблица 4

Нормальные показатели рН, Ра СО₂, Ра О₂ у новорожденных

в артериальной, капиллярной и венозной крови

Показатели	рН	Ра СО2 (мм рт.ст.)	Ра О2 (мм рт.ст.)
Артериальная кровь	7,3–7,45	35–50	60–80
Капиллярная кровь	7,3–7,35	40–50	40–60
Венозная кровь	7,25–7,3	45–55	30–45

Если кровь на анализ берется из капиллярной крови или с помощью пункции, то эти болезненные манипуляции могут приводить к гипоксии и гипокапнии.

У больного новорожденного можно придерживаться следующих показателей КОС:

– рН = 7,30 – 7,45;

– Ра О₂ = 50–80 мм рт.ст.;

– Ра СО₂ = 35 – 45 мм рт.ст.

Поддержание небольшой степени гиперкапнии более безопасно для новорожденного, чем гипокапния (нарушение продукции сурфактанта, вазоконстрикция, смещение кривой диссоциации Нв влево, ПВЛ и последующее развитие ДЦП, повышается риск развития ХЛЗ). Не следует допускать снижения Ра СО₂ менее 25–30 мм рт.ст. Это не редко встречается у новорожденных на ИВЛ, а значит им требуется внимательный мониторинг Ра СО₂, особенно в первые трое суток жизни. Новорожденным, перенесшим тяжелую гипоксию с последующим отеком мозга, так же нет необходимости проводить гипервентиляцию, гипокапния может даже усугубить гипоксически-ишемическое поражение головного мозга и ухидшить неврологический исход.

В такой ситуации достаточно поддерживать Ра СО₂ в пределах 35–50 мм рт.ст.

Приемлемыми показателями КОС у новорожденных при методе “допустимой” гиперкапнии можно считать:

– рН не менее 7,2;

– Ра СО₂ = 45–60 до 70 мм рт.ст. (кроме ХЗЛ, когда допустимы более высокие значения);

– Ра О₂ = 40 – 70 мм рт.ст., Sа О₂ > 85%.

Противопоказания к методу “допустимой” гиперкапнии:

– отек мозга, судороги, высокое ВЧД;

– тяжелая легочная гипертензия;

– почечная недостаточность;

– дисфункция миокарда (в т.ч. потребность в инотропной поддержке);

– тяжелый метаболический ацидоз.

Статус оксигенации.

У новорожденных диапазон Ра О₂ составляет 40–70 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом (Fi О₂ = 0,21), при дотации О₂ это значение будет повышено.

При ИВЛ обычно поддерживают Sа О₂ 90–95%. В обычных ситуациях следует избегать Sа О₂ менее 85% (Ра О₂  50 мм рт.ст.), т.к. повышается легочное сосудистое сопротивление и возможна тканевая гипоксия. В некоторых случаях можно поддерживать более низкую оксигенацию (определенные виды ВПС, тяжелая баротравма), если не нарастает метаболический ацидоз и стабильны показатели гемодинамики (“допустимая” гипоксемия). Допустимые показатели: Sа О₂ = 80–85%, Ра О₂  40 мм рт.ст.

Данные о кислотно-щелочном гомеостазе особенно необходимы при проведении новорожденному ИВЛ (оптимизация параметров и сведение к минимуму осложнений). Газовый состав крови необходимо контролировать через 15-20 мин. После каждого изменения режима ИВЛ; при неизменных параметрах ИВЛ контроль газового состава необходимо проводить 4 раза с сутки.

«Золотым» стандартом оценки адекватности вентиляции и уровня оксигенации в клинике интенсивной терапии и реанимации новорожденных является определение газов артериальной крови. Однако существуют ограничения.

Забор артериальной крови может быть болезненной процедурой при чрескожном заборе или отнимает слишком много времени при постановке артериальных линий. Кроме того на результаты анализа влияет количество гепарина, время затраченное на забор анализа, возможная гипервентиляция или апноэ из-за боли во время взятия пробы. Данные газового состава артериальной крови не могут использоваться для длительного мониторинга.

