Золтан.Я.__Пересадка кожи_per_s_venger__BookZZ_org

Joseph (1931)

Bakamjian (1965)

Zehm (1967b)

Razim и Friedberg

(1970)

174

Ollivier иJanvier

(1969)

Использование дельтопекторального лоскута на медиальной питающей ножке для устранения дефекта, возникшего после иссечения лучевой язвы (хирург A- D.).

Для устранения дефектов в подчелюстной об-

Раневая поверхность донорского места покрывается свободно пересаженной кожей.

1-аяоперация(1-ый

день). Изготовление латерального торакоабдоминального стебельчатого лоскута.

4-аяоперация(38-ой

день). Тренировка моста междудвумя лоскутами.

176

8-ая операция (147-ой день). Отсечение кау-

дальной ножки стебельчатого лоскута и пересадка его на раневую поверхность, возникшую на шее в результате иссечения части рубцов. Рана брюшной стенки ушивается.

Проблема замешения кожи верхней конечности очень сложная, поскольку вмешательства на отдельных частях конечности ставят перед хирургом специфические требования, которые нужно учитывать и при планировании вмешательства, и при выполнении операции, а это не всегда легко. Обычно выделяют три характерных обстоятельства, которые необходимо учитывать: 1) разнообразие движений большой амплитуды, которые выполняются отдельными частями конечности и которым подвержена и кожа; 2) соответствующее размещение линий швов; дело в том, что изза большой шкалы разнообразных движений и связанной с ними нагрузки кожа здесь особенно склонна к образованию гипертрофических рубцов, следствием чего являются сморщивание и контрактуры; 3) наконец — и это характерно только для верхней конечности и ни для какой иной части тела — при пересадках на руке имеется еще одно специфическое требование: пересаженные кожные лоскуты должны выполнять осязательную функцию, а потому должны иметь чувствительную иннервацию.

Для плече-подмышечной области характерно разнообразие кожного покрова и подверженность интенсивным движениям в различных направлениях. Это приводит к тому, что после частых здесь повреждений рубцы обычно вызывают контрактуры, ограничивающие подвижность плечевого сустава. Часто такие расстройства — из-за особой чувствительности сустава, особенно в преклонном возрасте — становятся необратимыми. Линия швов при пластических вмешательствах должна строго следовать направлению силовых линий, так как даже при малейших отклонениях (например, преломление под тупым углом) вызываются гипертрофия и вторичное сморщивание. Расположение линий швов в этой области требует не меньшего внимания, чем на лице или кисти, хотя для ллече-подмышечной области не характерны естественные складки, ямки, борозды, которые могли бы служить исходными точками при планировании вмешательства.

Наиболее просто устранить дефект кожи на предплечье. Свободная пересадка здесь обычно дает удовлетворительный результат, так как кожа здесь не подвергается большой механической нагрузке, а основой служат, как правило, фасция или интактная мускулатура. В тех случаях, когда в интересах защиты глубжележащих образований (опорно-двигательный аппарат) приходится использовать лоскуты на питающих ножках, их можно выкраивать непосредственно по соседству, с туловища, где можно найти любое количество кожи, необходимой для пересадки на предплечье, причем кожа эта удовлетворительна и по своим качествам.

Хирургия кисти — самостоятельная дисциплина, что обусловлено особенностью анатомического строения кисти и особенно-

178

стями выполняемых на ней вмешательств. Интактность кожи кисти является непременным условием ее нормальной функции, к тому же кожа ладони выполняет уникальную задачу при функционировании кисти как орудия труда и органа чувств: толстый слой ее эпителия, противостоящий механическим и химическим воздействиям, и подкожный слой, разделенный густой соединительной тканью на отдельные фиксированные к основанию ячейки, обеспечивают приспособление кисти к сложным движениям при захватывании предметов без образования кожных складок. Осязательная же функция становится возможной благодаря прекрасному кровоснабжению кожи и ее богатой чувствительной иннервации.

