Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
izbrannye_klassifikatsii_vnutrennikh_bolezney.doc
Скачиваний:
103
Добавлен:
13.03.2016
Размер:
1.35 Mб
Скачать

1. Системные проявления

Отсутствие проявлений 0

Слабость 1

Миалгия 1

Артралгия/артрит 1

Лихорадка < 38.5°С 1

Лихорадка > 38.5°С 2

Потеря массы тела (1-2 кг) в последние 2 месяца 2

Потеря массы тела (>2 кг) в последние 2 месяца 3

Максимально возможная сумма баллов 3

2. Кожные покровы

Отсутствие проявлений 0

Инфаркт 2

Пурпура 2

Другой кожный васкулит 2

Язвы 4

Гангрена 6

Множественная гангрена пальцев 6

Максимально возможная сумма баллов 6

3. Слизистые оболочки/глаза

Отсутствие проявлений 0

Язвы ротовой полости 1

Язвы гениталий 1

Конъюнктивит 1

Эпи/склерит 2

Увеит 6

Ретинальные экссудаты 6

Ретинальные кровоизлияния 6

Максимально возможная сумма баллов 6

4. ЛОР-органы

Отсутствие проявлений 0

Выделение из носа/затруднение носового дыхания 2

Синусит 2

Носовое кровотечение 4

Образование корочек 4

Выделения из ушей 4

Средний отит 4

Вновь возникшая глухота 6

Охриплость/ларингит 2

Стеноз гортани 6

Максимально возможная сумма баллов 6

5. Легкие

Отсутствие проявлений 0

Одышка или стридор" 2

Узелки или фиброз 2

Плевральный выпот/плеврит 4

Инфильтрат 4

Кровохарканье 4

Легочное кровотечение 6

Максимально возможная сумма баллов 6

6. Сердечно-сосудистая система

Отсутствие проявлений 0

Шумы 2

Вновь возникшее отсутствие пульса 4

Аортальная недостаточность 4

Перикардит 4

Вновь возникший инфаркт миокарда 6

Недостаточность кровообращения/кардиомиопатия 6

Максимально возможная сумма баллов 6

7. Желудочно-кишечный тракт

Отсутствие проявлений 0

Абдоминальная боль 3

Кровавая диарея 6

Перфорация желчного пузыря 9

Инфаркт кишечника 9

Панкреатит 9

Максимально возможная сумма баллов 9

8. Почки

Отсутствие проявлений 0

Артериальная гипертензия (ДАД>90 мм рт.ст.) 4

Протеинурия (>1 + или >0,2 г/24 часа) 4

Гематурия (>1 + или >10 эритроцитов/мл) 8

Креатинин (125-249 мкмоль/л) 8

Креатинин (250-499 мкмоль/л) 10

Креатинин (>500 мкмоль/л) 12

Увеличение креатинина >10% 12

Максимально возможная сумма баллов 12

9. Нервная система

Отсутствие проявлений .0

Органические нарушения/деменция 3

Судороги (негипертензивные) 9

Инсульт 9

Поражение спинного мозга 9

Периферическая нейропатия 6

Множественный двигательный мононеврит 9

Максимально возможная сумма баллов 9

ОБЩАЯ МАКСИМАЛЬНАЯ СУММА БАЛЛОВ 63

В зависимости от активности выделяют следующие фазы заболевания:

полная ремиссия - отсутствие признаков активности (общий счет 0-1 балл) и необходимости в терапии при нормальном уровне СРБ;

частичная ремиссия - уменьшение на фоне лечения общей суммы баллов на 50% от первоначальной;

неактивная фаза - ремиссия, которая не требует поддерживающей терапии;

«большое» обострение - вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (легких, почек, ЦНС, сердечно-сосудистой системы). При этом отмечается увеличение общей суммы на 6 и более баллов и требуется назначение адекватной терапии (глюкокортикоидов и/или цитостатиков, внутривенного иммуноглобулина, плазмафереза);

«малое» обострение - возврат заболевания с увеличением общей суммы с 0-1 до 5 баллов.

