Золтан.Я.__Пересадка кожи_per_s_venger__BookZZ_org
.pdf
Применениеносо-губного кожного лоскута дяязамеи/ениякожнь/х дефектовносо
Носо-губная складка дает отличный материал для лоскутов на питающей ножке, выкраиваемых с целью замещения дефектов кожи носа; цвет кожи здесь соответствует цвету кожи носа, а рубец, остающийся на месте донорской раны, едва заметен.
Ю. К. Шимановский |
Joseph (1931) |
Применение метода |
(1865) |
предложил лицевой |
с боковым |
|
лоскут |
вращением лоскута |
|
на каудальной |
(Imre, 1924). |
|
ножке. |
|
Sanvenero-Rosselli |
Escoffier(1958); |
Limberger(1962) |
Burian (1967) |
Метод Haas и Меуег |
(1931); Kazanjian |
Hirshowitz и Mahler |
|
|
(1968) |
(1937) |
(1971) |
|
|
|
Лоскуты
напитающейножке
изподкожной
клетчатки
При операциях у мужчин следует обращать особое внимание на волосяной по-
с каудальной питающей ножкой(Burian, 1967)
с краниальной питающей ножкой(Novak, 1976)
кров!
154
Лоскуты на питающих ножках, выкроенные в носо-губной области, могут быть пересажены на ограниченные дефекты носа тремя способами:
интерполяционный лос-
кут, двухмоментная операция (хирург М. Т.)
лоскут на питающей ножке из подкожной клетчатки, одномоментная операция, после которой может возникнуть необходимость лишь в удалении излишков жировой ткани
транспозиционный лоскут, одномомент-
ная операция, за которой, однако, обычно следует корригирующее вмешательство в целях удаления выступа, возникшего уоснования лоскута (хирургA. D.).
155
Лобныелоскутынапитающейножке дляпластикинаносу
Лоскуты
насупраорбнтальной
ивисочнойножках
Индийский срединный |
Dieffenbach (1845) |
Н. И, Пирогов (1835) |
Francesconi |
лоскут |
|
|
иDonati (1965) |
Gillies (1920a) |
Graefe (1818); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dieffenbach (1834) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мостовидн |
|
|
|
|
|||
|
|
|
ый |
лоскут, |
|
|
|
|
||
|
|
|
содержащий |
всю |
|
|
|
|
||
|
|
|
кожу |
|
|
лба, |
|
|
|
|
|
|
|
впервые |
|
|
|
|
|
||
|
F. Smith (1926) |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
применили |
|
|
|
|
|||
|
|
|
Perthes |
(19)7), L. |
|
|
|
|
||
|
|
|
Dufourmentel |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
(1918) и Moure (1927). Gillies и Millard (1957) и |
|||||||
|
|
|
Schuchardt |
(1958) |
модифицировали |
линию |
иссече- |
|||
|
|
|
ния этого лоскута. Применение такого лоскута с от- |
|||||||
|
|
|
личным |
кровоснабжением обосновано |
в |
тех |
случаях, |
|||
|
|
|
когда |
приходится |
замещать дефекты |
не |
только кожи |
|||
|
|
|
носа, но и соседних участков лица. |
|
|
|
||||
Sawhney (1976)
Millard (1974) |
Nelaton и Ombredanne |
Antia (1963) |
Dhawan и сотр. (1974) |
|
(1904); gercei-и |
|
|
|
Muendnich (1962) |
|
|
156
Лоскуты
на глабеллярной
питающейножке
Gillies (1920a) |
Stevens (1936) |
Kilner (1937) |
Converse (1942) |
Замещение кожи носа лобным лоскутом проводилось еще за много веков до н. э. Сохранился египетский папирус, сообщающий о такой пересадке. Первое подробное описание дано в работе Sushruta «Ayurveda» (Индия, IV в, до н. э.). Отсюда метод и получил свое название. В Европе сицилийский хирург Вгапса около 1450 г. проводил индийскую пластику на носу(Denecke и Меуег,
1964; Haas и Меуег, 1968).
В 1793 году одна из газет, выходящих в Мадрасе, опубликовала описание операции пересадки лоскута на нос, которую видели в Индии (Zeis, 1838). Эта газетная статья побудила англичанина Carpue в 1814 году самому попытаться применить этот метод. Операция прошла успешно, он сообщил об этом в 1816 году. В кратчайшие сроки появилось множество последователей (в том числе иDieffenbach, 1845).
Лоскут, выкроенный из кожи лба, использовали в основном для замещения целого носа, особым способом замещая слизистую выстилку и хрящевой каркас. Применяли этот лоскут и для замещения таких дефектов, которые ограничивались лишь кожей носа. Цвет и структура лоскута для этой цели идеальны, но большим недостатком являются изъяны, остающиеся на донорском месте; место взятия лоскута очень заметно.
