Золтан.Я.__Пересадка кожи_per_s_venger__BookZZ_org

Большой сальник благодаря наличию в нем богатой сети кровеносных и лимфатических сосудов обладает способностью всасывать и крупномолекулярные вещества, поэтому его можно применять как в целях «биологической эксцизии» некротических тканей, так и в целях реваскуляризаиии ишемических тканей; он является прекрасной базой для свободно пересаженной кожи. Наряду со множеством различных методов его использования Dupont и Menard (1972) применяли его для лечения участков, пострадавших от облучения, a Kiri- cuta (1963) — для заполнения полостных дефектов и для пластического устранения дефектов кожи молочных желез.

По мнению Kiricuta (1963), сальник может быть перенесен на грудную клетку и без мобилизации. С точки зрения мобилизации он считает равноценными артерии обеих сторон, в то время как Abbes и сотр. (1974) считают доминирующей правостороннюю. Левосторонняя артерия обычно располагается выше, но в 19% случаев ее вообще не находят. Anson

и Lyman (1936); Adlay и Goldsmith (1972) и

Das (1976) разработали различные варианты значительной мобилизации большого сальника.

Артерии большого сальника:

1)a. gastroepiploica dextra,

2)a. epiploica dextra,

3)a. gastroepiploica sinistra,

4)a. epiploica sinistra

5)a. epiploica media

6)arcus Halleri (Barkowi).

Повреждения нижней конечности возникают очень часто, особенно в ходе различных транспортных аварий. Именно поэтому в сравнении с остальными частями тела число пересадок кожи на нижней конечности очень высокое.

Нижняя конечность имеет целый ряд анатомических и функциональных особенностей, которые в ходе заместительных операций на коже приводят к ряду специальных проблем.

Венозная система нижних конечностей наиболее отдаленная от сердца, поэтому венозный отток затруднен. Это приходится учитывать не только при планировании кожнопластических операций, но и в ходе постоперационного лечения, при определении времени, когда больному можно встать с постели, в какой мере и с какого срока он может нагружать конечность после операции. Расстройства деятельности сосудистой системы нижних конечностей сами по себе приводят к разнообразным патологическим изменениям, заболеваниям, которые усугубляют все прочие изменения. В результате могут возникать и такие патологические изменения кожи на больших или меньших участках, которые требуют ее иссечения, замещение же удаленной кожи здесь наталкивается на значительные трудности. Поэтому перед любой пластической операцией на нижней конечности необходимо тщательно исследовать кровообращение, состояние вен, от оценки деятельности клапанов до осцилло-, артерио- и венографии.

Вторым источником трудностей и осложнений при операциях является затрудненность лимфообращения, какое-либо его расстройство. При наиболее тяжелой форме расстройства лимфообращения — при слоновости — приходится прибегать к оперативному лечению и заместительным кожнопластическим операциям.

Повреждения часто затрагивают поверхностно расположенные образования: кости, суставы и сухожилия. Если такие повреждения связаны и с дефектами кожи, то на нижней конечности решающее значение имеет время проведения и метод кожной пластики, поскольку от этого зависит судьба глубжележащего образования, сроки и степень его реабилитации. До тех пор, пока не удастся покрыть поврежденное образование кожей, имеющей соответствующую структуру и отличное кровообращение, нельзя ожидать и заживления травм опорно-двигательного аппарата,

В таких случаях задача хирурга осложняется тем, что для покрытия поврежденного глубжележащего образования необходима кожа с жировой подкладкой. Следовательно, нужно использовать лоскуты на питающей ножке, которые обеспечивают выносливость к физическим нагрузкам, так как только после такой

260

заместительной кожнопластической операции можно проводит! восстановительные операции на глубжележащих образованиях Из-за упомянутых условий кровообращения нижней конечно' сти здесь значительно реже могут применяться места опластические операции — самые простые, самые быстрые вмешательства, обеспечивающие наилучшие результаты, причем они редкс применяются, даже если кожа, окружающая дефект, интактна, Для замещения кожи на местах обширных дефектов нижней конечности обычно приходится использовать лоскуты на питающих ножках с отдаленных участков тела, обеспечивая их перенос к месту дефекта. И если относительно быстрый метод прямой пересадки такого лоскута применить нельзя, то приходится тратить значительное время на миграцию лоскута, которая возможна лишь в результате многократных операций. А ведь замещение кожного дефекта здесь — задача неотложная, экстренная именно из-за необходимости быстро покрыть, защитить открытое глубжележащее образование, подверженное опасности инфекции, или же провести на нем восстановительную операцию. Следовательно, при планировании операций наряду с конечным функциональным результатом нужно учитывать и такой важнейший в данном случае фактор, как фактор времени.

При планировании операций на нижней конечности нужно строго учитывать и самые различные функциональные ее нагрузки, связанные не только с разнообразием движений. Так, например, кожа нижней конечности имеет своеобразную структуру, которая обеспечивает способность переносить нагрузки при ходьбе, ношении тяжестей, а также механические нагрузки, связанные с ношением обуви. Значительная трудность при кожнопластических операциях здесь связана и с тем, что невозможно имитировать структуру кожи пятки и подошвы, а пересаженная сюда кожа должна все-таки отвечать функциональным требованиям.

Воздействием всех перечисленных факторов можно объяснить и тот факт, что при операциях на нижней конечности, при выборе метода вмешательства большую, чем где бы то ни было, роль играет и возраст больного, от которого в значительной мере зависит и успех кожнопластической операции.

В результате всего вышесказанного в отношении кожнопластических операций на нижней конечности особенно справедливо то утверждение, что от неправильного выбора метода вмешательства возникает гораздо больше неприятностей, чем от технических погрешностей самой операции.

III, С лоскута удаляется эпидермис, рубец иссекается, лоскут поворачивается на дефект и подшивается на воспринимающее ложе.

264

Comtet и сотр. (1977) использовали перемещение лоскута, взятого с подошвы или голени.

Замещение кожи подошвы и пятки, погибшей в результате отмо-

рожения, лоскутом на латеральной питающей ножке, взятым с голени здоровой нижней конечности.

Замещение дефекта кожи пяточной области, возникшего от пролежня,

образовавшегося под гипсовой повязкой, лоскутом на латерально-дор- зальной ножке, пересаженным без тренировки с голени другой нижней конечности.

Замещение дефекта кожи на наружной по-

верхности лодыжки, возникшего в результате дорожной травмы, лоскутом на каудальной питающей ножке, пересаженным с медиальной поверхности бедра здоровой стороны после двухэтапного закаливания. Лоскуты на ножках, обращенных в сторону колена, из-за наличия периартикулярной сети имеют значительно лучшее кровоснабжение, чем лоскуты с других участков нижней конечности.