Лечение непрямой

гипербилирубинемии

Важным условием для профилактики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных является создание оптимальных условий для ранней неонатальной адаптации ребенка.

Во всех случаях заболевания новорожденного необходимо заботиться о поддержании оптимальной температуры тела, обеспечении его организма достаточным количеством жидкости и питательных веществ, профилактике таких метаболических нарушений, как гипогликемия, гипоальбуминемия, гипоксемия и ацидоз.

1.Консервативная терапия:

-лекарственные препараты, энтеросорбенты

-инфузионная терапия,

-введение иммуноглобулинов,

-фототерапия.

2.Оперативная терапия:

-ЗПК,

-плазмаферез,

-гемабсорбция и т.д.

Консервативное лечение применяется для снижения образования билирубина, ускорения метаболизма и выведения непрямого билирубина, снижения его токсичности.

Как известно, при ГБН под влиянием анти- эритроцитарных антител нарушается активность вначале мембранных, а затем и внутриэритроцитарных ферментов, что приводит к торможению гликолитических процессов и синтеза АТФ.

Поэтому инфузионная терапия 5% раствором глюкозы с добавлением АТФ (2 мл 1% р-ра в сутки) до некоторой степени снижает гемолиз, уменьшая образование билирубина. Вводимая АТФ не имеет энергетического значения, ибо в сутки в организме вырабатывается количество АТФ, равное массе тела, а обладает мембраноактивным свойством, стабилизируя оболочку эритроцитов.

Фенобарбитал относится к числу веществ, способных активировать монооксигеназную и глюкуронидазную системы печени. Этим он ускоряет в ней процессы метаболизма различных экзогенных и эндогенных веществ, в том числе и билирубина. Под его влиянием активируете синтез ферментных белков в эндоплазматическом ретикулуме, повышается содержание цитохромов Р-450. Печень в большей степени захватывает вещества, в том числе и билирубин, из крови и экскретирует их с желчью как в виде глюкуронидов, так и в неизменном виде.

Рекомендуется сочетанное использование фенобарбитала и фототерапии при гипербилирубинемии. Назначают фенобарбитал ребенку по 5-8 мг через каждые 8 часов, а фототерапию в течение 6 часов через каждые 2 часа с 1-го по 8-й дни жизни. При таком лечении эффект получается значительно лучше, чем при раздельном.

Назначение фенобарбитала может привести к нежелательным эффектам - у ребенка может возникнуть угнетение ЦНС, если концентрация в плазме повысится до 30 мг/л и более.

Это проявляется в вялости, нарушении дыхания и акта сосания. Отмечаются геморрагии, иногда тяжелые, а у новорожденных от женщин, получавших фенобарбитал перед родами, могут возникнуть явления лишения.

Лечебная доза фенобарбитала для улучшения конъюгации билирубина 5-10 мг/кг/сут, а седативный эффект достигается при 2-5 мг/кг/сут.

Поэтому отношению к фенобарбиталу неоднозначное, особенно для профилактики гипербилирубинемии.

Кордиамин (никетамид) – это диэтилникотинамид. Обнаружено, что кордиамин относится к веществам, способным (подобно фенобарбиталу) индуцировать в печени активность ферментов, участвующих в биотрансформации различных химических веществ. В неонатальной практике его применили с целью ускорения процесса глюкуронидации билирубина в суточной дозе 100 мг/кг внутрь 8 раз в день. Вызывает активацию центров продолговатого мозга, преимущественно дыхательно и сосудодвигательного.

В суточной дозе 60 мг/кг используется для устранения угнетающего воздействия фенобарбитала на дыхание новорожденных, а также усиления его способности снижать уровень билирубина в плазме крови.

У новорожденных в норме имеется гиповитаминоз Е из-за ограниченного поступления к плоду через плаценту. Назначается токоферол ацетат внутрь, в/м из расчета 5-10 мг/кг в сутки.

Витамин Е обладает антиокислительным действием, защищает клеточные и субклеточные мембраны от повреждающего действия различных веществ, предотвращая образование в них перекисей жирных (особенно полиненасыщенных) кислот, липидов, повреждающих мембраны и приводящих к гибели клеток. Он способствует сохранению активности клеточных мембран эритроцитов, тромбоцитов, эпителиальных, эндотелиальных, альвеолярных клеток.

При ГБН рекомендуется в/м введение вит.Е на 1,2,3 день жизни в общей дозе на курс лечения всего 50 мг/кг массы ребенка.

В Венгрии фирма Гедеон Рихтер выпускает препарат зиксорин. Форма выпуска - капсулы, содержащие 100 мг трифторо-альфа-этил- бензогидрола в качестве действующего вещества.

Зиксорин индуцирует монооксигеназные системы печени, увеличивая концентрацию цитохромов Р-450 и ускоряя инактивацию ксенобиотиков, лекарственных средств и эндогенных соединений, в частности непрямой билирубин, стероидных гормонов, тироксина. В числе показаний к применению препарата на первом месте стоят различные желтухи новорожденных с непрямым билирубином, а также профилактика желтух у детей с малой массой тела при рождении. Новорожденным - зиксорин по 10 мг/кг в сутки внутрь.

Его рекомендуют назначать матери внутрь по 100 мг 3 раза в день.

Учитывая высокую активность -глюкуронидазы в стенке кишечника и возможность всасывания из него непрямого Bi, содержащегося в меконии, частичное попадание непрямого Bi (у детей первых дней жизни) через функционирующий еще венозный проток в нижнюю полую вену, минуя портальную вену, предложен способ нарушить этот процесс.

Это можно сделать путем связывания Bi и ускорения его выведения с фекалиями. В ЖКТ новорожденного содержится в 10-20 раз больше Bi, чем в сыворотке крови. Поэтому очистительная клизма сразу после рождения у желтушного или имеющего высокий риск развития ГБН ребенка - разумное терапевтическое мероприятие, способствующее уменьшению будущей гипербилирубинемий.

Столь же рано (в первые часы жизни) целесообразно назначить один из адсорбентов билирубина - холестирамин, активированный уголь, агар-агар, полифепан, смекта, энтеродез и др.

Холестирамин связывает непрямой билирубин, активированный уголь и агар-агар (высушенный препарат морских водорослей), сорбируют его на своей поверхности, агар-агар к тому же, набухая в просвете кишечника, увеличивает его объем и вызывает этим рефлекторное ускорение перистальтики кишечника, его опорожнение и выведение мекония. Магния сульфат, аллохол и сорбит, являясь желчегонными, а магния сульфат и слабительным, также способствуют и поступлению непрямой билирубин в кишечник, и выведению его с фекалиями.

Холестирамин назначается по 0,5 г 4 раза в день, на протяжении 5-7 дней.