Hoopes (1970)
Меуег (1970)
Gillies (1920a) |
Gillies (1920a) |
New (1945) |
Gosserez (1958) |
157
Замещение дефектов кож
лоскутами на питающей i с отдаленных участков т
Кровоснабжение лоскутов с предг
на проксимальной питающей ножке надежно.
Tagliacozzi (1597) |
М.Kirschner |
Graefe (1818) |
DiefFenbach (1845) |
(1909)
Операции по |
замещению дефектов |
носа путем |
пересадок кожи с отдаленных участковJoseph (I931) |
тела впервые |
были выполнены в |
Италии, где |
после первых попыток Antonio Branca |
вXV веке последовали успешные вмешательства Caspare Tagliacozzi (1597), который
вXVI веке опубликовал свою знаменитую работу «De chirurgia curtomm per insiticne»,
поместив в ней и детальное описание техники операции. На основе этого данный вид пластики и получил название «итальянской пластики». Этот способ распространился быстрее и шире, чем «индийская пластика», но вскоре оба эти метода были оттеснены пластикой стебельчатым лоскутом, который предоставил возможность для значительно более надежной переноски больших количеств кожи.
Sanvenero-
Rosselli (193
New(1951) |
Macomber и |
Gillies (1920c) |
посредством верхней конечличных положениях перено-
Н. Crawford |
Sercer и |
F. Smith (1927): |
исотр. (1955) |
Muendnich(1962) |
|
Sanvenero- |
||
|
|
Rosselli (1931) |
Лоскут, взятый с туловища,
ности при фиксации в разсят постепенно на нос.
Любой лоскут с пр
чья, длина которого вышает его ширину, лях предупреждения за необходимо трени]
(Blair, 1921;Erich, 19' regui исотр.,1964).
Стебельчатый лоскут для пластики носа стараются брг
близко, чтобы его можно было сразу перенести на воспрш шееложе.
158
Свободнаяпересадкакожи
на нос
Частым показанием к такому вмешательству служит ринофима. Устранение ринофимы состоит в удалении патологического разрастания тканей, которое В. Langenbeck впервые выполнил в 1851 году, a Oilier (1872) назвал «декортикацией носа». Возникающая после устранения ринофимы раневая поверхность, часто распространяющаяся на всю спинку носа, имеет в своем основании носовые хрящи, покрытые небольшим количеством соединительной ткани. В конце вмешательства эту раневую поверхность нужно покрыть свободно пересаженным расщепленным лоскутом кожи (Sheehan, 1936; Barsky, 1950; Denecke и Meyer, 1964).
Патологически измененный участок кожи иссекается таким образом, чтобы края раны несколько спускались кнутри. После соответствующего гемостаза на основе образца, взятого с места дефекта, с задней поверхности ушной раковины горизонтально направленным скальпелем выкраивается трансплантат, стараясь не оставлять жировой ткани на раневой поверхности. Трансплантат тотчас же накладывается на воспринимающее ложе и вшивается так, чтобы игла всегда вкалывалась со стороны трансплантата в направлении края окружающей раны. Кроме циркулярных краевых швов, трансплантат фиксируется особыми швами к углублениям у основания раны. Послеоперационная повязка состоит из выходящего за края раны имлрегнированного слоя марли (tulle-gras) и многослойной подушки, имеющей форму трансплантата. Повязка покрывается шиной из быстро высыхающего гипса, которая распространяется на всю спинку носа и на область переносицы. Повязка в течение недели не меняется.
Свободную пересадку кожи для замещения кожных дефектов носа можно применять только в том случае, если костно-хряшевая основа не повреждена и покрыта некоторым количеством соединительной ткани. В интересах соответствующего косметического результата единым трансплантатом нужно замещать всю кожу носа, кото - рая представляет собой самостоятельное косметическое единство.
Для замещения отграниченных дефектов обычно применяют сво-
бодную пересадку нескольких лоскутов во всю толщу, взятых с задней поверхности ушной раковины.
159
Свободная пересадка кожи
на ушную раковину
Замешать лишь одну
кожу ушной раковины приходится очень редко. Надхрящница, покрывающая интактный хрящ, имеет хорошее кровоснабжениеиявляется поэтому хорошим воспринимающим ложем для свободно пересаженного кожного лоскута.
Патологически измененные участки кожи (рубцы, доброкачественная опухоль, родимые пятна и др.) удаляются в таких областях, как anthelix или scapha, но надхрящница при этом должна оставаться неповрежденной. Патологически измененный участок обводится разрезом так, чтобы последний не достигал хряща. Края удаляемой кожи захватываются сосудистыми щипцами и тупо отделяются от хряща с помощью тонких препарационных инструментов. На время взятия трансплантата раневая поверхность покрывается салфеткой, смоченной физиологическим раствором, что предупреждает ее высыхание.