Примеры формулировки диагноза

▪Болезнь Шенлейна-Геноха, кожно-висцеральная форма с поражением кожи (кожная пурпура), суставов, почек (мезангиально – пролиферативный гломерулонефрит), частичная ремиссия.ХБП 1 ст. – ХПН0.

▪Неспецифический аортоартериит, неактивная фаза с поражением дуги аорты (аневризма), стенозом левой внутренней сонной артерии (с частыми динамическими нарушениями мозгового кровообращения), малое обострение, артериальная гипертензия 2 степени, ГЛЖ. Риск 3 (высокий).ХСН IIа ст. – ФК III.

▪Болезнь Чарга – Стросса большое обострение с поражением легких (астма), сердца (фиброзирующий миокардит), периферической нервной системы (полинейропатия), кожи (уртикарная сыпь), ХСН II а ст. – II ФК.

▪Грануломатоз Вегенера большое обострение с поражением верхних дыхательных путей (двусторонний гайморит), легких (легочные инфильтраты в S 5-6 справа), почек (мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит),ХБП III ст, хроническая почечная недостаточность II стадии, рецидивирующие носовые кровотечения,железодефицитная анемия средней степени тяжести.

▪Узелковый полиартериит малое обострение с поражением кожи (сетчатое ливедо), суставов (полиартрит), нервной системы, артериальная гипертензия 2 степени.Риск 3 (высокий).

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОДАГРЫ

по происхождениию:

♦ Первичная

♦ Вторичная

♦ лекарственная

По патогенетическому типу:

● метаболическая: (повышен синтез эндогенных пуринов при нормальной экскреции мочевой кислоты)

● почечная: (нарушена экскреция мочевой кислоты при обычном её уровне)

● смешанная

клинико-анатомическая характеристика подагры:

● Острый подагрический артрит.

● Межприступная («интервальная») подагра.

● Хронический подагрический артрит.

● Хроническая тофусная подагра.

течение заболевания:

легкое: приступы артрита повторяются не чаще 2 раз в год, захватывают не более 2 суставов, тофусы отсутствуют или единичные, внутренние органы не поражены.

тяжелое: приступы более 5 раз в год, множественные поражения суставов с костно-суставной деструкцией, тофусы, нефропатия.

средней тяжести: занимает промежуточное положение

рентгенологические стадии:

  1. крупные кисты в субхондральной кости и более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей

  2. крупные кисты вблизи сустава, мелкие эрозии на суставных поверхностях

III – большие эрозии суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.

функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата:

  1. трудоспособность сохранена

II - трудоспособность нарушена, способность к самообслуживанию сохранена

  1. нарушена способность к самообслуживанию.

При поражении почек с нарушением их функции обязательно указать степень хронческой почечной недостаточности.

Пример диагноза

Первичная подагра смешанного типа, средней тяжести, интермитирующий период, с поражением плюснефаланговых суставов, тофусами в области дистальных межфаланговых суставов кистей, ушных раковин, рентгенологическая стадия II, ФН - II , хронический (уратный) тубулоинтерстициальный нефрит, АГ 2 степени, риск 3 (высокий).

Первичная подагра смешанного типа, средней тяжести, интермитирующий период, с поражением плюснефаланговых суставов, тофусами, рентгенологическая стадия II, ФН - II , хронический (уратный) тубулоинтерстициальный нефрит, ХБП III стадия.

Распространенный псориаз. Вторичная подагра смешанного типа, с поражением суставов стопы и крестцово-подвздошного сочленений. Острый приступ подагры. Рентгенологическая стадия II. ФН-I.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Наиболее приемлемая для практики классификация нежелательных эффектов ЛС включает: 1) аллергическую реакцию; 2) фармакологическое побочное действие; 3) передозировку; 4) индивидуальную непереносимость; 5) идиосинкразию; 6) синдром отмены; 7) привыкание.

