Золтан.Я.__Пересадка кожи_per_s_venger__BookZZ_org

Повреждение

Свежееистарое.

Ожидается заживление первичным натяжением.

Имеется опасность воспалительного осложнения.

Гранулирующая раневая поверхность.

N.

^

Окончательное устранение дефекта

лоскутом на питающей ножке или путем свободной пересадки.

I

Временноезамещение

кожного дефекта

свободная пересадка лоскутов эпидермиса.

А

Операционнаятравма

Удаление патологически измененного участка кожи.

РубецВрожденныеаномалии

Доброкачественная Татуировка

опухоль

Злокачественная

опухоль

Лоскут на питающей ножке — это такой участок кожи с подкож^ ной жировой клетчаткой, который отделен от своего основания

иот окружающих тканей таким образом, что связан с ними только на ограниченном участке, который называется ножкой

ичерез который лоскут получает кровоснабжение, возможно и иннервацию.

Показания к применению лоскута на питающей ножке таковы:

—плохое кровоснабжение основания дефекта и его окруже-

ния;

—на основании свободно лежит одно из образований опорнодвигательного аппарата (кость, сустав, сухожилие, сосуд, нерв);

—на глубоких образованиях позже необходимо выполнить операцию при доступе через пересаженную кожу;

—оперированный участок будет подвержен значительной механической нагрузке;

—необходимо ликвидировать контурные дефекты;

—необходимо устранить дефект стенки полости тела (в ротовой, носовой, грудной или брюшной полости) с помощью лос-

кута с двумя эпителизованными поверхностями.

При выборе донорского места основным принципом должно служить то положение, что чем оно ближе к дефекту, тем лучше результат пластики. Важнейшим условием является то, чтобы взятые кожные лоскуты на донорском месте не вызывали никаких функциональных нарушений и — по возможности — никаких косметических дефектов. Лоскут может быть выкроен из тканей, непосредственно прилежащих к дефекту, а также из расположенных близко к нему или отдаленных от него.

Лоскут на питающей ножке, выкроенный из непосредственно прилежащих к дефекту тканей, дает наилучшие результаты при пересадке, поскольку по своей структуре, толщине и цвету наиболее схож с отсутствующей оригинальной кожей. Так как пересаженная кожа через питающую ножку остается в постоянной связи с донорским местом, кожный лоскут сохраняет неизменными свои свойства: кровоснабжение, а если питающая ножка проксимального направления, то и иннервация его остаются неизменными. В скором времени восстанавливается деятельность и потовых и сальных желез. Характер роста пересаженной кожи такой же, каким он был на донорском месте.

Применение этого метода возможно при определенной эластичности кожи, однако злоупотреблять этим свойством кожи не рекомендуется, поскольку натяжение подвергает опасности не только кровоснабжение пересаженного лоскута, но и заживление донорскойраны.

Лоскуты на питающей ножке из тканей, близких к дефекту,

по своим качествам несколько хуже, чем лоскуты из тканей, непосредственно прилежащих к краям дефекта, но значительно лучше, чем лоскуты, взятые с отдаленных участков тела. Операция обычно двухмоментная, поскольку питающая ножка после реваскуляризации лоскута обычно отсекается.

Лоскуты на питающей ножке с отдаленных участков тела

кровоснабжаются через питающую ножку до тех пор, пока не прорастают новыми сосудами со стороны основания и с краев.

18

Обычно это происходит в течение трех недель, после чего — всех случаях — питающую ножку можно отрезать. Физические свойства пересаженной кожи такие же как и все донорского участва. Иннервация же восстанавливается уже бл годаря соответствующим процессам роста после помещения лс кута на воспринимающее ложе, характер ее сохраняется, но i качеству она слабее. Слабее и деятельность потовых и сальн! желез, оволосение же обычно становится более интенсивным.

Пересадка таких лоскутов имеет свои недостатки: она да худшие функциональный и косметический эффекты, требу большего числа операций, в результате чего повышается и вс можность возникновения осложнений, удлиняется время заж^ ления и лечения.

Обеспечение кровоснабжения лоскутов на питающей ножке

основная задача планирования пластических операций. Обыч; причины неудач кроются нев допущенных технических ошибкг а в неправильном планировании, неправильном подходе кBIV шательству.

Омертвение лоскута означает не только неуспешность, б< результатность операции, удлинение времени лечения, необход] мость в повторной операции, снижение выносливости больно и его способности кооперировать с врачом, но и — и это леча:: нее всего — потерю оптимальных возможностей устранения j фекта, поскольку повторная операция всегда гораздо менее э фективна. Именно поэтому необходимо всегда стремить к максимальной надежности кровоснабжения лоскута.

Долгое время считавшийся чрезвычайно важным принц «ширина должна быть пропорциональна длине» лоскута утрат; свое значение. Выяснилось, что его применение может ввес в заблуждение, поскольку на участках с одинаковым кровосна жением жизнеспособная длина лоскута одинакова и не зависит ширины ножки. Увеличение ширины лоскута не дает возможн сти для увеличения длины его, и наоборот: уменьшение ширш лоскута играет роль только в том случае, если в питающ ножке его проходит крупный сосуд, которому это угрожает. П тающая ножка лоскутов должна бы, по сути, содержать толь; кровеносные сосуды, поэтому идеальным считается т. н. остро ковый лоскут и лоскут-артерия. Однако такие лоскуты возмож» только на участках, где сосуды проходят в коже.