Поэтому все более популярными становятся неинвазивные мониторы, позволяющие в реальном масштабе времени контролировать как оксигенацию, так и вентиляцию. Они уменьшили необходимость использования артериальных катетеров, частоту взятия проб капиллярной крови. Возможно, самая важная цель в лечении больного новорожденного состоит в том, чтобы гарантировать адекватное поступление кислорода к тканям и органам ребенка. Гипоксия и ишемия столь же опасны для этих пациентов, как и для любых других, хотя новорожденные часто более устойчивы к гипоксии, чем пациенты старшего возраста. В то же время, гипероксия гораздо более опасна для недоношенных новорожденных, чем для старших пациентов. Это связано с недостаточным развитием антиоксидантных систем у недоношенных новорожденных. Как известно, слишком высокое содержание кислорода в крови снижает мозговой кровоток в течение многих часов даже после нормализации кислородного статуса у недоношенных новорожденных. Кроме того, высокий уровень кислорода в артериальной крови токсичен для легких. Немного известно об оптимальных целевых уровнях pO₂(a) и spO₂(a) у новорожденных с высокой концентрацией общего гемоглобина и высоким количеством фетального гемоглобина.

Необходимо помнить: плод развивается и растет при pO₂ = 19–23 мм.рт.ст. (2,5–3 kPa) и spO₂ = 65–70 %.

В клиническом, рандомизированном исследовании было показано, что состояние 74% недоношенных новорожденных после рождения может стабилизироваться без применения дополнительного кислорода. Рутинное назначение кислорода недоношенным новорожденным при рождении заканчивалось значительным снижением - мозгового кровотока, продолжающимся в течение нескольких часов. Кислородный статус новорожденных изменяется очень быстро и, следовательно, адекватный мониторинг – это, по сути, непрерывный мониторинг.

Неинвазивные методы мониторинга: пульсоксиметрия, капнография (мониторинг СО2 в конце выдоха), транскутанный мониторинг.

Транскутанный мониторинг pCO₂

Поскольку различие между артериальными и венозными величинами pCO₂ незначительно и углекислый газ диффундирует через ткани легче, чем кислород, циркуляторный статус оказывает меньшее влияние на tcpCO₂, чем на tcpO₂. Величины tcpCO₂, скорректированные на 37°C с учетом интенсивности метаболизма, обычно близки к артериальным величинам pCO₂.

Транскутанный мониторинг tcpO₂/tcpCO₂ должен применяться у новорождённых всегда, когда есть риск внезапных изменений вентиляции (pCO₂) или оксигенации (pO₂), например, при следующих состояниях:

– асфиксия, кровоизлияния в герминативный матрикс, менингит или родовая травма;

– респираторный дистресс-синдром (РДС);

– персистирующая легочная гипертензия или пневмоторакс;

– проведение заместительной терапии экзогенными сурфактантами;

– проведение новорожденным различных видов искусственной вен-тиляции и других видов дыхательной поддержки, в том числе назального СРАР и неинвазивной ИВЛ;

– во время отлучения от вентиляции или изменения ее стратегии;

– после экстубации.

Наиболее объективным методом мониторинга газового состава крови является комбинация чрезкожного измерения tcpO₂ и определения уровня насыщения гемоглобина кислородом (пульсоксиметрия) с периодическим взятием проб артериальной крови для определения концентрации газов и лактата. Пульсоксиметрия обеспечивает быструю реакцию на изменения в поглощении и транспорте кислорода. Величина tcpO₂ предоставляет информацию о доставке кислорода к тканям. Пробы артериальной крови необходимы для коррекции показателей, измеренных неинвазивно, и формирования более четкого представления о газовом гомеостазе пациента.

ЭЛЕКТРОЛИТЫ

Электролитный состав жидкостей организма неразрывно связан с распределением воды (вне- и внутриклеточная жидкости) и играет одну из важнейших ролей в жизнедеятельности организма. Уровень растворенных частиц электролитов в жидкости определяет ее осмотическую концентрацию, исчисляемую в миллиосмолях на литр, тогда как общее содержание ионов электролитов выражается в миллимолях.

Важнейшими катионами жидкостей тела являются натрий, калий, кальций, магний, им соответствуют анионы хлора, гидрокарбоната, фосфата, сульфата.

Таблица 6

Показатели уровня электролитов крови у новорожденных, ммоль/л.

Показатель	Норма
Натрий в сыворотке	135 – 145
Натрий в эритроцитах	24 – 27,2
Калий в сыворотке	3 – 6
Калий в эритроцитах	70 – 102
Кальций в сыворотке	1,8 – 2,5
Кальций ионизированный	0,8 – 1,2
Магний в сыворотке	0,75 – 1,2
Фосфор неорганический в сыворотке	1,8 – 2,5
Хлориды в сыворотке	95 – 110

Внеклеточная жидкость принципиально отличается по своему ионному составу от внутриклеточной. Качественный состав внеклеточной жидкости определяется по плазме крови. У взрослого осмолярная концентрация плазмы составляет в среднем 297–306 мосм/л, у новорожденных – 281–300 мосм/л.

