Золтан.Я.__Пересадка кожи_per_s_venger__BookZZ_org

В целях определения правильного направления линии швов кожный лоскут по длиннику надсекается. (Две верхушки имеют самостоятельное кровоснабжение из двух ладонных артерий.) Одновременно удаляются рубцово измененные участки кожи мизинца.

Распластав кожу пальца

на гипотенаре, определяют границы иссечения рубца.

Линия швов в конце операции.

Приживший лоскут к моменту снятия швов (хирург A. D.).

Если длина рубцового тяжа на

пальце превышает длину одного его сегмента, то провести простую Z-пластику невозможно, посколько неоткуда выкраивать лоскуты.

Z-пластика

наладоннойстороне кисти

На ладони кожа ригидна и прочно фиксирована к основа-

нию, что является фактором, затрудняющим классическую Z-пластику. Что же касается пальцев, то здесь про- сто-напросто нет достаточного количества кожи для классической пластики двумя встречными перемещенными лоскутами. Поэтому приходится прибегать к множественной

Z-пластике.

В результате двойной или еще

более многократной Z-пла- стики можно достигнуть такого же удлинения, как и при классической Z-пластике, в то же время поперечное укорочение будет во столько раз меньше, на сколько частей была разбита территория первоначальной однократной Z-

пластики (McGregor, 1967).

Под небольшим углом (30-45°) можно вы-

краивать более длинные и мобильные лоскуты, выступы которых, угрожающие некрозом, выходят за линию разреза, а потому их легко удалить (М. Iselin и F. Iselin, 1965).

Считающиеся оптимальными лос-

куты, иссеченные под углом в 60°, из-за ригидности кожи пальцев могут быть обменены только при сильном натяжении, что угрожает странгуляционным некрозом.

222

Предупредить некроз

можно и дугообразным разрезом, выкра-

иванием лоскута под более острым углом

(McGregor, 1967).

Оба метода приводят к анало-

гичному результату: поперечная линия швов становится несколько косой, лоскуты не натягиваются.

Если угол стягивающего рубца больше 60° и он не пересекает сгибательную борозду, его можно скорригировать простой Z-пла- стикой.

розду, боковые ветви воображаемой буквы Z нужно формировать так, чтобы они кончались у конечной медиолатеральной точки сгибательной борозды, поскольку при таком условии поперечная линия швов придется точно на линию складки.

Ветви Z-образного разреза при иссечении рубцов, пересекающих основные складки ладони, заканчи-

ваются у складок, как и на пальцах. Из-за сильного натяжения проводить Z-пластинку на участке шире 1/4 ладони не рекомендуется. По мере продвижения от центра ладони к ее краям условия проведения Z-пластики становятся все лучше и лучше.

Поскольку пальцы в направлении ногтя утоньчаются, лоскуты при Z-пластике по мере приближения к вершине пальца будут все меньше и меньше («multiple diminishing Z-plasty» McGregor, 1967).

Последовательную множественную Z-пластику можно выполнить я в обратном («зеркальном») порядке. Три излишка кожи, расположенные вблизи друг друга, угрожают осложнениями при заживлении.

Линия швов не должна пересекать сгибательную борозду.

После иссечения слишком широкого рубца лоскуты при Z-пла- стике неспособны полностью покрыть образовавшийся дефект. В таких случаях после обычной Z-пластики остаются маленькие треугольные дефекты, которые устраняются путем свободной пересадки кожи.

223

Устранение т. н. амниотиче-

ских стягиваний на пальцах проводится путем серийных пластических операций (Z- пластик). Циркулярные стягивания оперируют двухмоментно, сначала вмешательство проводится на дорзальной стороне.

На месте иссеченного кольца

остается довольно широкий дефект кожи. В таком случае для его замещения нужно выкраивать длинные лоскуты под острым углом.

Подшитые лоскуты на од-

ном пальце и линия разреза — на другом.

На четвертом пальце перетяжка узкая, поэтому одномоментной Z-пластикой с перемещением лоскутов, выкроенных под углом в 60°, можно достигнуть удовлетворительного результата.

Спустя месяц можно

провести вмешательство на ладонной стороне.

Рубец

наподобие

струны в первой

межпальцевой складке.

В случае значительной аддукционной контрактуры большого пальца планируется обычная простая Z-пластика, которая по необходимости модифицируется в ходе вмешательства (М. Iselin и F. Iselin, 1965).

Встречные лоскуты сближают до тех пор, пока они не начнут натягиваться.

