Золтан.Я.__Пересадка кожи_per_s_venger__BookZZ_org

Второй этап операции. После приживления трансплантата отсекается ножка мостовидного лоскута, наиболее удаленная от дефекта. Переворачивая лоскут вокруг оставшейся ножки, края раневой поверхности на конце его соединяют с краями дефекта, обращенными в сторону лоскута.

_Y Y >—Л Y

•Л А А -К" А——А

Третий этап операции. Спустя три недели после этого отсекается первоначальная ножка лоскута. (К этому, как и в случае стебельчатого лоскута, следует готовиться постепенно, «приучая» лоскут к самостоятельной жизни накладыванием зажимов.) Трансплантат средней толщины, покрывающий первоначальную поверхность лоскута, удаляется, рубеи иссекается, на возникший дефект кожи накладывается и вшивается лоскут.

Подготовка места транспортировки лоскута. По линии, намеченной в ходе планирования вмешательства и нанесенной на предплечье несмываемой краской, проводится разрез, отграничивающий будущий лоскут. Лоскут отслаивается над мышечной фасцией, после чего проводится тщательный гемостаз.

Подготовкалоскутасбрюшнойстенки.

По заранее намеченной форме выкраивается лоскут на брюшной стенке, который затем отслаивается над фасцией. Этот лоскут должен точно покрывать раневую поверхность на месте дефекта, возникшего после взятия лоскута на предплечье. Края донорской раны широко отсепаровываются. Продольные края этой раны сшиваются у основания лоскута с апоневрозом непрерывным швом, тщательно обходя жировую клетчатку лоскута. Тем самым донорская рана закрывается.

Отделенный лоскут готов для пересадки.

Процесс миграции плоского лоскута на ножке может быть прерван, если в этом есть необходимость. В таком случае лоскут у свободного края поворачивают раневой поверхностью внутрь и сшивают края раны однорядным непрерывным швом.

Рана брюшной стенки уменьшается путем мобилизации окружающих тканей, оставшаяся поверхность дефекта покрывается свободно пересаженным трансплантатом.

57

На 4-5-ый день после формирования стебельчатый лоскут при ангиографии дает картину, характерную для нормальной кожи и подкожной соединительной ткани.

Спустя неделю по продольной оси

вторая центральная артерия.

Для исследования кровоснабжения стебельчатого лоскута было разработано много методов:

—Тест «лимонной корочки» (McClure и Aldrich, 1923).

—Измерение восстановления температуры (Douglas и Buchholz, 1943).

—Измерение артериального давления и роста волос (Douglas и Buchholz, 1943).

—Флуоресцеиновая проба (Dingwall и Lord, 1943; Myers, 1962).

—Реактивно-гиперемический тест (Lewis, 1945).

—Фотоэлектрическое измерение кислорода крови (Douglas и Millikan, 1947),

—Тест с атропином (Hynes, I948),

—Спектрометрическое измерение газового давления (Guthrie и

сотр., 1972).

—Тест с никотиновой кислотой и эпинефрином (Olander, I950).

—Тест с гистамином(Hynes, 1948; Conway и сотр., 1951Ь).

—Проба с клиренсом радиоактивного натрия (Kety, 1949; Conway и сотр., 1951а), Ваггоп и сотр., 1951; Braithwaite и сотр.,

1951).

—Кожная гистаминовая проба(Braitwaite и сотр., 1951).

—Проба на сосудистую конгестию (Ваггоп, 1955).

—Термометрический тест(Winsten и сотр.. 1961).

—Фотоэлектрическая плетизмография (Fox, 1967; Thompson и Pollard, I968).

—Проба с термобатарейкой(Taubenfliegel исотр., 1965).

—Измерение клиренса краски (бромфеноловой синьки) (Goulian, 1967).

—Инфракрасная термометрия (Karl я Neuber, 1971; Bloomen-

stein, 1968).