Неправильным оказалось и утверждение, что венозный отп важнее, чем артериальный приток крови. Следовательно, прич ной омертвения лоскутов всегда является нарушение артериал ного кровообращения.

Допустимая длина лоскута может быть примерно на 50 пр центов увеличена благодаря нескольким этапам операцион» подготовки, однако при этом сопротивляемость лоскута ишем снизится наполовину.

Разработаны многочисленные способы исследования кров снабжения лоскутов, однако на практике о состоянии кров снабжения мы судим по окраске кожи. При пересадке и после н бледность лоскута свидетельствует о слабости кровоснабжеш Синюшность лоскута во время операции — явление благопрш ное, но после операции — весьма неприятный признак. Очевидь это объясняется тем, что в свежевыкроенном лоскуте кровь д< оксигенирована, но местное кровяное давление остается удовт творительным.

артериальные лоскуты (лоскуты, снабжаемые центральным сосудом,

«axial pattern flaps»)

\

простые кожные лоскуты

(снабжаются периферическими, а не централь-

ными сосудами, «random pattern flaps»)

Лоскут снабжает артерия, проходящая в коже (вместе с сопровождающей ее веной). Выходя из глубины, эта артерия пересекает фасцию и дальше тянется непосредственно над ней в соединительной ткани. Длина лоскута, снабжаемого такой артерией, значительно превышает его ширину.

Лоскут снабжается кожно-мышечной артериальной сетью: ветви крупных сегментарных мышечных артерий, проходящих перпендикулярно к поверхности тела, разветвляются в форме канделябра и снабжают отграниченный участок кожи.

Артериальные лоскуты можно брать с головы, лица, шеи, кисти, нижней конечности и с вентро-ла- теральной поверхности туловища.

Простые кожные лоскуты мы вынуждены применять на некоторых участках спинной поверхности туловища и на конечностях.

Если участок кожи отрезается с трех сторон, то его кровоснабжение снижается до 20 процентов первоначального (German и сотр., 1933; Sperli и сотр., 1969). На отдельных участках тела длина жизнеспособного лоскута определяется особенностями кровоснабжения этого участка. Однако кровоснабжение может быть до некоторой степени улучшено путем поэтапного формирования лоскутов (т. н. метод «delay»). Общим правилом является то, что если в связи с кровоснабжением лоскута возникают сомнения и мы располагаем достаточным временем, то следует прибегнуть к поэтапному формированию лоскутов (Sisson и Goldstein, 1970).

Ход поэтапного формирования лоскута

Первая операция. Запланированный лоскут выкраивается параллельными разрезами по его краям, углубляющимися до фасции. После тщательной остановки кровотечения края раны сшиваются однослойным внутрикожным непрерывным швом. .,

.

,

А

Вторая операция. Спустя 7-10 дней непрерывный шов снимается, края раны растягиваются острыми крючками. Участок кожи между двумя разрезами отпрепаровывается над фасцией. После этого проводится гемостаз, а края раны сшиваются однослойным непрерывным швом.

Третья операция. Снова спустя 7-10 дней у конца лоскута проводится разрез. Рана закрывается.

Нельзя забывать, что при под-

готовке лоскута несколькими операциями можно добиться удлинения жизнеспособного лоскута максимально на 50 процентов.

Tagliacozzi(1597),

F. H. Hamilton (1854),

Perthes (1917):

образование лоскутовin situ.

Blair(1921):

«delay».

Fischl(1969):

«pre-cision».

J\L/X 4 К J />( ч

G. V. Webster (1944a) объяс-

няет механизм улучшения кровоснабжения лоскута при поэтапном его формировании тем, что решеткообразная сосудистая сеть в ходе этого упорядочивается по длиннику и во много раз утолщается.

21

Рубцы, располагающиеся нейтрально

от дефекта, более грубы, а поэтому не следует брать лоскутов с вентральных участков.

22

Кожа,

окружающая дефект, пригодна

ДЛЯ ВЗЯТИЯ

лоскутов

с любой стороны

Участок, наиболее подходя-

щий для взятия лоскутов.

Следующий этап — определение силовых

линий в целях правильного планирования направления швов.

По возможности, не следу

брать лоскуты из подмыпк ной области и области гр> ного соска.

Неправильные

разрезы

привыкраивании

лоскутов:

ЛЕНИНшвов неправильные, оставляют уродующие рубцы.

Транспозиционный

лоскут приводит к использованию излишне большого количестватканей.

ПЕРЕСАДКА ЛОСКУТОВ НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ

Линия швов при

прямом

скольжении лоскута слишком длинная, передний край имеет неправильное направление.

Оптимальный способ:

применение пластики по Лимбергу или Дюфурментелю. При этом приводится в движение минимальное количество тканей, линия швов самая короткая (в сравнении с остальными методами), все отрезки ее имеют правильное направление. Ножка может иметь как вентральное, так и дорзальное расположение.

23