Золтан.Я.__Пересадка кожи_per_s_venger__BookZZ_org
.pdf
МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА
Перемещениелоскутов
боковымскольжениемих
Над прямым разрезом, продолжающим основание треугольного дефекта, кожа отсепаровывается и оттягивается путем бокового скольжения в сторону противоположного края дефекта. В результате края раны становятся неодинаковыми по длине, образуется излишек кожи, который следует удалить (Burow, 1855a, b: перемещение лоскутов по способу двух треугольников).
По линии, продолжающей одну из сторон дефекта, проводится дугообразный разрез. Отграниченный им участок кожи поворачивается на дефект вокруг центра воображаемого круга. Излишек кожи удаляется треугольным или дугообразным разрезом. Этот способ назван венгерским, поскольку был разработан в 1924 году венгерскими хирур-
гами (Imre, 1924).
Какой метод бокового скольжения применить — по прямой или по дуге,— зависит от направления силовых линий на данном участке. Если силовые линии проходят прямо, то следует применять метод Burow. Если же силовые линии на участке дефекта и, главным образом, около него проходят, дугообразно изгибаясь, то следует использовать метод скольжения по дуге.
27
МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА |
«V-Y»-nnacmu |
Dieffenbach (IS'
X
, ^ , -V
Перпендикулярно продольной оси дефекта, которому придана овальная форма, проводится V-образный разрез, причем на таком расстоянии, чтобы оставшиеся мостики обеспечивали кровоснабжение сформированного лоскута. После широкой препаровки участок кожи, находящийся между сторонами бук-
|
вы «V», перемещается на дефект, вторичный |
|
|
же дефект закрывается путем сближения на- |
|
|
ружныхкраев «У»-образного разреза. |
|
|
|
|
Размерыпрепаровки. |
Очередность |
|
|
|
подшивания. |
Техникаоперации
Спаянный с сухожилиями рубец в области запястья с разрезом, |
Дефект, возникший в результате иссечения рубца, и линии раз- |
проведенным с целью его иссечения. |
резов при заместительной операции. |
28
МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА
«У»-образный разрез проводится через подкожную клетчатку вплоть до мышечной фасции.
Участок кожи между дефектом и разрезом полностью отсепаровывается.
Края отсепароваыного участка могут быть без натяжения сопоставлены с наружными краями дефекта.
Наружные края «У»-образного разреза также могут быть сопоставлены с целью закрытия вторичного дефекта.
Состояние после устранения первичного дефекта.
Состояние после окончания операции.
29
МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА
Ротационным лоскутом называют лоскут, который перемещается к противоположным краям дефекта по основанию горизонтальным вращательным движением после его отпрепаровки. Обычно такой лоскут может быть использован только на участках с обилием кожи, поэтому вторичный дефект здесь можно устранить простым сшиванием его краев. Этому способствует небольшой вспомогательный разрез, изгибающийся кнутри под прямым утлом (т. н.
разрез «cut back»).
Окончательная форма ротационного лоскута может быть определена только после удаления патологического образования, когда уже видна окончательная форма воспринимающего ложа. Хорошо сформированный лоскут ложится на дефект без натяжения, края донорской раны легко сопоставляются друг с другом. Лоскут полностью отпрепаровывается, окружающая кожа мобилизуется на участке размером около половины диаметра лоскута. Подшивание лоскута начинают всегда у его верхушки, оставляя напоследок закрытие дефекта донорского места, поскольку может появиться необходимость в коррекции возникших излишков кожи.
Ротационный лоск
(поворот лоскутсх
Больной перед операцией и спустя 3 месяца после нее.
30
Варианты перемещенных |
МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА |
(транспозиционных) лоскутов |
|
Варианты лоскутов
Joseph (1931)
Burian (1967)
Цель лоскута, который Lueders (1972) назвал «precision contour flap», сделать ли-
нию шва ломаной.
«Bi-lobed пар» (двудольный лоскут, двойной лоскут, Esser, 1918а; Zimany, 1953). Два лоскута отходят под разными углами от одной ножки. Один из лоскутов используется для устранения первичного дефекта, а второй покрывает донорскую рану.