Классификация аллергических реакций на лекарственные средства по механизмам

♦ Реакции немедленного типа (I тип), обусловленные преимущественно IgЕ (например, анафилактический шок, бронхоспазм, крапивница, ангионевротический отек Квинке)

♦ Цитотоксические реакции (II тип) (например, гемолитическая анемия, интерстициальный нефрит).

♦ Иммунокомплексные, или артюсоподобные, реакции (III тип), протекающие при участии IgG и IGМ с образованием циркулирующих иммунных комплексов (например, сывороточная болезнь).

♦ Реакции замедленного типа (IV тип) – клеточно-опосредованные Т-зависимые реакции с участием сенсибилизированных Т-лимфоцитов (например,контактный дерматит).

♦ Неуточненные механизмы (например, пятнисто-папулезные сыпи, синдром Стивенса-Джонсона).

Кроме истинных аллергических реакций могут встречаться сходные по клиническим проявлениям, но отличающиеся по механизмам развития псевдоаллергические реакции. В некоторых случаях при контакте с лекарством развивается только один тип иммунного ответа, но нередко на один препарат возникают аллергические реакции различных типов (комбинированная сенсибилизация).

классификация анафилактического шока

В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют четыре степени тяжести течения анафилактического шока.

По характеру течения различают: 1) острое злокачественное течение; 2) острое доброкачественное течение; 3) затяжное течение; 4) рецидивирующее течение; 5) абортивное течение.

В зависимости от проявлений анафилаксии, которые сопутствуют основным (гемодинамическим) нарушениям, различают пять форм анафилактического шока: 1)гемодинамическая; 2)асфиксическая;3) абдоминальная; 4)церебральная; 5) Анафилактический шок с поражением кожи и слизистых оболочек.

КЛАССИФИКАЦИИ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Классификация острого бронхита (А.Н.Кокосов, 1996, модификация).

По этиологии различают острый бронхит:

Инфекционного происхождения (вирусные, бактериальные и вирусно-бактериальные);

Обусловленные физическими и химическими вредностями – агрессивными полютантами;

Смешанные (сочетание физических, химических факторов и инфекции).

Неуточненной природы.

По патогенезу:

Первичный ОБ (самостоятельное заболевание);

Вторичный ОБ, осложняющий другие патологические процессы;

По уровню поражения:

Трахеобронхит, проксимальный острый бронхит;

Преимущественное поражение бронхов среднего калибра;

Бронхиолит, дистальный бронхит.

По характеру воспалительного процесса (по мокроте):

Сухой

Катаральный

Гнойный

По функциональным особенностям:

Необструктивный при поражении крупных проксимальных бронхов;

С обструктивным компонентом (с вовлечением в патологический процесс мелких бронхов и бронхиол);

По вариантам течения:

Остротекущий (2 недели)

Затянувшийся (1-3 мес.)

Рецидивирующий (остротекущий, повторяющийся в течение года 3-4 раза и более).

Пример формулировки диагноза

Острый катаральный затянувшийся бронхит с обструктивным компонентом.

Бронхит, не уточненный кaк острый или хронический (у лиц моложе 15 лет может рaссмaтривaться кaк острый по своему хaрaктеру)

Классификация хронического бронхита

Общепринятой классификации хронического бронхита в настоящее время нет.

Предпочтение следует отдать клинико-функциональной классификации хронического бронхита.

По функциональной характеристике:

1. простой

2. с обструктивным компонентом

По характеру воспаления:

1. катаральный

2. гнойный

По фазе заболевания:

1. обострение

2. ремиссия

Пример формулировки диагноза

Хронический гнойный бронхит с обструктивным компонентом, фаза обострения.