Нормальные концентрации электролитов в крови новорождённых представлены в таблице 6.

1 мл физ. р-ра = 0,15 ммоль Na.

1 мл 7,5% р-ра KCl = 1 ммоль К.

1 мл 10% р-ра CaCl₂ = 0,3 ммоль Са.

1 мл 10% р-ра глюконата кальция = 1 ммоль Са.

Нарушения кальциевого обмена.

Кальций – один их важнейших минералов в организме. Он в виде фосфатов откладывается в костях, ион Са циркулирует в крови в свободном виде или в связи со специфическим белком, содержится во всех тканях, клетках и субклеточных структурах. Участвует в возникновении потенциалов действия, в регуляции освобождения и активности различных нейромедиаторов, гормонов, многих метаболитов, в процессах сокращения мышц, в процессе автоматической деятельности водителей ритма сердца, в свертывании крови.

В связи с широкой биологической ролью Са⁺⁺ в организме его обмен и функции находятся под тщательным контролем, осуществляемым тремя основными механизмами, в которых участвуют метаболиты витамина Д, паратгормон и кальцитонин – гормон щитовидной железы. Паратгормон мобилизует Са из костей и стимулирует образование основных метаболитов витамина Д в почках. Кальцитонин препятствует влиянию паратгормона на кости, ограничивая освобождение из них Са и фосфатов.

Обмен Са⁺⁺ тесно связан с обменом фосфатов, т.к. они вместе откладываются в костях и вместе могут быть мобилизованы из них. Снижение уровня Са⁺⁺ в крови сопровождается повышением секреции паратгормона, мобилизующего минералы из костей и повышающего содержание фосфатов в крови. Снижение уровня фосфатов в крови также приводит к освобождению паратгормона, мобилизации минералов из костей и к увеличению уровня Са в крови.

Кальций поступает к плоду через плаценту, в которой имеются системы, обеспечивающие его активный транспорт. В последние месяцы беременности ежедневно поступает 100–150 мг/кг кальция. В среднем в организме доношенного новорожденного содержится 30г. кальция. В первые 4,5 мес происходят наиболее быстрый рост и минерализация костной ткани. Чтобы обеспечить нормальную минерализацию остеоидной ткани, ребенку ежедневно необходимо усваивать около 500 мг кальция.

В сыворотке крови детей содержание кальция зависит от возраста: у недоношенных детей составляет 1,2 – 2,55 ммоль/л, у доношенных ново-рожденных 2,25 – 2,45 ммоль/л, у детей 1-го года жизни и старше 2,5 – 2,8 ммоль/л, у взрослых 2,25 – 2,75 ммоль/л. Суточные колебания содержания кальция в сыворотке крови незначительны и не превышают 3% средней его величины. При нормальном рН приблизительно половина общего кальция находится в ионизированном состоянии.

А. Гипокальциемия.

Гипокальциемия – при концентрации Са⁺⁺ ниже 2 ммоль/л ( ионизированного Са⁺⁺ – менее 0,87 – 0,75 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного Са⁺⁺ – менее 0,62 – 0,75 ммоль/л) у недоношенных новорождённых.

Выделяют раннюю, среднюю и позднюю формы неонатальной гипокальциемии:

– ранняя форма (в первые 3 сут жизни);

– средняя форма (на 5-10 сут жизни);

– поздняя форма (на 3-й неделе и позднее).

Причинами ранней гипокальциемии служат прекращение поступления кальция через плаценту после рождения, усиление выброса кальцитонина и низкая секреция ПТГ. Заболевание часто протекает бессимптомно, но в ряде случаев отмечают нарушение дыхания (тахипноэ, апноэ) и неврологическую симптоматику (синдром повышенной нейрорефлекторной возбудимости, судороги). При возникновении гипокальциемических судорог рекомендовано в/в введение 10% раствора кальция глюконата в дозе 10 мг/кг в течение 10 мин. Во всех остальных случаях кальций вводится в течение суток равномерно. При применении препаратов кальция необходим клинический мониторинг состояния новорождённого, т.к. их передозировка сопровождается развитием аритмий, а нарушение техники введение – некрозом на месте введения препарата.

Причины поздней неонатальной гипокальциемии (5-10 дни жизни):

– гипомагниемия;

– гипопаратиреоидизм;

– нарушение всасывания кальция в кишечнике;

– вскармливание смесью с высоким содержанием фосфора или мучными смесями, кашами;

– рахит.