На встречном лоскуте отмечается наиболее удобное, без натяжения положение другого лоскута.

Лоскуты широко отсепаровываютсЯ( большой палец максимально отводится.

Местной пластикой могут быть устранены дефекты кожи, по ширине не превышающие одной трети отдельных сегментов.

Продольные дефекты методами местной пластики устранимы в том случае, если они не шире половины пальца и не длиннее двух третей сегмента.

На дистальной половине пальцев возможности местнопластических операций более ограниченные, чем на их проксимальной половине.

Метод, основанный на исполь-

зовании эластичной кожи дорзального региона, может использоваться только на проксимальных участках.

Дорзальный транспозицион-

ный лоскут для замещения дефектов кожи на боковой поверхности пальцев.

Метод, который предложил Hueston (1966), используется

для устранения продольных дефектов, распространяющихся на два проксимальных сегмента.

Дефект на ладонной поверхности пальца обычно расширяют с двух сторон до медиолатеральной линии, чтобылинии швов пришлись наэти пограничные участки. Лоскут отслаивается также до медиолатеральной линии. У ножки лоскута приходится отсекать толстые волокна, прочно фиксирующие его (связка

Cleland). Донорская рана и рана на месте отсечения ножки покрываются свободными расщепленными трансплантатами.

В зависимости от условий ножка лоскута отсекается на

14-21-й

день. Возникший дефект кожи устраняют, накладывая швы по медиолатеральной линии.

228

Перекрестнаяпластика

пальцеврук

Дефекты кожи ладонной поверхности пальцев покрываются лоскутами на ножке, взятыми с тыльной поверхности основных и средних фаланг соседних пальцев. Донорская рана закрывается путем свободной пересадки кожи. Как на воспринимающем ложе, так и на донорском месте пластика абсолютно полноценна, лишь на кончике пальца чувствительность пересаженного лоскута оказывается хуже.

В качестве донорского места можно использовать всю тыльную поверхность кисти до дистального межфалангового сустава. 70-100% ладонной поверхности кисти может быть замещено в зависимости от того, о каких двух пальцах идет речь и о кисти какой конституции. Со времени первого описания (Cronin и Вгаиег, 1949; Cronin, 1951) это один из основных методов хирургии кисти, много раз модифицированный.

Показания: такой дефект кожи на ладонной поверхности пальца, который невозможно устранить местной пластикой, и который не больше, чем длина двух проксимальных фаланг соседнего пальца.

Лоскут отслаивается в рыхлой соединительной ткани над паратеноном натягивающего сухожилия.

Кожа ладонной поверхности пальца очень ценна, ее можно сохранить, если придать дефекту — и лоскуту — зигзагообразные контуры.

Через три месяца после

вмешательства оба пальца полностью зажили.

«Flag-flap» Vilain (1952)

Перекрестнаяпластикапальцевпридефектах на тыльнойповерхности

Для устранения дефекта кончика большого пальца лучше всего брать лоскут с третьего пальца на боковой (М, Iselm, 1955) юш проксимальной ножке (Kislow и Kelly, 1960). Однако можно брать лоскут и со второго пальца

(Tempest, 1952).

О

Основные типы расположения лоскута и его ножек(Calberg, 1957).

Для замещения

дефектов кожи на длинных пальцах обычно берутся лоскуты с внутренней поверхности предплечья, чаще на краниальной, реже— на каудальной ножке.

Для устранения

дефекта кожи большого пальца можно брать лоскут как с внутренней, гак и с наружной поверхности предплечья.

П

ри использовании лоскутов с отдаленных участков чаще всего применяют кожу верхней конечности противоположной стороны, поскольку она тонка, имеет незначительную жировую подкладку, обильно васкуляризована. Однако ее использование предполагает тщательное и технически совершенное выполнение вмешательства и соответствующее послеоперационное лечение.

Самым надежным методом кожной пластики на инфицированных участках является пластика стебельчатым лоскутом, которую можно предлагать у детей и у больных, с которыми трудно установить контакт (McCash, 1956).

Кожа двух пальцев

может быть замещена одновременно, для этого на руке выкраиваются два лоскута, один — на краниальной, а другой — на каудальной ножке.

Можно

использовать и кожу со сгибательной

поверхности предплечья, но при этом фиксация ипосле-

операционное

лечение затруднены.

Кожа наружной

поверхности толше, чувствительность ее хуже, рубец на месте донорской раны более заметен.

При полном дефекте кожи кончика пальца наилучший по форме результат достигается за счет пересадки лоскута с предплечья.