Золтан.Я.__Пересадка кожи_per_s_venger__BookZZ_org
.pdf
Кожу шеи можно успешно использовать для замещения дефектов кожи лица, к которой она очень близка по цвету, структуре и толщине, да и количество ее таково, что лоскуты можно выкраивать без ущерба донорскому месту. Прежде чем проводить операцию, нужно обязательно убедиться в том, что мы имеем достаточное количество кожи для взятия лоскута, т. е. нужно сначала подгото - вить лоскут и только затем удалить такую часть патологически измененного участка, какую мы можем заместить.
Мостовидный шейный лоскут; донорская рана закрыта путем свободной пересадки расщеп-
ленного лоскута (Janvier и Colin, 1972b),
|
Метод Converse (1964). Кожа на шее от- |
|
сепаровывается и вшивается на место |
|
дефекта. Голова в ходе этого наклонена |
|
вперед. Через 14 дней кожа внизу отсе - |
Применение двух мостовидных лоскутов в комбинации со свобод- |
кается, дефект закрывается путем сво- |
бодной пересадки. |
|
ной пересадкой кожи(Ginestet и сотр., 1959), |
|
Berry (1955) применял метод,
который разработал Esser (1918b).
При замещении крупных дефек-
тов двойной лоскут используется и для закрытия первичного дефекта. Донорская рана на шее в таких случаях закрывается путем свободной пересадки. Если цвет пересаженного лоскута несколько отличается от цвета окружающих участков, то это не имеет особого значения, так как это место относительно скрыто.
135
Техникизамещениядефектов кожилицашейнымилоскутами напитающей ножке
Шейные лоскуты, проходящие по средней линии, для большей надежности их кровоснабжения целесообразно тренировать.
Выкраиваниелоскута.
Для закрытия донорской раны отсепаровывается вся кожа шеи.
Удаляемый участок в самой отдаленной его части оставляется пока связанным сокружением.
136
Лоскут отсепаровывается в направлении его питающей ножки так, чтобы он содержал и подкожную мышцу.
Края донорскойраны сшиваются двухрядным непрерывным швом.
После остановки кровотечения лоскут накладывается на дефект, после чего отсекается отсепарованный участок на воспринимающем ложе.
Следует убедиться в том, что лоскут без натяжения может покрыть участок дефекта.
После этого удаляется патологически измененный участок кожи.
Линия швов в конце операции.
После пересадки шейного лоскута на питающей ножке обычно приходится выполнять коррекцию из-за образования выступа излишка кожи и неправильного
Удаление излишков кожи сле-
проводить строго по направлению силовых линий в
области.
У корня носа линия швов
должна быть прервана путем пластики встречными лоскутами (Z-пластики).
Больная перед удале-
нием швов после второй операции.
|
|
|
прохождения части швов. |
||
Направление |
рубца |
от |
угла |
рта |
на шею |
очень плохое: |
через |
6 |
недель |
после |
пересадки |
лоскута на ножке он уже становится гипер-
трофическим |
и |
начинает |
сморщиваться. |
На- |
||
правление |
его |
следует |
изменить |
путем |
мно- |
|
гократной Z-пластики.
Больная после ожога и после окончания пластических операций.
137
Лоскуты кожи грудной стенки с медиальной питающей ножкой
Дельтопекторальный лоскут |
|
(Joseph, 1931; Bakamjian, 1965) |
Верхняя линия иссечения лоскута, которая |
можно широко использовать |
проходит над ключицей и определяет дли- |
для замещения дефектов кожи |
ну лоскута. |
лица и шеи. |
|
|
Лоскут кровоснабжается перфорантными |
|
ветвями внутренней артерии молочной же- |
|
лезы (a. mammaria interna). Чтобы не по- |
|
вредить их, следует при препаровке про- |
|
двигаться только до стернокостального со- |
|
единения ! |
Методытренировки
дельтопекторальных лоскутов
Методы тренировки более
крупных и длинных лоскутов.
Т. н. пробная закалка состоит из поднятия лоскута и его обратного вшивания.
138
Полное круговое иссечение,
поднятие и обратное вшивание кожи надключичной области
— обычный способ закалки лоскута.
При соответствующей тренировке лоскут может быть расширен за счет кожи плеча и даже предплечья, которая по цвету и структуре более подходит для замещения дефектов на лице, чем толстая кожа грудной стенки.
Нижняя линия лоскута сверху обходит верхушку передней подмышечной складки, поэтому нижний край лоскута может быть сильно растянут. Чем дальше располагается линия поперечного разреза лоскута, тем большему риску подвергается кровоснабжение его конца.
Медиальную ножку имеет и цервикопекторальный ротационный лоскут (D. W. Becker, 1978), который менее мобилен, чем дельтопекторальный.
Применениедвусторонних
дельтопекторальныхлоскутов
В результате химического ожога вся кожа лица погибла, лицо покрыто толстым келоидом. Согласно плану операции, большое количество кожи, необходимой для пересадки, должно быть обеспечено за счет двух дельтопекторальных лоскутов. Подготовка двух лоскутов проводится одновременно.