Причины снижения уровня ионизированного Са:

– ЗПК при использовании цитратной крови донора;

– повышение уровня свободных жирных кислот (внутривенные инфузии интралипида);

– алкалоз.

Клиника гипокальциемии: тахипноэ; эпизоды апноэ; бледность или цианоз; тахикардия; иногда СН; повышенная возбудимость; пронзительный крик; высокие и быстрые сухожильные рефлексы; клонусы стоп; подергивания и тремор конечностей; увеличение интервала Q–T на ЭКГ (более 0,2”).

Лечение:

– 10% раствор кальция глюконата в дозе 1–2 мл/кг со скоростью 1 мл/мин под контролем ЧСС или 10% раствор кальция хлорида в дозе 0,3 мл/кг внутривенно медленно – 1 мл/мин, контролируя ЧСС, не допуская брадикардии.

Б. Гиперкальциемия.

– при уровне общего Са⁺⁺ в сыворотке крови – 2,74 ммоль/л и выше, а ионизированного кальция – выше 1,25 ммоль/л.

Причины гиперкальциемии:

– ятрогенная гиперкальциемия, обусловленная избыточным поступлением в организм кальция или назначением тиазидных диуретиков;

– гиперплазия околощитовидных желез;

– множественные адипонекрозы;

– материнская гиперкальциемия, включая тиреотоксикоз, злоупотребление тиазидовыми мочегонными, интоксикацию витамином А;

– гипервитаминоз Д;

– гипофосфатаземия;

– синдром “голубых пеленок”.

Клиника гиперкальциемии: сонливость; полиурия, полидипсия; анорексия; рвота; запоры; обезвоживание; плохой аппетит; недостаточная прибавка веса; могут быть гипертензия, сердечные аритмии, укорочение S-T интервала, нефрокальциноз, поражение глаз из-за отложения кальция.

При гиперкальциемии более 5 ммоль/л – риск остановки сердца.

Лечение:

– фуросемид (2 мг/кг каждые 6 час в течение 2-3 дней);

– инфузионная терапия;

– иногда преднизолон 1 мг/кг/сут коротким циклом;

– натриевая соль ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная к-та) – 50 мг/кг в 5% растворе глюкозы, внутривенно капельно, ежедневно до нормализации Са в крови;

– кальцитонин (2 Ед/кг каждые 8 час).

Нарушение магниевого обмена.

Mg⁺⁺ – в основном внутриклеточный катион, в сыворотке крови всего 1% Mg от его общего содержания в организме (25–30% связано с белками плазмы, 55-60% ионизировано). Из тканей наибольшее его количество (60%) обнаружено в костях. Mg активирует мембранную Na, K-АТФазу, удаляющую Na из клетки и возвращающую в нее К. Этим Mg способствует сохранению нормального внутри- и внеклеточного содержания названных ионов, поляризации клеточных мембран. Mg активирует освобождение паратгормона и повышает реакцию на него тканей. Также он повышает активность гидроксилазы в почках, превращающую кальцидиол в кальцитриол – гормональный метаболит витамина Д. Этим он участвует в регуляции кальциевого обмена. Mg , как и кальций, определяет нервно-мышечную возбудимость. Mg принимает участие в регуляции освобождения многих нейромедиаторов, в т.ч. ацетилхолина, норадреналина, т.е. в регуляции возбудимости ЦНС и ПНС. Кроме того, Mg участвует в поддержании эластичности мембран эритроцитов. Во внутриутробном периоде плод ежедневно получает 3–4 мг Mg.

А. Гипомагниемия. – при уровне Mg меньше 0,62 ммоль/л, но клинические признаки появляются при 0,5 ммоль/л.

Клиника:

– гипервозбудимость, тремор;

– мышечное дрожание или мышечные подергивания;

– ригидность мышц или гипотония;

– клонические генерализованные или локальные судороги, сходные с тетанией при гипокальциемии.

У недоношенных признаками гипомагниемии могут быть вялость, гипотонус, апноэ, брадикардия, отеки, необычный крик с преобладанием высокочастотных компонентов, глазные симптомы, изменение цвета кожи.

На ЭКГ можно обнаружить инверсию зубца Т и депрессию сегмента S – T или удлинение интервалов P – R и Q – T, плоский, широкий зубец Т; при длительной гипомагниемии могут быть желудочковые экстрасистолы, тахикардия и фибрилляция.

Лечение:

– 25% раствор MgSO₄ по 0,2 мл/кг в первые сутки – каждые 6 час, далее – по показаниям.

