Золтан.Я.__Пересадка кожи_per_s_venger__BookZZ_org

Свободно пересаженный на частично скальпированную крышу черепа расщепленный лоскут постоянно изъязвляется, хотя пострадавший не носит парик, так как может прикрывать волосами лысое пятно. Кожу, покрывающуюся рубцами от язв, нужно удалить, а образовавшийся дефект заместить с помощью лоскута на питающей ножке.

Планирование пластической операции при пересадке плоского мигрирующего лоскута: определяются размеры лоскута, необходимого для пересадки, метод его миграции, измеряется место лоскута, состоящего из двух частей, которое прорисовывается.

Двойной лоскут

готов, теперь начинают тренировать

вторую его половину.

Предплечье помещают рядом с воспринимающим ложем и измеряют, какую часть последнего можно покрыть лоскутом, отделенным от брюшной стенки.

Обрисованный рубцовый участок с трех сторон иссекается и приподнимается. На четвертой стороне оставляется полоска, необходимая для закрытиядефекта.

Эту полоску непрерывным швом подшивают к свободному краю предплечного лоскута, тем самым закрывая сзади раневую поверхность.

Лоскут накладывается на раневую поверхность, и его края соединяют узловыми швами с краями воспринимающего ложа.

Кожные покровы лба пред-

ставляют на лице особую эстетическую единицу. Прохождение силовых линий здесь — за исключением области надпереносья — параллельно бровям. Если дефект кожи лба нельзя заместить путем местной пластики, то прибегают к покрытию всего лба единым куском кожи.

Dingman (1958)

Кожа лба может быть мобилизована вместе с волосистым покровом головы. Таким способом можно замещать дефекты шириной до 2 см, если рана имеет поперечное направление.

Для устранения частичных дефек-

тов применяли свободную пересадку, но кожа при этом глубоко «западает». Для избежания этого

Skoog (1963) и Millard (1969) за-

крывали дефект путем ротации лоскута на питающей ножке, взятого на волосистой части кожного покрова головы. После заживления они раздваивали этот лоскут, часть, ^держащую волосяные луковицы, пересаживали обратно, а на слой соединительной ткани, оставшийся на основании, свободно пересажи-

вали кожу («crane principle»). Hamilton и Royster (1971) использо-

вали этот метод с хорошими результатами.

Лицо — единственная часть тела цивилизованного человека, которая постоянно открыта. Лицо находится в центре внимания при общении людей между собой, на нем сосредоточены важные признаки, характеризующие личность человека.

Различные деформации лица даже после физического заживления ран надолго, подчас на всю жизнь оставляют трагический след. Особенно удручающе это действует на молодых людей. Процесс физической и психической реабилитации после различных механических повреждений лица — длительный, трудный процесс, не всегда дающий желаемые результаты.

Все это накладывает на хирурга двоякие обязанности. Прежде всего хирург, готовящийся к пластической операции, должен стремиться к оптимальному косметическому результату, т. е. он должен выбрать кожу для пересадки таким образом, чтобы она по цвету, структуре и толщине как можно больше соответствовала коже, окружающей дефект. Он должен учесть расположение линий швов, чтобы они были как можно менее заметными. Хирург должен составить очень точный план операции, выбрав — на основании тщательного изучения специальной литературы — тот метод, который наиболее подходит в данном конкретном случае.

Вторая, исключительно важная задача хирурга — психологическая подготовка больного к операции. Перед операцией нужно очень подробно рассказать больному о выбранном методе вмешательства, об обстоятельствах проведения операции, о том, что больному придется вытерпеть, каковы его задачи, сколько времени потребует полное выздоровление, и, наконец, каков ожидаемый результат операции. Чем обширнее дефект или деформация, тем большее внимание должно быть уделено психическому состоянию больного, его подготовке к вмешательству, ибо удовлетворительного психо-соматического результата можно достигнуть только в том случае, если удастся объяснить больному, что совсем устранить рубцы невозможно, а можно лишь заменить уродующий рубец менее заметным хирургическим рубцом. Хирургу важно добиться того, чтобы больной сравнивал состояние своего липа после операции не с тем, которое было до травмы, а с тем, которое имелось перед операцией, иначе он ни в коем случае не будет доволен результатами.

Что касается сроков вмешательств на лице при замещении дефектов кожи, то здесь следует проводить различие между операциями, направленными на устранение функциональных дефектов, и вмешательствами, предпринимаемыми с косметической целью. Экстренность первых зависит от тяжести функциональных

120

расстройств, обусловленных дефектом кожи, при этом уже перед вмешательством учитывается возможность последующих коррекций. Пластические операции с косметической целью мы проводим обычно через год после травмы.

Исключительно хорошее кровоснабжение кожи лица позволяет применять множество вариантов местной пластики, дающих наилучший косметический результат. Это обстоятельство значительно облегчает задачу хирурга. В то же время имеется и несколько осложняющих обстоятельств: это значительные различия в структуре и толщине кожи на отдельных участках лица, расположение на лице различных отверстий и органов, а у мужчин еще и оволосение, границы и распределение которого приходится учитывать уже при планировании операции. Важнейшим условием всех операций по замещению дефектов кожи на лице является то, чтобы они не угрожали лицевым нервам.

Наиболее тонкая кожа на лице — это кожа век, у которой нет подкожной клетчатки, подлежащая мускулатура непосредственно связана с дермой. Кожа век намного тоньше кожи окружающих участков. Стягивающее действие сморщивающихся рубцов и кожных дефектов век приводят к тяжелому функциональному расстройству — неспособности смыкания глазной щели, что представляет непосредственную угрозу зрению. Такое состояние является показанием для самой экстренной операции.

Кожа носа и ушных раковин — хотя по толщине и отличается— сходна по своей структуре: она тесно сращена с хрящевой основой, ригидна, крошится, а значит, ставит хирурга — наряду с прочим — еше и перед трудностью технического выполнения операции.

Кожа окружности рта наиболее мобильна. Кожа, которую используют для замещения дефектов в этой области, должна отвечать высоким требованиям не только в отношении совпадения цвета и структуры, но и в отношении мобильности, поскольку это участок сложнейших мимических движений, причем очень разнообразных. В противном случае лицо будет производить впечатление уродливого. Из-за сложности совершаемых движений в этой области труднее всего выбрать правильные направления для линий швов.

Кожа шеи как с анатомической так и с функциональной точек зрения тесно связана с кожей лица. При замещениях дефектов кожи здесь основным функциональным требованием является то, чтобы перенесенная кожа была способна на чрезвычайно широкие движения.

Росл сложениелинийшвов

налице иихкоррекция

Оптимального косметического результата при операциях на лице можно достигнуть только в том случае, если все линии швов проходят перпендикулярно главным направлениям действия мышц, по т. н. «силовым линиям», которые впервые описали Rubin (1948), Kraissl

(1951) и Holmstrand и сотр. (1961).

Если линии швов отклоняются от направления силовых линий, то возникают гипертрофические рубцы, коррекция которых может быть выполнена путем Z-пластики, впервые выполненой на лице Homer (1837) и Berger (1904). Позднее появились многочисленные модификации этого метода: Covarrubias (1954), McGregor (1957), Marino (1959) и др. Ombredanne и Mathie (1937), Hazrati (1952) и Вогges (1959) разработали метод «W-пластикя»: с зубчатым формированием краев раны.

Лоскуты закрепляются в новом положении одним подкожным швом. После этого иссекается вторая пара лоскутов.