Пересадки лоскутов производились с интервалами в 10 дней, сначала они выполнялись на правой, а затем — на левой стороне. Мостовидные части лоскутов формировались в виде круглых стеблей с целью предупреждения развития инфекции.
Эти части лоскутов формирова-
лись по ходу силовых линий, их пересадка требовала многих корригирующих операций. Только таким путем можно было достигнуть окончательного результата (хирург A. D.).
Наиболее частыми причинами безуспешности вмешательства являются следующие:
—повреждение фасции, покрывающей перфоративные ветви внутренней артерии молочной железы;
—повреждение снабжающих лоскут сосудов во время препаровки или при чрезмерной диатермии;
—ушивание под натяжением;
—насильственное сшивание ножки;
—чрезмерное нагружайте швов всем весом лоскута;
—инфекция в результате хронического воспаления воспринимающего ложа.
139
Плече-грудныелоскуты с дорзальной и краниальной ножкой
Общим характерным свойством всех показанных на рисунке лоскутов является то, что все они могут применяться только после обязательной закалки
Шейно-грудинныЙ лоскут с |
-пекторальный |
лоскут (Corso и сотр., 1963; |
|
затылочной ножкой (Escof- |
Richey и Shaw, 1964). |
fier, 1956; Corso, 1961). |
|
|
Изготовление акромио- |
|
пекторальных лоскутовможет |
|
прово- |
|
диться различными методами |
|
(Furnas и Conway, 1963). |
Можно одновременно использовать лоскуты с обеих сторон, если ни один из них не заходит за срединную линию (Zoltan, 1967).
Делътоскапулярные лоскуты на дорзальной ножке(Escoffier. 1956; Doldan иShatkin, 1975).
140
Погонный лоскут (лоскут-
«эполет») (Bruck и Klos, 1968).
Мышечно-кожный лоскут, содержащий m. pectoralis major, может использоваться в форме интерполяционного (Hueston и McConchie, 1968) и островкового лоскута (Ariyan, 1979) для замещения дефектов на нижней части лица и на шее.
Мышечно-кожный лоскут из широкой мышцы спины (Orticochea, 1972; McCraw и
сотр., 1977). Quillen и сотр. (1978), а также
Muhlbauer и Olbrich (1977) использовали его для замещения кожи на лице.
Плече-предплечлый лоскут, про-
шедший несколько этапов тренировки (Figi и сотр., 1943).
Большой плечевой лоскут впервые описал в 1842 голу Mutter, позднее под разными названиями были описаны многие его варианты:
мастоидео-окципитальный лоскут (Zovickian, 1957); акромиальный лоскут (Kirschbaum, 1958); accelerated shoulder flap (Corso и сотр., 1963); extended shoulder flap (Chretien и сотр., 1969);cervicohumeral flap(MathesH Vasconez, 1978); nape of neck flap (Scheim и сотр., 1977).
Если по размерам он больше соотношения 2:1, то лоскут следует тренировать. Этапы формирования лоскута:
Первый этап. Отслоение мостовидного лоскута и закрытие дефекта на донорском месте свободной пересадкой кожи в половину слоя. Второй этап.Спустя три недели: иссечение конца лоскута.
Третий этап. Спустя 10 дней: поднятие конца лоскута и его обратное вшивание.
Затем спустя 10 дней: пересадка лоскута на место дефекта и закрытие донорской раныпутем свободной пересадки кожи.
141
Эпикантусвнутреннегоугла глаза
В1а!ги сотр. (I932a. b) |
Barsky (1950) |
А. А. Лимберг (1967) |
Burian (1967) |
Рубцовый Эпикантус, возник-
ший в результате операции.
Складка натягивается, чтобы можно было отметить ее край.
Линия разреза.
Если поддерживающий эпикантус рубец плотен, его надо удалить и заместить возникший дефект кожи путем свободной пересадки. Особое внимание следует уделить зигзагообразному формированию линии швов.
142
Линия швов.
Повязка с помощью стерильных полосок марли («steri-strip»).
Операционное пиле после выздоровления больной.
Эпиконтуснаружногоуглаглаза
В окружности наружного угла глаза кожа рыхлая и поэтому может быть легко мобилизована для замещения значительных по размерам дефектов, но нужно уделить особое внимание правильному размещению линии швов.
Для устранения монгольской складки, располагающейся у наружного угла глаза Tajima и Aoyagi (1977) разработали специальный метод. Если рубец не слишком массивен, в этой области может быть применен любой вариант пластики встречными лоскутами (Z-пластики). Что касается кровоснабжения маленьких треугольных лоскутов, то оно кажется надежным. Эти лоскуты жизнеспособны.
Кожа у наружного угла глаза тонка, эластична, легко мобилизуется, следовательно, можно без трудности применять ротацию или транспозицию лоскутов. Успех операции зависит, в первую очередь, от размещения линии швов.
143