Б. Гипермагниемия – когда Mg в сыворотке крови более 1,03 ммоль/л. Клиническая симптоматика появляется при уровне Mg выше 2,5 ммоль/л.

Причины:

– злоупотребление магнезиальной терапией при лечении токсикоза у матери;

– считается, что плановая рациональная магнезиальная терапия, хотя и может сопровождаться высоким уровнем Mg в крови у ребенка, но не приводит к развитию

клиники гипермагниемии.

Препараты Mg (25% раствор) не следует вводить в/в. Высокие уровни Mg в сыворотке крови оказывают курареподобное действие, т.е. вызывают периферическую нервно-мышечную блокаду (гипотония, слабый крик, глубокое угнетение ЦНС, тяжелое расстройство дыхания с апноэ и цианозом). При избыточной магнезиальной терапии матери во время беременности у ребенка может быть задержка отхождения мекония (мекониальная пробка).

На ЭКГ при умеренной гипермагниемии – брадикардия, при выраженной гипермагниемии – нарушения проводимости с расширением комплекса QRS и удлинение интервала Q – T (2,5 – 5 ммоль/л), но могут развиться полный блок и остановка сердца (7,5 ммоль/л).

Гипермагниемия приводит к вымыванию кальция из костей. Повышенный уровень обоих ионов угнетает активность паращитовидных желез и этим снижает уровень паратгормона в крови.

Лечение.

Специфического лечения не разработано.

Проводятся инфузионная терапия в сочетании с назначением препаратов Са, которые могут снять наиболее тяжелые признаки интоксикации Mg.

Избыток Mg можно быстро удалить перитонеальным диализом или гемодализом. При умеренной гипермагниемии можно назначить фуросемид или этакриновую кислоту, увеличивающие экскрецию Mg с мочой.

Нарушение обмена натрия.

Na⁺ – основной катион внеклеточной жидкости и сыворотки крови, участвующий в создании в них онкотического давления. Он играет важную роль в поддержании во всех органах и тканях потенциала покоя клеточных мембран и в возникновении потенциала действия, без которых невозможно осуществление их функций. Его содержание в организме регулируют гормоны коры надпочечников, АДГ, атриопептин и некоторые другие факторы.

Содержание Na в сыворотке крови новорожденного такое же, как и в крови его матери. У недоношенных детей концентрация Na в первые дни повышается, а на 2 – 6 неделе, наоборот, снижается, что обусловлено ограниченной способностью задерживать Na.

Суточная потребность новорожденного в Na = 1,5 – 3 ммоль/кг, у очень незрелых новорожденных – до 4 – 6 ммоль/кг. Нормальный уровень Na в сыворотке крови новорожденного ребенка составляет 135–145 ммоль/л.

1. Гипонатриемия.

(содержание Na⁺ в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л).

Причины:

– вливание плазмозаменителей с низким содержанием Na;

– незрелость канальцев почек;

– незрелость системы ренин-ангиотензин-альдостерон;

– высокий уровень АДГ в плазме крови (который тем выше, чем тяжелее были роды, т.е. интенсивнее состояние стресса у новорожденного);

– сольтеряющая форма АГС;

– кровоизлияния в надпочечники.

Типы гипонатриемии: гиповолемическая, изоволемическая, гиперволемическая. Все типы гипонатриемии сопровождаются снижением осмолярности плазмы. Точная диагностика типа нарушения необходима для адекватной терапии.

1) Гиповолемическая гипонатриемия возникает в результате потерь изотонической жидкости в сочетании с инфузионной терапией безэлектролитными или гипотоническими солевыми растворами. Причинами могут быть кровопотеря, плазмопотеря, потери из ЖКТ. К “почечным” причинам снижения ОЦК и гипонатриемии относят нефропатию, применение салуретиков, бикарбонатурию, канальцевый ацидоз и другие факторы, приводящие к избыточной потере солей. Снижение ОЦК сопровождается стимуляцией секреции АДГ, который преодолевает противоположно направленные осмотические стимулы – гипотоничность и, таким образом, уменьшает клиренс свободной воды. Инфузии гипотонической жидкости (гипотонические растворы электролитов, изотонические растворы глюкозы) в сочетании с уменьшенным выделением свободной воды вызывают гипонатриемию. Клинические признаки: жажда, снижение объема внеклеточной жидкости и ОЦК со снижением содержания натрия, артериальная гипотензия, наклонность к постуральным реакциям и шок.