Классификация хронической обструктивной болезни легких по степени тяжести (GOLD,пересмотр 2007)

Стадия

ОФВ1/ФЖЕЛ (фактическое)

ОФВ1 (от должных величин)

Симптомы

I. Легкая

<0,7

≥80%

обычно, но не всегда хронический кашель и продук­ция мокроты

II. Среднетяжелая

<0,7

50%≤ОФВ1<80%

обычно, но не всегда усиление симптомов, появле­ние одышки при физической нагрузке

III. Тяжелая

<0,7

30%≤ОФВ1<50%

обычно нарастание одышки, снижение переносимо­сти физической нагрузки, утомляемость, увеличение частоты обострения, ухудшение качества жизни

IV. Крайне тяжелая

<0,7

<30%

30%≤ОФВ1<50% при наличии дыхательной недостаточности

формируется дыхательная недостаточность и/или правожелудочковая недостаточность

Обозначения: ОФВ1— объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; все значения являются постбронходилатационными. Дыхательная недостаточность: парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) менее 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) В сочетании (или без) РаСО, более 6,0 кПа (45 мм рт. ст.) (на уровне моря).

Формулировка диагноза

Формулировка диагноза должна отражать все основные стороны состояния больного. Следует помнить, что письменное изложение ди­агноза предназначено прежде всего для того, кто будет читать меди­цинское заключение. Поэтому диагноз должен быть сформулирован так, чтобы специалисту, изучающему медицинскую документацию данного пациента, были понятны основные характеристики болезни.

В первую очередь, диагноз должен содержать нозологическую еди­ницу. Поскольку ХОБЛ является самостоятельной болезнью, именно она указывается в качестве диагностированного заболевания. В связи с этим теряют смысл ранее применявшиеся формулировки: «ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит», или «ХОБЛ: бронхиальная астма», или «ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, бронхи­альная астма». Это обусловлено тем, что хронический обструктивный бронхит по сути и есть ХОБЛ (при наличии всех остальных критери­ев данной болезни), а бронхиальная астма - отдельная нозологичес­кая единица.

Целесообразно выделять преимущественный фенотип болезни — эмфизематозный или бронхитический, формулируя это следующим образом: преимущественно эмфизематозный, преимущественно бронхитический тип (или вариант) – на III- IV стадиях болезни. На этом нозологическое опреде­ление болезни заканчивается.

Основные признаки фенотипов ХОБЛ

Признаки

Преимущественно бронхитический

Преимущественно эмфизематозный

Соотношение основных симптомов

Преобладает кашель

Преобладает одышка

Обструкция

Выражена

Выражена

Гипервоздушность

Слабо выражена

Сильно выражена

Окраска кожных покровов

Диффузный синий цианоз

Розово-серый оттенок кожи

Легочное сердце

Развивается рано

Развивается поздно

Полицитемия

Не характерна

Может быть

Кахексия

Не характерна

Часто имеется

Продолжительность жизни

Меньше

Больше

Далее диагноз должен отражать степень тяжести заболевания — легкая, среднетяжелая ХОБЛ и т.д., а также фазу течения заболевания (обострение, ремиссия).

Если у больного имеется картина гнойного воспаления в бронхи­альном дереве, то это также должно быть отражено в диагнозе форму­лировкой «хронический гнойный бронхит, обострение (ремиссия)». Если имеются доказательства бронхоэктазов, то это также упомина­ется в диагнозе с указанием локализации.

Наличие пневмосклероза должно быть точно документировано, так как для больных ХОБЛ такой диагноз является чаще штампом, нежели реальностью. Тем не менее при его доказанном наличии пневмосклероз упоминается в диагнозе с указанием локализации.

Отдельное описание эмфиземы нецелесообразно, так как сам диагноз ХОБЛ подразумевает ее наличие. При рутинной рентгенографии, а тем более при рентгеноскопии или флюорографии весьма затрудни­тельно выделить панацинарную или центрилобулярную эмфизему. Если у больного фиксируется булла (или буллы), то это выносится в диагноз с указанием их локализации и количества.

Важным осложнением является дыхательная недостаточность, ко­торая определяется по уровню газов артериальной крови.

Следующим осложнением является развитие хронического легоч­ного сердца. Его определяют как гипертрофию правого желудочка (по данным ЭКГ или эхокардиографии) и/или наличие легочной гипертензии, возникшие вследствие заболеваний органов дыхания и не связанные с другими кардиоваскулярными причинами. Эти признаки указывают на наличие хронического легочного сердца. При призна­ках недостаточности кровообращения указывают ее степень.

