Золтан.Я.__Пересадка кожи_per_s_venger__BookZZ_org
.pdf
Местнаяпластикаверхней губь
Кожа лица по соседству с губами из-за схожести по цвету и то лщине может быть ус-
пешно использована для устранения дефектов кожи губы. Операцию облегчает то, что эта кожа оченьэластична и имеет хорошее кровоснабжение.
Из верхней губы может
быть иссечен участок шириной до 15 мм без необходимости в пластическом устранении дефекта.
Направление силовых линий на губах.
Разрез, который приме- |
Разрез в углублении |
Метод Lindemann и сотр. (1941). |
нял Teale (1857) для мо- |
крыла носа (Dieftenbach, |
|
билизации кожи губы. |
1845; Stone, 1908). |
|
Для увеличения мобильности лоскута Webster (1955a) иссекал излишек кожи в углублении крыла носа серповидным разрезом.
Метод, который разработал J. P. Webster (1955a), может быть одновременно применен на обеих сторонах для замещения дефектов как центральных, так и по краю красной каймы.
Носо-губной лоскут с каудальной ножкой (Nelaton и |
Носо-губной лоскут на краниальной питающей ножке |
Ombredanne, 1904). |
(Malgaigne, I834; Sedillot, 1848). |
164 |
|
Техникаоперации
В результате неправиль-
ного хирургического лечения красная кайма верхней губы слева оказалась подтянутой вверх.
Разрез и репозиция красной каймы губы привели к возникновению дефекта. Этот дефект и разрез, проведенный с целью его устранения, показаны на рисунке.
Состояние после мобилизации кожи губы, перед смешением лоскута.
Периалярное иссечение излишков кожи, возникших в ходе смещения.
После иссечения мобилизованная кожа губы может быть без натяжения перемещена на дефект методом вращения.
Шов начинают с периалярного соединения краев раны, продолжая его по красной кайме.
Губа через 6 месяцев после операции.
165
Линия швов в конце операции.
Разрез проходит в носо-губной складке
до медиального угла глазной щели, там он преломляется под острым углом и продолжается параллельно краю волокнистого хряща века, в 5 мм от него, до наружного угла глаза, там он вновь преломляется в соответствии с расположением морщин и продолжается еще на несколькосантиметров.
Местнолластическиеоперации длязамещенияполовиныверхнейгубы
Лоскут-бабочка(Rehn, 1919)
Результат операции.
Мобилизованную кожу оттягивают к
средней линии и формируют в соответствии с медиальным краем раны, удаляя лишние краевые части.
У внутреннего угла глаза — фиксирую-
щий шов, на губе— узловой, а в остальных местах— непрерывные швы.
На участке, снабжаемом a, angularis, может быть выкроен
лоскут на тонкой ножке (возможно, из подкожной клетчатки).
Устранение дефекта на одной стороне верхней губы по методу Esser (1918с), названному «Rotation der Wange».
166
Местноппастические операции вокруг угла рта
Из-за сложных движений боль-
шой амплитуды в области угла рта точное наложение здесь длинного или разветвленного шва представляет сложную задачу, а потому планирование операции должно быть предельно тщательным.
Из местных тканей легко вы-
кроить лоскут, донорская рана ушивается.
Кожу угла рта легко использовать для пластики, но ошибка, допущенная при расположении шва, даже если она совершена на маленьком участке, приводит к возникновению гипертрофического рубца.
Транспозиционный |
лоскут |
из Пластика двойным транспо- |
области нижней |
челюсти |
на зиционным лоскутом на пи- |
медиальной ножке |
(Gillies |
и тающей ножке(Kole, 1968). |
Millard, 1957). |
|
|
После удаления обширных рубцов очень важной задачей является тщательная репозиция всех затронутых образований вслед за отслоением краев раны. Кожа, используемая для устранения дефекта, должна быть размещена на нем без малейшего натяжения, что необходимо не только из-за обеспечения надежного кровообращения, но и для предупреждения новых смещений или расстройств деятельности мимической мускулатуры.
167
Месгтшоплосггшчеекиеоперации нанижней губе
Кожа всей нижней губы атрофирована в результате проведенного в детском возрасте облучения по поводу гемангиомы. Иссечение рубца и репозиция красной каймы сопровождались возникновением дефекта кожи, который был устранен путем пересадки лоскута на краниальной ножке, выкроенного в продолжении носо-губной складки.
Больная перед операцией и через полгода после вмешательства.
