Считается, что поражение мозга при

развитии только I-ой фазы билирубиновой энцефалопатии является обратимым.

При развитии II-ой фазы, т.е. при клинических признаках ядерной желтухи поражения мозговых клеток являются необратимыми и приводят к тяжелым органическим изменениям нервной системы у детей в дальнейшем развитии.

Появление билирубиновой интоксикации зависит не только от уровня непрямого билирубина в сыворотке крови новорожденного, но и от многих факторов риска поражения мозга

при гипербилирубинемиях.

ФАКТОРЫ РИСКА ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА ПРИ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ:

I. Повреждающие гематоэнцефалитический барьер: гиперосмолярность, ацидоз, высокое АД, инфекции и др.

II.Повышающие чувствительность нейронов

ктоксическому действию непрямого Bi: недоношенность, асфиксия, холодовой стресс, гипогликемия, ацидоз и т.д.

III. Снижающие способность альбумина прочно связывать непрямой Bi: гипоальбуминемия, лекарственные препараты, гипоксемия, недоношенность и др.

-При гипоксии и гипогликемии повышается чувствительность клеток ЦНС к свободному билирубину.

-Альбуминсвязывающую активность плазмы крови снижают прием лекарственных препаратов, конкурирующих с непрямым билирубином за связь

сальбумином. Считается, что 1 грамм сывороточного белка связывает 16 мг непрямого билирубина. При наличии этих препаратов в организме ребенка непрямой билирубин остается в свободном токсичном состоянии, т.к. в связи с альбумином он не проходит к мозговым клеткам.

-Незрелость плода и недоношенность. Увеличение проницаемости капилляров у этих детей облегчает переход непрямого билирубина в нервную ткань при более низких концентрациях (153-255 мкмоль/л).

Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей обуславливают особенности возникновения и течения гипербилирубине-мической энцефалопатии (ядерной желтухи) у недоношенных детей:

- клинические признаки ядерной желтухи у недоношенных детей появляются при более низком уровне непрямого билирубина в сыворотке крови – 153-171 мкмоль/л;

-в клинике ядерной желтухи преобладают симптомы общей интоксикации;

-ядерная желтуха появляется позже – на 6-9- 11 сутки жизни, может быть обусловлена не только ГБН, но и конъюгационной желтухой различного генеза;

- на фоне общей вялости, гипотонии и гипорефлексии ядерная желтуха может наступить с проявлением апноэ и асфиксии, что создает затруднения в диагностике;

-спастическая фаза через 1-3 дня может наступить с явлениями внутричерепной гипертензии и локальной неврологической симптоматикой из-за поражения вещества мозга - запрокидывание головы, опистотонус, тонические судороги.

При этом при ядерной желтухе развивается гипертонус разгибательной мускулатуры, чаще в руках, при поражении ЦНС другой этиологии гипертонус разгибательной мускулатуры чаще развивается в ногах.

-устойчивы и плохо поддаются терапии глазодвигательные расстройства, иногда симптом «заходящего солнца» может быть единственным признаком ядерной желтухи;

-у недоношенных детей чаще появляются стволовые расстройства – брадикардия, брадипноэ до 5-8 в 1;

-редко появляется гипертермия как проявление ядерной желтухи;

-билирубиновая интоксикация чаще наслаивается на фоне инфекционного токсикоза в силу частоты ВУИ у недоношенных детей;

-в фазу ложного благополучия при билирубинемической энцефалопатии часто

удетей остается общая гипотония со снижением спонтанной двигательной активности, симптомы «заходящего солнца» и запрокидывания головки;

-затем на фоне общей гипотонии в 3-4 месячном возрасте появляются гиперкинезы по типу атетоза в пальцах рук, со временем они становятся полиморфными, присоединяются элементы торзионной дистонии.

Синдром «сгущения желчи», внутри- печеночный холестаз, является осложнением ряда заболеваний с гиперпродукцией билирубина.

Характерный признак – появление обесцвеченного стула у ребенка с непрямым билирубином и повышением прямого билирубина более 25 мкмоль/л.

Развитию холестаза способствует применение многих медикаментозных средств (фуросемида, макролидов, анаболических гормонов, состояние обезвоживания).

Причиной холестаза является нарушение экскреции желчи гепатоцитами и, в меньшей степени, механическая блокада. Холестаз редко бывает полным и длительным. Обычно через 1-4 дня он исчезает либо спонтанно, либо под влиянием терапии (дуоденальное зондирование, в том числе «слепое», физиотерапия, холекинетики).

При световой микроскопии обнаруживаются сгустки желчи («желчные тромбы») сначала во внутридольковых желчных сосудах, позже – в междольковых. Возможно накопление желчных пигментов в печеночных и звездчатых клетках.

При электронной микроскопии отмечается изменение различных органелл гепатоцитов, в том числе повреждение незернистой цитоплазматической сети и мембраны желчных канальцев.

В свою очередь холестаз вызывает альтерацию органелл клетки, образуя порочный круг.

Антенатальное лечение ГБН

Клинический анализ показывает, что из всех резус- сенсибилизированных женщин:

-у 40-50% плод будет иметь легкую ГБН или не иметь ее вообще;

-у 25-30% будут иметь ГБН, требующую лечения в раннем неонатальном периоде;

-у 20-25% развивается тяжелая анемия или отечная форма, требующая инвазивных методов терапии и досрочного родоразрешения.

Из неинвазивных методов терапии женщин при резус-сенсибилизации рекомендуется десенсибилизирующая терапия антигенами, плазмаферез, терапия иммуноглобулинами, лимфацитоиммунная терапия, профилактика плацентарной недостаточности курсами метаболической терапии.

Из инвазивных – внутриутробгое переливание крови плоду.