Что касается тыльной стороны ладони, то кожа здесь, наоборот, очень тонкая, мягкая, эластичная, имеет тонкий подкожный слой. Все это дает возможность совершать массу различных движений.

Особое значение имеет кисть и с косметической точки зрения, так как, подобно лицу, она также постоянно находится на виду, в центре внимания. Учитывая все это, пластические операции на кисти выполняют на основе следующих основных принципов: из-за непрерывных сложных движений линии швов должны накладываться строго по правилам, иначе возникнут контрактуры. Кожа ладони, и особенно пальцев, должна замешаться такими методами, которые дают наилучший результат с точки зрения полноценности чувствительности. В то же время пересаживаемая кожа должна быть достаточно толстой и обладать большой сопротивляем остью.

На тыльной же поверхности кисти, наоборот, пересаженная кожа должна быть тонкой и эластичной, она должна отвечать и высоким косметическим требованиям.

В определенном смысле и техника операций на кисти отличается от общепринятой в хирургии. (Например, кожу ладони можно атравматично препаровать только скальпелем, ее и сшивать нужно иначе, чем кожу тыльной стороны.) Пластические операции на кисти требуют знаний общей хирургии кисти. Операции на кисти обычно проводятся при обескровливании. В отношении замешения кожи это имеет свои недостатки: так, при пересадке лоскута на ножке на обескровленную территорию трудно определить цвет кожи, а реактивное обилие крови после обескровливания угрожает возникновением гематомы под пересаженной кожей; при пересадке лоскутов с отдаленных участков тела нельзя предупредить кровотечение с помощью давящей повязки; ишемия тканей вредна при любой пересадке кожи. Поэтому обескровливание мы применяем в крайнем случае, только при иссечении рубцов, а саму пластическую операцию проводим уже без обескровливания.

При операциях вблизи плечевого

сустава точное определение направления силовых линий не менее важно, чем при вмешательствах на ладони, ибо линии швов должны соответствовать силовым линиям.

Гипертрофически сморщенные рубцы, расположенные по передней или задней подмышечной линии, можно устранить только тогда, если после их иссечения с помощью Z-пластики линия швов сформируется в соответствующем направлении (хирургL. М.).

После операции в области плечевого сустава необходимо обеспечить нужный покой с помощью фиксирующей повязки. Самым надежным методом этого является абдукиионная шина, которую накладывают так, чтобы линия швов оставалась свободной.

Линии швов, переходящие с

грудной стенки на предплечье постепенно, по прямой линии, как на передней, так и на задней поверхности обычно заживают, оставляя гипертрофические рубцы, которые сильно сморщиваются и приводят к контрактуре.

179

риной до 3—4 см) могут быть ушиты, если продольная ось дефекта параллельна направлению силовых линий.

Устранение дефекта кожи после иссечения лучевой язвы, путем пересадки мостовидного лоскута (хирургI. СО-

Комбинированное

использование

скольжения и вращения лоскутов.

180

Перемещение встречных лоскутов на ножке из подкожной клетчатки (хирург I. С.).

Устранение дефекта, возникшего после иссечения лучевой язвы, путем пересадки лоскута на дорзальной ножке.

Лоскут с грудной стенки

(Н. May, 1947b).

В интересах более успеш-

ного пользования протезом очень важно сохранение каждого лишнего сантиметра культи кости предплечья. Покрытие культи лоскутами на питающей ножке, выкроенными на грудной стенке. Shadish (1964) использовал для этой цели мостовидный лоскут грудной стенки, сохраняя обе его ножки.

Kazanjian (1944) для устранения обширных дефектов на верхушке плеча использовал среднюю часть мостовидного лоскута, сформированного из кожи лопаточной области. Затем после пересадки средней части этого лоскута он пересаживал и оба его конца.

Для устранения обширных дефек-

тов с костной основой мы используем стебельчатый лоскут, формируемый на грудной стенке той же стороны, который затем методом «кувыркания» переносится к месту дефекта по передней или по задней поверхности тела.

181