Если имеется сопутствующее хроническое заболевание респира­торной системы, то его целесообразно указывать после фенотипа ХОБЛ, поскольку оно также может вносить вклад в формирование осложнений. Острое заболевание более уместно помещать после пол­ной формулировки диагноза ХОБЛ. Если это заболевание вносит вклад в развитие дыхательной недостаточности или недостаточности кровообращения, то эти параметры целесообразно указывать после него. То же самое касается и нереспираторных сопутствующих забо­леваний (например, ишемической болезни сердца).

Примеры диагноза

ХОБЛ, среднетяжелое те­чение (стадия II), ремиссия.

ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелое течение (стадия III), обострение, ДН II, очаговый пневмосклероз в нижней доле левого легкого.

ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, тяжелое те­чение (стадия III), обострение; хронический гнойный бронхит, обост­рение, Бронхиальная астма средней степени тяжести, тяжелое обост­рение; ДН II, диффузный пневмосклероз, хроническое легочное серд­це, степень недостаточности кровообращения.

ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, крайне тяжелое те­чение (стадия IV), ремиссия, ДН III, хроническое легочное сердце, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, степень недостаточ­ности кровообращения.

Классификация пневмонии

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ (МКБ 10)

Рубрика Нозологическая форма

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены пневмония, вызванная Chlamydia spp., - J16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1)

J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.

J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.

J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В

J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками

J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Другие бактериальные пневмонии

J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии

J16 Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – 859)

J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.

J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями

J17* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках

J17.0* Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках: пневмония при актиномикозе (А42.0), сибирской язве (А22.1), гонорее (А54.8), нокардиозе (А43.0), сальмонеллёзе (А02.2), туляремии (А21.2), брюшном тифе (А01.0), коклюше (А37)

J17.1* Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках: пневмония при цитомегаловирусной болезни (В25.0), кори (В05.2), краснухе (В06.8), ветряной оспе (В01.2)

J17.2* Пневмония при микозах

J17.3* Пневмония при паразитозах

J17.8* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках: пневмония при орнитозе (А70), ку-лихорадке (А78), острой ревматической лихорадке (I00), спирохетозе (А69.8)

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

*Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ С УЧЁТОМ УСЛОВИЙ И ВРЕМЕНИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ (Пульмонология. Национальное руководство, 2009)

Внебольничная

  1. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета):

  • бактериальная

  • вирусная

  • грибковая

  • микобактериальная

  • паразитарная

  1. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитера:

  • синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

  • прочие заболевания и патологические состояния

  1. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого

Нозокомиальная

  1. Собственно нозокомиальная

  2. Вентиляторассоциированная

  3. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:

  • у реципиентов донорских органов

  • у пациентов, получающих цитостатическую терапию

Связанная с оказанием медицинской помощи

  1. Пневмония у жителей домов престарелых

  2. Прочие категории пациентов:

  • антибактериальная терапия в предшествовавшие 3 мес.

  • госпитализация (по любому поводу) в течение 2 сут. и более в предшествовавшие 90 дней

  • пребывание в других учреждениях длительного ухода

  • хронический гемодиализ в течение 30 сут. и более

  • обработка раневой поверхности в домашних условиях

  • иммунодефицитные состояния/заболевания

С практических позиций целесообразно разделение пневмонии на нетяжелую и тяжелую. Критериями тяжелого течения пневмонии являются:

А. Клинические:

а) Острая дыхательная недостаточность - частота дыхания более 30 в мин

б) Гипотензия - систолическое АД менее 90 мм рт ст, диастолическое АД менее 60 мм рт ст.

