Золтан.Я.__Пересадка кожи_per_s_venger__BookZZ_org
.pdf
Для устранения круглых дефектов, не превышающих половины диаметра тыла кисти, используется транспозиционный лоскут. Целесообразно выкраивать его на проксимальной питающей ножке. Препаровка проводится в слое соединительной ткани над венами.
1 : 2= транспозиционный
лоскут
Пример дефекта максимальных размеров, который может быть устранен путем местной пластики: рецидив лучевой язвы и после свободной пересадки кожи. Окончательное заживление достигнуто пересадкой лоскута на проксимальной питающей ножке (хирургA. D.).
Для устранения дефекта по краю тыльной поверх- |
Метод Morestin (1914) для устранения небольших |
ности кисти можно применить и ротационный лос- |
круглых ценгральных дефектов. |
кут Esser. |
|
|
Транспозиционный лос- |
|
кут на проксимальной |
|
питающей ножке для за- |
|
мещения дефекта кожи |
|
средней величины (луче- |
|
вая язва). |
Транспозиционный лоскут пригоден для устранения
круглых дефектов, где бы они ни располагались.
193
Значительные и глубокие дефекты кожи на тыльной |
|
поверхности кисти можно устранить лишь путем пере- |
|
садки лоскута на ножке. Для этой цели успешно при- |
|
меняются непосредственные пересадки лоскутов с лю- |
|
бой такой части тела, которую можно сопоставить |
|
с рукой. Чаще всего такие лоскуты берут с туловища. |
|
повреждения сухожилий |
|
На той части ножки лоскута, которая служит как бы |
|
|
|
мостиком между донорским местом и дефектом на |
|
тыльной поверхности кисти, оставлять открытую ра- |
|
невую поверхность нельзя. Этого можно избежать пу- |
|
тем оформления ножки в форме стебля, путем покры- |
|
тия раневой поверхности лоскутом, перекинутым |
|
с тыла кисти или же путем пересадки свободного рас- |
|
щепленного трансплантата. |
|
оголенные сухожилия
Непосредственнаяпересадка лоскутов на питающей ножке с отдаленных участков тела на тыльную поверхность кисти
ОБШИРНЫЙ ДЕФЕКТ КОЖИ
травма кости или оголение кости
Одним из самых старых методов устранения обширных дефектов кожи на тыльной поверхности кисти является т. н. «муфтовая пластика». Недостатком метода служит то, что часто возникают осложнения в связис заживлением донорской раны после свободной пересадки; кисть и пальцы остаются почти неподвижными. А потому данный метод мы применяем только при обширнейших рваных ранах, когда ждем того, что лоскут, имеющий прекрасное кровоснабжение, элиминирует продукты распада некробиотических тканей, произойдет т. н. «биологическая эксцизия», которую впервые описалMarino (1945) (хирургL. М.).
194
вскрытый сустав
ЛОСКУТЫ С ОТДАЛЕННЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА
Наиболее частые донорскиеучастки
Чаще всего лоскуты берутся, как уже го-
ворилось, со среднелатеральной поверхности туловища. При этом верхняя конечность может фиксироваться в среднефизиологической позиции, удобно и легко. Можно брать лоскуты и с боковой поверхности туловища на стороне поврежденной конечности, но в таком случае фиксация конечности будет трудной, в неудобном для больного положении.
Дельтопекторальная |
Наиболее часто лоскуты |
область (McGregor и |
берутся со средне- |
Jackson, 1970). |
боковой поверхности |
|
туловища. |
Тот же самый лоскут
может иметь ножку разного расположения — краниальную или каудальную, в зависимости от того, с какой стороны мы намерены вшивать его на руку. Положение ножки определяется и методом закрытия донорской раны (White, 1960).
Причиной взятия лоскута с боковой поверхности туловища на стороне повреждеыной конечности послужили большие молочные железы, огромный живот и рубцы на боковой поверхности с противоположной стороны брюшной стенки.
Для выкраивания
лоскутов весьма пригодна и кожа средней и нижней трети брюшной стенки.
195
Непосредственная пересадко лоскутов но ножке с отдаленных участков тело но ладонь, /
|
Лоскут |
|
|
с боковой поверхности |
КОЖНЫЙ ДЕФЕКТ |
Лоскут |
противоположной стороны |
|
(контрлатеральный) |
|
|
сбоковойповерхности |
|
|
насторонеконечности |
|
|
(ипсилатеральнын) |
|
|
Больной старше 45 лет эмфизематозный, тучный; лучше использовать пересадку стебельчатого лоскута,
Молодой больной до 45 лет здоровый, не тучный
На радиальные две трети
ладони — лоскут с дистальной (каудалыюй) ножкой.
Линию швов в конце лоскута
нужно преломить у дистальной ладонной складки.
открытые
нервно-сосудистые образования
|
оголенное и/или |
|
травмированное |
открытый сустав |
сухожилие |
ПЕРЕСАДКА ЛОСКУТА |
|
|
НА НОЖКЕ |
На ульнарные две трети ладони — лоскут на проксимальной (краниальной)
ножке.
При необходимости лоскут выкраивается так, чтобы его хватило и на пальцы.