2) Изоволемическая гипонатриемия характеризуется небольшим, клинически не определяемым избытком свободной воды (3–4 л) и значительным снижением содержания натрия в сыворотке крови (ниже 125–120 мэкв/л). ОЦК может быть нормальным или сниженным, в зависимости от темпа инфузионной терапии. Избыток жидкости локализуется во вне- и внутриклеточном водных пространствах. Причинами могут быть: безэлектролитная инфузионная терапия при наличии водно-электролитных потерь; синдром несоответствующей секреции АДГ (чрезмерная продукция АДГ, приводящая к увеличению вне- и внутриклеточных объемов жидкостивозрастают сердечный выброс и скорость клубочковой фильтрацииизбыточная потеря натрия); применение диуретиков, особенно салуретиков.

2. Гиперволемическая гипонатриемия – избыток свободной воды и натрия, при котором прирост количества воды превышает избыток натрия. Главные клинические признаки: увеличение объемов вне- и внутриклеточного пространств и отеки тела. Несмотря на значительное увеличение объема воды в клетках и интерстициальном секторе, ОЦК обычно снижен. Причины: застойная сердечная недостаточность (депонирование жидкости и развитие отеков); заболевания почек или уменьшение почечного кровотока (почки не выводят натрий и воду со скоростью, соответствующей скорости их введения); заболевания и/или состояния, характеризующиеся снижением коллоидно-осмотического давления (цирроз, печеночная недостаточность, нефротический синдром, невосполняемые потери белков плазмы). Основу терапии составляет ограничение соли и жидкости, при нарушении функции почек могут потребоваться диуретики и диализ.

Клиника гипонатриемии: снижение массы тела; обезвоживание; падение минутного объема крови и АД; беспокойство; повышение возбудимости; резкая гипотония скелетных мышц; тонико-клонические судороги; коллапс.

Лечение.

Быстрое устранение гипонатриемии само по себе приводит к грозному осложнению (центральный миелинолиз), для которого характерна демиелинизация ствола головного мозга, вызывающая выраженные неврологические расстройства и способная приводить к смерти. Поэтому скорость коррекции должна быть по возможности пропорциональна скорости, с которой возникло нарушение. Рекомендуемая терапия: повышение содержания Na в плазме крови должно осуществляться со скоростью 1–2 мэкв/л до тех пор, пока его уровень не достигнет 125–130 мэкв/л.

При гиповолемической гипонатриемии (малый объем внеклеточной жидкости, снижение ОЦК) переливается 3% раствор NaCl до повышенияего уровня в плазме до 125–130 мэкв/л.

При изоволемической гипонатриемии (небольшое повышение содержания свободной воды, умеренное снижение ОЦК, выраженная гипонатриемия) сначала вводят диуретики, затем при тяжелом состоянии показана инфузия 3% раствора NaCl, при среднетяжелом состоянии – 0,9% раствор NaCl. Также показано ограничение воды, лечение основного заболевания. При синдроме несоответствующей секреции АДГ – демеклоциклин в дозе 600–1200 мг/сут (у взрослых).

При гиперволемической гипонатриемии (большой объем вне- и внутриклеточной жидкости) показаны диуретики (фуросемид) до повышения уровня Na в плазме крови до 125–130 мэкв/л, лечение сердечной и почечной недостаточности.

Необходимо немедленное вливание гипертонического раствора NaCl – 5,85% раствор NaCl (1 мл = 1 ммоль Na и 1 ммоль Cl). Дозирование производится в соответствии с дефицитом Na:

Кол-во мл 5,85% раствора = дефицит Na⁺ ( концентрация Na⁺ в сыворотке больного – 135 ммоль/л)  кг массы тела 0,35.

Половину этого количества (или 1/3) вводят медленно струйно, остальное добавляют к расчетной суточной инфузионной терапии (по потребности).

2. Гипернатриемия (содержание Na⁺ в сыворотке крови выше 150 ммоль/л).

Это тяжелый патофизиологический синдром, сопровождающийся клеточной дегидратацией и выраженными неспецифическими нарушениями функции ЦНС.

Причины:

– избыточное вливание растворов, содержащих Na, в основном – натрия гидрокарбоната;

– обезвоживание,это невосполнение потерь гипотонической жидкости, ограничение доступа к воде (тяжелобольные, не способные пить воду, “прикованные к постели больные, больные в бессознательном состоянии или с нарушенным чувством жажды);

– применение осмотических диуретиков.

Клиника: повышение онкотического давления крови и внеклеточной жидкости; извлечение воды из клеток; жажда; рвота; судороги; возбуждение, ступор, кома; возрастает опасность внутримозговых геморрагий.

Коррекция.