в) Двух- или многодолевое поражение легких

г) Нарушение сознания

д) Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и т. д. )

Б. Лабораторные:

а) Лейкопения (менее 4 х 109 в л)

б) Гипоксемия - насыщение крови кислородом менее 90%, РО2 менее 60 мм рт ст

в) Гемоглобин менее 100 г/л

г) Гематокрит менее 30%

д) Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови выше 176,6 мкмоль/л, мочевина выше 7,0 ммоль/л)

В зависимости от отсутствия или наличия осложнений пневмония может быть не осложненной и осложненной. К числу осложнений пневмонии относятся:

а) плевральный выпот;

б) деструкция легочной ткани (абсцесс);

в) эмпиема плевры;

г) респираторный дистресс-синдром взрослых;

д) острая дыхательная недостаточность;

е) инфекционно-токсический шок;

ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева;

з) перикардит, миокардит.

Этапы течения пневмонического процесса

Этап инфекционной агрессииот начала действия болезнетворного агента (проявляется повышением температуры, сопровождающемся интоксикацией, появлением в периферической крови сдвига влево при нормальном или повышенном уровне лейкоцитов).

Этап клинической стабилизации (обусловлен экссудативными изменениями в легочной ткани в ответ на повреждение – как правило, начинается на 5-6 сутки от начала болезни и длится в среднем около 10 дней) – определяется по исчезновению признаков предыдущего этапа и появлением в крови признаков воспаления: ускорение СОЭ за счет повышения фракции -глобулинов вследствие появления белков воспаления: серомукоида, гликопротеина, фибриногена В, гаптоглобина.

Этап морфологического восстановленияэкссудативные процессы в легочной ткани сменяются пролиферативными и репаративными: клинически исчезает синдром инфильтрации – восстанавливаются бронхофония и голосовое дрожание; лабораторно исчезают признаки экссудации – нормализуются белки острой фазы воспаления; рентгенологически сохраняется усиление легочного рисунка, которое затем может исчезнуть при преобладании репарации над пролиферацией или останутся остаточные явления при преобладании пролиферативных процессов, а пневмония переходит в следующий этап.

Этап функционального восстановления, определяющий длительность диспансерного наблюдения – в неосложненнных случаях до 0,5 года.

Пример формулировки диагноза

Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого, нетяжелого течения, этап инфекционной агрессии.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ ТОКСИКО-ИНФЕКЦИОННОГО ШОКА

Признаки

I степень

теплая гипотензия

2 степень

холодная гипотензия

3 степень

рефрактерный шок

АД систолическое

80-100 мм. рт. ст.

60-80 мм. рт. ст.

60 мм рт. ст.

ЧСС

нормо- или тахикардия

тахикардия

тахикардия

Дыхание

компенсир. дых. недостаточность. РАО2> 80 мм. рт. ст.

признаки дых. недостаточн., цианоза нет, РАО2< 70-80 мм. рт. ст.

декомп. дых. недостаточность, цианоз, РАО2<70 мм. рт. ст.

Сознание

ясное

заторможенность, м. б. энцефалопатия

сопор, кома

Кожа

теплая, сухая

холодная, влажная

холодная

Диурез

60 и > мл/час

25-50 мл/час

25 мл/час, анурия

Температура

повышена, ознобы

повышена

может быть понижена

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения (ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. GINA, пересмотр 2007)

Интермиттирующая

Симптомы реже 1 раза в неделю

Обострения кратковременные

Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

• ОФВ1или ПСВ >80% от должных значений

• Вариабельность ПСВ или ОФВ1<20%

Легкая персистирующая

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

Обострения могут нарушать активность и сон

Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц

• ОФВ1или ПСВ >80% от должных значений

• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 <30%

Персистирующая средней тяжести

Симптомы ежедневно

Обострения могут нарушать активность и сон

Ночные симптомы >1 раза в неделю

Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия

• ОФВ1или ПСВ 60-80% от должных значений

• Вариабельность ПСВ или ОФВ1>30%

Тяжелая персистирующая

Симптомы ежедневно

Частые обострения

Частые ночные симптомы БА

Ограничение физической активности

• ОФВ1или ПСВ <60% от должных значений

• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%

Уровни контроля над БА (ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. GINA,пересмотр 2007)

Характеристики

Контролируемая БА (всё нижеперечисленное)

Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели)

Неконтролируемая БА

Дневные симптомы

Отсутствуют (2 или менее эпизодов в неделю)