Ю. К, Шимановский (1865) |
|
|
|
|
М. Kirschner (1956) |
||
|
Joseph (1931) |
Gosserez иStricker |
Chardot и сотр. (1967) |
Mouly (1963) |
(1966)
Ю. К. Шимановский |
Chopart (1791) |
Bergonzelli (1955) |
Barsky (1950) |
Mouly (1963) |
(1865)
168
Комбинированное устранение дефектов губ, подбородка и шеи
Из-за контрактур очень трудно спланировать операции по устранению крупных дефек-
тов в области рта. Нужно прежде всего решить вопрос о том, достаточно ли будет лоскутов для пересадки из тканей, прилегающих к дефекту, в комбинации со свободной пересадкой, или же придется прибегнуть к пересадке лоскутов с отдаленных участков тела. В случае местнопластических операций можно мобилизовать кожу всей шеи, при этом нужно стремиться к тому, чтобы наиболее бросающиеся в глаза участки, как нижняя губа, вершина подбородка, подвергались пересадкам лоскутов на питающей ножке, в остальных же частях этой области можно проводить свободную пересадку кожи.
Больной
передоперацией ичерез год
после выздоровления.
вид спереди |
вид сбоку |
169
Пересадканалицолоскута*
на питающей ножке
с отдаленных участковтел
Gillies (1920b) |
Barsky (1950) |
Young (1946) |
Macomber и сотр. |
Janvier (1969) |
|
|
|
(1957) |
|
Figi и сотр.(1943);
M. Kirschner (1956) Разветвленный стебельчатый лоскут дл пересадки на лицо (Figi и сотр., 1943; Ercz
и Zoltan, 1958).
У женщин пересадка дельтопекторального лоскута приводит к возникновению такого уродующего рубца, что целесообразнее мигрировать с помощью руки стебельчатый лоскут с нижней части брюшной стенки. Относительно удобной является фиксация руки на плече противоположной стороны (хирург
L. М.).
Bakamjian и |
Двойной стебельчатый лоскут с брюшной |
Hoffmeister (1967) |
стенки для пересадки на лицо (PadgettH |
|
Stephenson, I948). |
Миграция двойного стебельчатого лоскута с брюшной стенки на лицо (Clerici-Bagozzi, |
Penn и Gillmann |
1958). |
(1956) |
170
Свободная пересадка кожи на лицо
Дефекты кожи век, как правило, устраняют путем свободной пересадки, если дефекты эти ограничиваются только кожей. На верхнем веке, из-за большей его мобильности, обычно применяются свободные пересадки расщепленных лоскутов кожи, а на нижнем — лоскутов кожи во всю толщу. Наиболее серьезным показанием для экстренного проведения пересадки является выворот века, угрожающий состоянию всего глазного яблока, которое в результате этой патологии недостаточно защищено.
Свободная пересадка на лице применяется чаще всего при необходимости устранить обширные кожные дефекты после устранения контрактур, возникших в результате ожогов. Операция проводится не ранее чем через год после ожога.
При пилозных и пигментозных родимых пятнах может применяться метод, на-
званный «shaving and overgrafting» (Kromayer, 1905; G. V, Webster, 1954; Hynes, 1956; Serafini, 1962). Родимое пятно удаляется до основания дермы с помощью дерматома или абразивного аппарата, раневая поверхность покрывается свободно пересаженной кожей.
После свободных пересадок на дефект, возникший в результате удаления одностороннего родимого пятна (naevus flammeus), по линия швов между трансплантатами часто вознякают расширения сосудов (Conway и Jerome,
1954; РПпеуи сотр., 1967).
Обширные гемангиомы по техническим соображениям рекомендуется удалить одномоментно, устраняя возникающие кожные дефекты путем свободной пересадки кожи. Из-за большой кровоточивости основания трансплантат нужно часто прошивать.
Свободно
пересаженная на лицо кожа иногда сильно сморщивается
и пигментируется, что означает полную неудачу вмешательства.
171
Местнопластическиеonept
на шее
Направление
СИЛОВЫХ ЛИНИЙ
на шее.
Все швы, наложенные вертикально, дают гипертрофические рубцы. Наилучшим методом коррекции в таких случаях являетсяпоперечное иссечение.
Широкое подсечение кожи шеи дает возможность проведения значительных эксдизий, что наглядно иллюстрирует операция по удалению родимого пятна, показанного на фотографии. Линия разреза и границы препаровки.
На границе препаровки в подкожную клетчатку обеих
краев раны накладывается непрерывный шов (монофильной нитью .№ 2), при затягивании которого становится видно, какое количество кожи можно удалить без особого натяжения. Сопоставление каудальяого края раны с отсепарованной кожей, расположенной краниально, точно указывает место разреза, необходимого для иссечения.
Разрезом, проведенным по
линии на уровне нижнего края раны, удаляется патологическое образование и такой участок интактноЙ кожи, который необходимо удалить для наложения поперечного шва.
Края раны соединяются
внутрикожным непрерывным швом, который завязывается узлом с глубоким непрерывным швом. Для обеспечения адаптации используются полоски марли
«steri-strip».
Длинные вертикальные рубцы корригируются путем Z-пластики. Если боковые ветви воображаемого Z проходят недостаточно косо, то опять возникнет гипертрофический рубец, в то время как попе - речно направленный рубец будет тонким, линейным, как показано на иллюстрации.
Контрактура, обусловленная нали-
чием обширных рубцов, может быть устранена по методу Лимберга (1967), путем комбинирования сложных форм Z-пластики.
172