Скорость коррекции уровня Na⁺ в сыворотке крови не должна превышать 2 мэкв/л из-за опасности возникновения центрального миелинолиза. Независимо от причины гипернатриемии показано введение свободной воды – в виде питья пресной воды или в/в введения изотонических и гипотонических растворов, не содержащих Na⁺, прекращение введения Na⁺ в любой форме.

– в/в вливание 5% раствора глюкозы без Na⁺ или с небольшим (1/3 объема) добавлением физиологического раствора.

Нарушение обмена калия

К+ – исключительно важный катион, преимущественно содержащийся внутри клеток. Он активирует большое число различных ферментов, участвующих в синтезе гликогена, АТФ, белков скелетных мышц, миокарда и пр., в синтезе ацетилхолина. Его содержание в организме регулируют гормоны коры надпочечников.

Суточная потребность в К⁺ = 2 ммоль/кг.

У новорожденных, особенно недоношенных, сывороточная концентрация К+ повышена, особенно в 1-е сутки (5,5 – 7,4 ммоль/л), постепенно снижаясь (через 48-72 часа = 5,0 – 5,5 и далее 4,1 – 4,7 ммоль/л). Эти изменения являются следствием повышенной проницаемости мембран эритроцитов, сниженной активности Na,K-АТФазы, незрелости почек и ацидоза, наблюдаемых после рождения у детей.

А. Гипокалиемия (сывороточная концентрация меньше 3,5 ммоль/л), обычно сочетается с гипокалигистией. При этом 2/3 потерянного К⁺ замещается ионом Na⁺, а 1/3 – ионом водорода, что приводит к внутриклеточному ацидозу, усугубляющему нарушения обмена.

Причины:

– может быть следствием интенсивной потери катиона из организма из-за поноса, рвоты;

– выведения с мочой после назначения мочегонных (фуросемида, этакриновой

кислоты, тиазидов, диакарба), глюкокортикоидов (преднизолона, гидрокортизона), дезоксикортикостерона;

– интоксикация сердечными гликозидами;

– семейная пароксизмальная потеря К почками;

– гипокалиемия без гипокалигистии может быть результатом введения инсулина, способствующего поступлению К в клетки;

– гипокалигистия без начальной гипокалиемии может быть следствием генерализованной или локальной гипоксии тканей, сочетающейся обычно с внутриклеточ-

ным ацидозом.

Признаки:

– при гипокалиемии и гипокалигистии страдают особенно сердце, скелетные мышцы, кишечник.

– на ЭКГ – удлинение интервала Q-T, снижение сегмента ST, отрицательный или низкий и расширенный зубец Т, наличие и увеличение зубца U;

– могут быть экстрасистолы, тахиаритмии, слабость скелетных мышц, вялость кишечника.

Коррекция.

Формула определения дефицита К+:

концентрация К⁺ в норме – концентрация К⁺ у больного  масса  0,35

концентрация К⁺ в норме

К вычисленному дефициту прибавляем физиологическую потребность в К⁺.

К раствору KCl добавляем глюкозу и инсулин. При ургентной ситуации можно вводить 0,5 ммоль/кг калия в час.

Б. Гиперкалиемия.

(сывороточная концентрация К⁺ выше 7 ммоль/л.) Значения К⁺ в сыворотке крови выше 6 ммоль/л опасны, более 8–9 ммоль/л смертельны (Г.Н.Хлябич, 1992г).

– чаще является следствием ацидоза. При повышении рН на 0,1 концентрация К⁺ в сыворотке повышается на 0,4 – 1,2 ммоль/л;

– может быть следствием почечной недостаточности;

– может быть следствием сольтеряющей формы АГС.

Причины:

– острая почечная недостаточность;

– острая надпочечниковая недостаточность;

– тяжелый метаболический ацидоз;

– полицитемия;

– ДВС-синдром;

– избыточное введение калия.

Клиника:

– мышечная слабость;

– вялость, угнетение нервно-рефлекторной деятельности;

– срыгивания, рвота;

– запоры или динамическая кишечная непроходимость;

– брадикардия, аритмия, остановка сердца;

– характерные изменения ЭКГ: высокий, острый зубец Т, депрессия сегмента ST, расширение QRS до блокады ножки пучка Гиса.

Коррекция:

– немедленная инфузия растворов глюкозы с инсулином, которые увеличивают поступление К⁺ в клетки и его связывание с гликогеном: внутривенное введение 12,5% раствора глюкозы (при использовании периферического венозного доступа) или 25% (при использовании центрального венозного доступа) с инсулином (0,15 Ед/кг/час);

– одновременно назначают 10% раствор кальция глюконата (1–2 мл) для ликви-дации токсического влияния К⁺ на миокард. При необходимости затем можно этот раствор назначить per os (по 1,5 ч.л. 10% раствора на 1 кг массы в сутки);

– посиндромная терапия.