—Чрезкожное фотоэлектрическое измерение кровотока (Thompson и Pollard, 1968).

—Тест с радиоактивным пертехнатом (Schnur и сотр., 1969; Таихе и сотр., 1970).

—Спектрометриямассы(Woldring, 1970).

—Проба с дисульфиновой синькой(Teich-AIasia, 1971).

35тJ

В данном случае нельзя сформировать такой лоскут, ширина которого соответствовала бы ширине дефекта. Следовательно, нужно наложить рядом друг с другом два лоскута. Это можно выполнить, пересадив в оба конца дефекта лоскут соответствующей длины и разделив его пополам, чтобы две половины, положенные рядом, дали необходимую ширину.

60

При планировании серии операций основная задача состоит в определении размеров кожи, необходимой для устранения дефекта. Следует помнить, что рубец всегда сморщивается и что после его иссечения дефект кожи будет больше, чем был сам рубец. Лоскут планируется на 10 процентов больше, так как в ходе серии операций следует рассчитывать на определенное его сморщивание. Что касается размеров лоскута, то наибольшее значение имеет его ширина; она для каждого участка имеет свой максимальный размер, который уже не может быть увеличен, в противоположность длине, которую можно увеличить.

Следовательно, на туловище можно

(длина 50 см, ширина — 10 см); с помощью какой-

либо части верхней конечности их можно перенести к месту дефекта, причем проводить это следует проксимальнее

дефекта, в здоровых тканях, чтобы было надежно обеспечено кровоснабжение такого особенно длинного лоскута.

Отделенный от донорского участка другой конец лоскута в ходе следующей операции пересаживается к дисталышму концу дефекта, также на здоровый участок, чтобы обеспечить быструю реваскуляризацию. После того, как сформируется надежное кровоснабжение (в случае мостовидного стебельчатого лоскута этого следует ждать по меньшей мере два месяца), лоскут перерезают пополам косым разрезом, и обе половины расстилают до места приложения, после же иссечения рубца лоскуты вшивают на место дефекта. Метод деления лоскута надвое путем изменения угла косого разреза обеспечивает возможность формирования такой геометрической формы лоскута, которая соответствует форме дефекта, и способствует его точному размещению на воспринимающем ложе.

Позвоночный

Какое положение наиболее

оптимально?

столб поворачивается и Плечевой сустав

в чрезмерной

аддукции

перекрещена

Наконец определяется место взятия и размеры лоскута. Нужно убедиться, что с правой стороны туловища лоскут шириной в 10 см можно удалить так, что вторичный дефект на его месте можно будет ушить. После этого лоскут размечается на коже туловища: сначала формируется дорзальный ло сут длиной в 30 см, затем он удлиняется вентрально ещекна 20 см. Вентральный конец лоскута переносится на руку.

Следовательно, можно установить, что наиболее удобно перенести лоскут с туловища на левую голень через тыл левой кисти. Следующая задача — установить другое вынужденное положение; его нужно выбрать с учетом того, что все затронутые суставы должны находиться в физиологическом положении.

Участок кожи между, двумя параллельными разрезами отслаивается над фасцией. По обеим сторонам мостовидного лоскута сохраняется его связь с основанием в виде двух треугольников с целью обеспечения кровоснабжения лоскута.

Шов, применяемый для закрытия треугольного «уголка», образующегося у встречи двух швов.

64

Косо направленными ножницами по «боим краям мостовидного лоскута удаляется выпячивающаяся жировая клетчатка. Тремя узловыми швами соединяют средину мостовидного лоскута, а затем два конца его. После этого для облегчения закрытия донорской раны оба края ее широко отсепаровываются, а затем соединяются двухрядным непрерывным швом. Если натяжение велико, то донорскую рану закрывают путем свободной пересадки кожи.

Повязка: под лоскут подкладывается кусочек бинта, надрезанный с обоих концов. По обе стороны лоскута помещают толстые марлевые рулончики и фиксируют их липким пластырем.