196
Лоскут с туловища на краниальной ножке для устранения дефектов в центре ладони должен вшиваться с ульнарной стороны кисти. Однако из-за ограничения подвижности в локте и в запястье в данном случае это невозможно.
Донорская рана закрывается двухрядным непрерывным швом. При этом края раны несколько смещаются по отношению друг к другу, чтобы ножка лоскута оказалась снизу, раневой поверхностью кверху.
Следовательно, лоскут приходится пришивать с радиального направления. Со стороны лоскута часть рубца
оставляется |
связанной с |
окружающи- |
||
ми тканями, чтобы затем |
использо- |
|||
вать для |
закрытия |
раневой |
поверхно- |
|
сти части ножки лоскута. |
|
|
||
Выкраивается |
брюшной |
лоскут на |
||
латеральной ножке, |
перед вшива- |
|||
нием следует убедиться в том, может ли он закрыть дефект без натяжения.
Ножка лоскута формируется в виде стебля.
Вшивание лоскута на воспринимающем ложе начинают со сближения рубцовой части с частью ножки лоскута.
После излечения.
197
Непосредственная пересадка лоскутов на ножке с отдаленныхучастковтеланаладонь, II
Для пластики при рубцах на ульнарной части кисти, распространяющихся на ладонную и тыльную поверхности, применяется контрлатералышй лоскут (с боковой поверхности противоположной стороны), ножка которого находится снизу. Для закрытия донорской раны можно применять пластику перемещенным лоскутом на боковой ножке, что возможно благодаря особой эластичности кожи в этой области.
Жировая подушка брюшного лоскута заполняет неровности контура, возникшие после ампутации пальца
(мизинца).
Имплантация чрезмерно богатого жи- |
|
|
ром брюшного лоскута без удаления |
|
Лоскуты на ножке перед пересадкой на кисть нужно обезжиривать. Ножницами, |
жира не только большая эстетическая |
|
при слабом давлении другой руки жировая ткань удаляется из соединительно- |
ошибка, но и затрудняет движение руки. |
|
тканных ячеек, после чего становятся видны сосуды подкожного сплетения, те- |
Дополнительное обезжиривание воз- |
|
перь уже можно избежать их повреждения. Ножку лоскута обезжиривать не |
можно через 6 месяцев в 2-3 этапа, в за- |
|
нужно, ее толстая жировая ткань обеспечивает опору, предохраняя лоскут от |
висимости от размера лоскута. |
|
переломления, перегиба (Kelleher, 1961). |
|
|
|
Сморщенный гипертрофический рубец по всей ладонной поверхности указательного пальца, распространяющийся и на ладонь. Необходима пластика лоскутом на питающей ножке.
Лоскут, выкроенный из жирной кожи грудной стенки, после соответствующего обезжиривания вшит на место дефекта.
Соответственно обезжиренный лоскут дал отличный функциональный и удовлетворительный косметический результат.
198
|
|
|
|
|
|||
Круглые |
дефекты |
можно |
устранять |
толь- |
|||
ко |
путем |
двухмоментной |
|
пластической |
|||
операции, |
после |
пересадки |
|
лоскутов |
на |
||
ножке, |
взятых с |
предплечья |
или |
туло- |
|||
вища. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На 21-ый день после первой |
|||
|
|
|
|
операции |
|
|
про- |
|
|
|
|
водится тренировка |
части |
||
|
|
|
|
лоскута, |
|
|
пред- |
|
|
|
|
назначенной |
для покрытия |
||
|
|
|
|
оставшейся |
|
|
ча- |
|
|
|
|
сти дефекта. Спустя 10 дней |
|||
|
|
|
|
эта |
часть |
лос- |
|
|
|
|
|
кута пересаживается. |
На |
||
|
|
|
|
донорскую |
|
|
рану |
Сначала покрывают лоскутом на краниальноЙ (или каудальной) ножке дорзальную часть дефекта. В острых случаях остальные части дефекта можно временно закрыть ножкой лоскута и самим донорским участком. На неиспользованную часть донорской раны пересаживается расщепленный свободный трансплантат.
опять пересаживается расщепленный свободный трансплантат. Ножка отсекается через 3 недели (хирург A. D.).
199
Устранениедефектовкожи ноладоннойповерхностипутем пересадкилоскутананожке
исозданияискусственнойсиндактилии
ЕСЛИ лоскутом на ножке устраняется дефект, распространяющийся на ладонную поверхность сразу нескольких пальцев, то раневая поверхность между пальцами не может оставаться открытой. Чтобы избежать этого, применяют метод создания искусственной синдактилии.
Для устранения дефекта, превышающего по размерам две трети ширины ладони, целесообразно использовать мостовидный лоскут. Его можно выкраивать из мягкой, тонкой кожи внутренней поверхности предплечья, где имеется отличное кровоснабжение.
Техникаоперации
по созданию искусственной синдактилии
Рубцовая кожа, покрывающая ладонную поверхность пальцев, отсепаревы-
вается, отворачивается в сторону, а затем соседние лоскуты сшиваются друг с другом. Самым простым методом сшивания является чрезкожный непрерывный шов, выведенный в дорзальном направлении. Наружные лоскуты, оставшиеся на двух крайних пальцах, используются для закрытия раневой поверхности на ножке мостовидного лоскута предплечья.
200