Нарушение обмена хлора.

Хлор – основной анион внутрисосудистой жидкости и желудочного сока. Считается, что Cl^- пассивно проходит через клеточную мембрану вслед за Na⁺, хотя возможен и активный транспорт Cl в почечных канальцах. Потери Cl^- при рвоте, терапии диуретиками и муковисцидозе могут вызвать метаболический алкалоз. Дефицит Cl^- на фоне дегидратации приводит к парадоксальной ацидурии. В отсутствие Cl вслед за Na⁺ реабсорбируются ионы НСО_. Кроме того, сопутствующий вторичный гиперальдостеронизм вызывает секрецию Н^ и К^ в дистальных почечных канальцах, и моча закисляется. Этот порочный круг можно прервать, назначив Cl^- в виде Na Cl.

Несмотря на тесную связь обмена Cl^- с обменом Na⁺, активность их выве-дения с мочой различна. Если Na⁺ выводится только теми же путями, что и вода (мочевыделение, дыхание, перспирация), то значительная часть Cl^- удаляется из организма через ЖКТ, за счет высокого содержания аниона Cl^- в желудочном соке.

Достаточно важно отношение между обменом Cl^- и КОС плазмы:

Cl плазмы = НСО₃^-плазмы (уравнение Доннана)

Cl эритр. НСО₃^-эритр.

Из формулы видно, что плазменная гипохлоремия должна привести к внутриклеточному метаболическому ацидозу и, наоборот, избыток оснований плазмы с возникновением метаболического алкалоза может вызвать клеточную гиперхлоремию. Нормальный уровень хлоридов в сыворотке крови новорожденных состав-ляет 95 – 110 ммоль/л.

А. Гипохлоремия.

Общая гипохлоремия может развиться при рвоте, поносе, активном пото-отделении. Гипохлоремия с гипонатриемией развивается также при плазмодии-люции с увеличением объема внутрисосудистого пространства и при задержке воды в организме, при неконтролируемой терапии салуретиками с преимущест-венной потерей хлора и натрия.

Б. Плазменная гиперхлоремия имеет следующие причины:

– несахарный диабет, водное истощение (гипертоническая дегидратация);

– повреждение ствола мозга с центральным нарушением регуляции обмена хлора;

– пересадка мочеточников в кишечник.

Нарушение обмена фосфатов.

Двузамещенный фосфат НРО₄ является щелочным компонентом буферной

системы крови, его буферирующее действие по отношению к плазме реализуется в почках, а также во внутренней среде. Буферная емкость данного фосфата относительно прочих буферных пар наименьшая – от 5% до 1% общей буферной емкости плазмы.

Фосфаты более всего ассоциируются с кальцием. Поэтому сведения о содержании фосфатов в плазме крови необходимы для интерпретации нарушений метаболизма кальция. Кроме того, Общая секреция почечными канальцами ионов водорода и образование бикарбонатов во многом зависит от концентрации фосфатов и натрия в клубочковом фильтрате.

Нормальное содержание неорганического фосфора в сыворотке крови новорожденного ребенка составляет 1,8–2,5 ммоль/л. Основная часть фосфатов в организме локализуется внутриклеточно – 40 ммль/л, что связано с внутриклеточным расположением макроэргических фосфорных соединений: АТФ и креатин-фосфата.

А. Гипофосфатемия может возникнуть при следующих обстоятельствах:

– избыток паратгормона при гиперпаратиреозе, что ведет к нарушению реабсорбции фосфатов в почках;

– из внеклеточной среды фосфат поступает в клетки при введении инсулина (подобно калию);

– проведение нерационального длительного парентерального питания, включающего инсулин и глюкозу, но без соответствующего добавления фосфатов; при этом имеет место как перемещение фосфатов из плазмы во внутриклеточное пространство, так и истинное истощение резерва фосфатов. Выраженная гипофосфатемия и вторичная гипокальциемия могут вызвать значительное ухудшение состояния больного, провоцируя судорожный синдром.

Б. Гиперфосфатемия.

– наиболее распространенной причиной является недостаточность функции почечных клубочков любого происхождения;

– менее распространенной причиной может быть гипопаратиреоз.

В обоих случаях избыток фосфатов является следствием связывания ионизированного кальция и переводом его в химически малоактивную или нерастворимую форму.