Ammon (1838);
Ю. К. Шимановский (1865)
Небольшой вспомогательный разрез у конечных точек
транспозиционных и ротационных лоскутов («cut back») при вращении лоскута раскрывается, а затем закрывается в вертикальном направлении, благодаря чему мобильность лоскута повышается на 15-20 процентов.
Ombredanne (1920)
Aubry и Freidel (1952)
Schrudde (1963) разработал метод, который представ-
ляет собой комбинацию транспозиции со скольжением и с помощью которого можно, закрьт дефект на месте донорской раны, уменьшить воспринимающее ложе.
Этот метод был назван «Verschiebeschwenklappenplastik».
Miinker и сотр. (1977) форми-
ровали лоскут на широком основании, что повышает надежность его кровоснаб-
жения («Knick-Verschiebe- schwenklappen»).
Комбинация М-пластики и 30-гра- дусного лоскута (R. С. Webster и
сотр., 1978с).
Дальнейшее развитие методики Эссе-
ра: «tri-lobed flap» (тройной лоскут). Авторы модификации Harashina и
сотр. (1977).
31
МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА |
Техника пластики |
|
транспозиционнымилоскуггн |
Транспозиционный лоскут при перемещении совершает движение как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскостях, поскольку ему приходится «перепрыгнуть» через промежуточный участок кожи. В целях наложения швов правильного направления часто приходится жертвовать и значительным количеством здоровой кожи.
От края дефекта проводится разрез по медиальному краю лоскута, в носо-губной складке.
Мобилизованный кожный край оттягивается в сторону дефекта, таким путем легче убедиться, можно ли без натяжения закрыть вторичный дефект после формирования лоскута, ширина которого соответствует ширине дефекта. Только после этого проводится разрез по наружному краю лоскута.
32
Кбоку от разреза кожа щеки широко отслаивается.
Захватив верхушку лоскта с краниальной ножкой, длина ко рого превышает длину дефекта, вращаем его в сторону дефек чтобы убедиться, можно ли устранить его без натяжения.
МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА
Начинаем с закрытия донорской раны. Края ее в носо-губной складке соединяются однорядным непрерывным внутрикожным швом.
При натяжении нитки донорская рана закрывается, а лоскут спонтанно поворачивается на дефект.
За этим следует сшивание краев лоскута сопоставляющими узловыми швами с последующим удалением излишка кожи.
В конце операции шьют конец лоскута, а затем несколькими узловыми швами корригируют линию шва донорской раны.
Операционное поле через две недели и спустя полгода после вмешательства (хирург A. D.).
33
МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА |
Лоскут Лимбе] |
Размеры отслоения куга.
Лоскут пригоден для закрытия таких ромбовидных дефектов, два меньших угла которых составляют по 60°, что можно видеть на оригинальном рисунке Лимберга (1946), представляющим бумажную модель формирования и перемещения лоскута. Одну сторону лоскута представляет один из краев дефекта, конец его определяет прямая линия, продолжающая меньший диаметр дефекта, третья сторона параллельна первой. Все стороны лоскута одинаковой величины.
В ходе перемещения лоскута наибольшее |
|
|
|
||||||
натяжение |
|
отмечается |
|
при |
закрытии |
|
вто- |
||
ричного |
дефекта, |
что |
|
показано |
двойной |
||||
пунктирной |
|
линией. |
|
Следовательно, |
|
лос- |
|||
кут |
нужно |
формировать |
так, |
чтобы |
это |
||||
направление |
|
совпадало |
|
с |
направлением |
||||
наибольшей |
|
мобильности |
|
кожи, |
а |
|
это |
||
обычно |
|
|
направление, |
|
перпендикулярное |
||||
таковому силовых линий (точечная ли-
ния) (A. F. Borges, 1978).
Любой дефект
в форме
|
параллелограмма |
|
|
с углами в 60", |
|
|
длина которого |
|
|
в два раза |
|
Круглые дефекты могут быть закрыты после |
превышает ширин |
|
может быть закры |
||
преобразования их формы в ромбовидную или |
||
одновременным |
||
шестиугольную. Их закрывают одновременно |
||
применением двух |
||
применяя два или три лоскута Лимберга. |
||
лоскутов Лимберг; |
||
|
34