Пересадка расщепленного трансплантата проводится следующим образом. Трансплантат расстилается на воспринимающем ложе и подшивается к одному из краев этого ложа. Вшивание производится при условии предельно точного сопоставления. Игла вкалывается всегда со стороны поверхности трансплантата и выводится на поверхность кожи в направлении края раны воспринимающего ложа. Нужно следить за тем, чтобы расстояние между краем трансплантата и вколом иглы было тождественно таковому от края раны. Закончив сшивание примерно на одной трети окружности воспринимающего ложа, трансплантат расправляют на основании, точно подгоняя его ко всем углублениям. Затем трансплантат по краям раны воспринимающего ложа обрезают и при точном сопоставлении краев заканчивают сшивание синтетической нитью
5-0—6-0.
160
Для замещения используется свободная пересадка расщепленного лоскута, который выкраивается с участков с подобными свойствами кожи, т. е, из подключичной ямки, шеи или плеча-предплечья. В области ключицы расщепленный лоскут выкраивается таким образом, что перед иссечением кожа туго инфильтруется с целью устранения неровностей (Edgerton и Напsen, 1960).
Ватная повязка послойно уда-
ляется спустя одну неделю.
|
|
|
|
Важным залогом успешности операции является правиль- |
|
|
|
ная повязка. Повязка должна оказывать на трансплантат |
|
|
|
повсеместно равномерное давление, тем самым одинаково |
|
|
|
фиксируя его к основанию на всем протяжении. Это до- |
|
|
|
стигается следующим образом. Сначала вся ушная рако- |
|
|
|
вина покрывается слоем импрегнированной марли (tulle- |
|
|
|
gras). Затем кусочками ваты, пропитанной маслом или фи- |
|
|
|
зиологическим раствором, заполняют — точно, но не |
|
|
|
слишком плотно — все углубления. На ушную раковину |
|
|
|
накладывается столько ваты, чтобы она выдавалась |
за |
|
|
край завитка. И, наконец, один край многослойной марли |
|
|
|
заводится за ушную раковину, подворачивается и покры- |
|
|
|
вает всю ушную раковину. Повязка фиксируется витками |
|
|
|
бинта. |
Ушная |
раковина через |
пол- |
|
года после замещения |
кожи |
|
|
передней |
поверхности |
путем |
|
свободной пересадки. |
|
|
|
|
|
161 |
Операциина ушнойраковине
ивблизинее
В результате технически несо-
вершенной операции по устранению морщин могут возникнуть рубцы, которые деформируют и мочку уха.
Суть корригирующего вмешательства состоит в следующем:
кожа лица и шеи должна быть настолько мобилизована, чтобы возникла возможность для реконструкции и репонирования поднятой ушной мочки. В соответствующем месте кожа должна быть закреплена.
Выступ отсепарованной кожи подтягивается, насколько это возможно без нарушений кровообращения в результате натяжения, и чрезкожньгми матрацными швами на месте, обозначенном стрелкой, прикрепляется к волосистой части кожи головы. Края раны от угла до мочки соединяются узловыми швами,затем удаляется излишек кожи перед краем волос, эта рана также ушивается.
В конце вмешательства репо-
нируется мочка уха и швами 6-0 фиксируется на своем первоначальном месте.
Операционное поле после вы-
здоровления больного.
162
С височной области можно брать и артериализованные лоскуты для свободной пересадки. Над артерией (Erol, 1976) или вокруг нее (С. Dufourmentel, 1958) производится пересадка расщепленного кожного лоскута, который после приживания поднимают и вращением перемещают на сосудистой ножке на дефект. Донорская рана ушивается.
Перед ушной раковиной есть подоска кожи шириной 1-2,5 см, которая не имеет волосистого покрытия, из нее можно выкраивать лоскут на питающей ножке, длиной по 10 см, для пересадок в целях устранения дефекта кожи ушной раковины. Основание лоскута может быть как каудальным, так и краниальным. Раневая поверхность донорского места закрывается путем простого сшивания краев (Pennisi и
сотр., 1965).
Пластику стебельчатым лоскутом обычно применяют при полных (тотальных) и субтотальных дефектах ушной раковины. Однако стебельчатый лоскут с шеи или предплечья можно использовать и для замещения кожных дефектов ушной раковины (обычно травматической этиологии).
Дефект, возникший после радикальной операции по поводу удаления злокачественной опухоли ушной раковины, из-за опасности инфицирования не рекомендуется замещать путем свободной пересадки (Fredricks, 1956). Целесообразнее провести пластику лоскутом на питающей ножке, выкроенным из местных тканей.
Millard (1965)
Wilson и сотр. (1974) |
Eberle (1974) |
163