>2 эпизодов в неделю

Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели

Ограничения активности

Отсутствуют

Любые

Ночные симптомы/пробуждения

Отсутствуют

Любые

Потребность в препаратах неотложной помощи

Отсутствуют (2 или менее эпизодов в неделю)

>2 эпизодов в неделю

Функция легких (ПСВ или ОФВ1)*

Нормальная

<80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен)

Обострения

Отсутствуют

1 или более в год**

1 в течение любой недели***

* Исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше (ПСВ - пиковая скорость выдоха, ОФВ1- объем форсированного выдоха в 1-ю секунду).

** Каждое обострение требует пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности.

*** По определению, обострение - это неделя неконтролируемой БА.

Классификация степени тяжести обострения БА. (ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. GINA,пересмотр 2007)

Легкое

Средней тяжести

Тяжелое

Остановка дыхания неизбежна (жизнеугрожающее обострение)

Одышка

При ходьбе Может лежать

При разговоре; у детей плач становится тише и короче, возникают затруднения при кормлении

Предпочитает сидеть

В покое

Дети прекращают принимать пищу

Сидит, наклонясь вперед

Речь (разговор)

Предложениями

Фразами

Словами

Уровень бодрствования

Может быть возбужден

Обычно возбужден

Обычно возбужден

Заторможен или в состоянии спутанного сознания

Частота дыхания

Увеличена

Увеличена

Часто >30 в минуту

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок

Обычно нет

Обычно есть

Обычно есть

Парадоксальные движения грудной и брюшной стенок

Свистящие хрипы

Умеренные, часто только при выдохе

Громкие

Обычно громкие

Отсутствуют

Пульс (в минуту)

<100

100-120

>120

Брадикардия

Парадоксальный пульс

Отсутствует <10 мм рт. ст.

Может иметься 10-25 мм рт. ст.

Часто имеется

>25 мм рт. ст. (взрослые)

20-40 мм рт. ст. (дети)

Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры

ПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения

>80%

Около 60-80%

<60% от должных или наилучших индивидуальных значений (<100 л/мин у взрослых) или эффект длится <2 ч

РаО2(при дыхании воздухом)**

и/или РаСО2**

Нормальное

Анализ обычно не нужен

<45 мм рт. ст.

>60 мм рт. ст.

<45 мм рт. ст.

<60 мм рт. ст. Возможен цианоз

>45 мм рт. ст. Возможна дыхательная недостаточность (см. в тексте)

SatО2, % (при дыхании воздухом)**

>95%

91-95%

<90%

*Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) означает обострение.

** Международной единицей измерения являются килопаскали; при необходимости может быть осуществлен перевод единиц.

Обозначение: SatО2- сатурация кислородом (степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом).

КЛИНИКО - ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (ФЕДОСЕЕВ Г. Б.,1984 г в модификации.)

1. Атопический

2. Аутоимунный

3. Адренергический дисбаланс

4. Дисгормональный

А. Глюкокортикоидной недостаточностью

Б. Дизовариальный

В. При гипертиреозе

5. Инфекционно-зависимый

6. Первично измененная реактивность бронхов

А. Астма физического усилия.

Б. «Аспириновая» астма.

7. Нервно-психический

Структура диагноза

1. БА - клиническая форма, тяжесть течения, фаза (степень контроля), ос­ложнения.

2. Ассоциированные аллергические болезни (ринит, конъюнктивит, атопический дерматит).

3. Фоновые заболевания/состояния (значимая сенсибилизация, не­переносимость нестероидных противовоспалительных препаратов -

НПВП, стероидная зависимость, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), синуситы, тиреотоксикоз и т.д.).

4. Осложнения терапии (синдром Иценко—Кушинга, остеопороз, надпочечниковая недостаточность и т.д.).

5. Сопутствующие заболевания.

Примеры формулировки диагноза

1. БА, иммунная форма (атопический вариант), течение средней тяжести, тяжелое обост­рение. Дыхательная недостаточность (ДН) 1-й степени. Аллергичес­кий ринит. Сенсибилизация к бытовым и пыльцевым (злаки) аллерге­нам. Гипертоническая болезнь. Iстадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).

2. БА, неиммунная форма (дисгормональный и вариант с измененной реактивностью бронхов), средней тяжести перситирующая, неконтролируемое течение. ДН 1-й степени. Стероидная зависимость, синдром Ицен­ко—Кушинга. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, НР-ассоциированная.

3. БА, смешанная форма (атопический и вариант с измененной реактивностью бронхов), легкое персистирующее течение, контролируемая. ДН 0-й степени. Аллергический ринит, конъюнкти­вит. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (сорные травы). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита (рефлюкс-эзофагит 0 степени), стадия нестойкой ремиссии.

.

АСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ, Г. Б. Федосеев с соавт., 1988 г.

I стадия - относительной компенсации, представляет собой длительный, некупируемый приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками и другими бронходилататорами. Больные психически адекватны, сознание ясное. Умеренно выраженные одышка и цианоз, изредка - потливость. Подвижность нижнего легочного края ограничена, перкуторно - звук с коробочным оттенком, аускультативно - дыхание проводится по всем легочным полям, выдох удлинен, сухие рассеянные хрипы.

У некоторых больных появляются боли тупого характера в области сердца, часто определяется тахикардия до 100-120 уд/ мин, аритмия, повышение артериального давления. Правожелудочковая недостаточность выражена умеренно. Применение сердечных гликозидов малоэффективно.

В этой стадии отмечаются умеренная артериальная гипоксемия (РО2 60-70 мм рт. ст.), нормо- или гипокапния.

II стадия - декомпенсации или «немого» легкого. Общее состояние тяжелое. Отмечаются выраженные изменения психики, психомоторное возбуждение, сменяющееся депрессией, галлюцинации.

Выраженное несоответствие между шумным, свистящим дыханием и почти полным отсутствием хрипов в легких, резким ослаблением дыхания с отсутствием его в некоторых участках легких.

Пульс слабого наполнения, тахикардия до 140 в 1 мин., часто аритмия, гипотензия. Усиливаются гипоксемия (РО2 50-60 мм рт. ст.) и гиперкапния (РСО2 50-70 мм рт. ст.).

III стадия - гипоксической гиперкапнической комы. Состояние крайне тяжелое, преобладают нервно-психические нарушения, потере сознания могут предшествовать судороги. Дыхание аритмичное, редкое, поверхностное. Характерны для этой стадии диффузный цианоз, потливость, слюнотечение. Нитевидный пульс, гипотензия, коллапс. Отмечаются выраженная гипоксемия (РО2 40-50 мм рт. ст.) и гиперкапния (РСО2 80-90 мм рт. ст.). Значительно выражены вентиляционные нарушения. Происходит сдвиг кислотно-щелочного состояния в сторону метаболического алкалоза, а при нарастании тяжести астматического статуса развивается метаболический ацидоз.

ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ, Б. Е. Вотчал, 1964 г.

Состояние компенсации

Преимущественный патогенез

Особенности клинической картины

Компенсированное

Васкулярный

Первичная легочная гипертензия

Артерииты

Повторные эмболии

Резекция легкого

Декомпенсированное по правожелудочковому типу

Бронхолегочный

Обструктивные процессы в бронхах и легких (хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз с эмфиземой).

Рестриктивные процессы -фиброзы и гранулематозы

Торакодиафрагмальный

Поражение позвоночника и грудной клетки с деформацией ее

Плевральные выпоты

Ожирение (синдром Пиквика)

Патогенетическая классификация дыхательной не­достаточности

По патогенезу дыхательную недостаточность при­нято разделять на две основные группы:

- с преимущественным поражением внелёгочных механизмов (I);

- с преимущественным поражением лёгочных ме­ханизмов (II).

Нарушение одного или всех трёх лёгочных про­цессов – вентиляции, перфузии и альвеоло-капиллярной диффузии газов – может наблюдаться в обе­их группах.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]