Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G

.pdf
Скачиваний:
3525
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
7.27 Mб
Скачать

Рис. 104. Саркома Капоши у ВИЧ-инфицированного

ных складках, на коленях и локтях, а также на шее. Отмечались случаи норвежской чесотки у ВИЧ-инфицированных больных. Прочие дерматозы

Себорейный дерматит у ВИЧ-инфицированных локализуется как на типичных участках (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь, межлопаточная область), так и на носу, щеках, подбородке. У ВИЧинфицированных отмечаются псориазиформные высыпания. Распространенность и тяжесть процесса зависят от степени иммунодефицита.

Стафилококковые инфекции в виде фолликулитов, фурункулов, карбункулов, флегмон, длительно существующих и плохо поддающихся лечению, могут указывать на сниженный иммунитет.

Таким образом, дерматологические проявления при иммунодефиците позволяют не только заподозрить его и путем серологического обследования подтвердить клинический диагноз, но и прогнозировать течение СПИДа. Лейкоплакия языка, кандидоз полости рта и глотки, хроническое течение опоясывающего лишая или его локализация в области головы, саркома Капоши служат плохим прогнозом течения болезни.

Диагностика ВИЧ-инфекции

Тестирование на ВИЧ должно быть предложено всем пациентам с подозрительными клиническими признаками, а также лицам, входящим в группу риска.

Диагностика ВИЧ-инфекции обычно проводится в специализированных учреждениях с помощью чувствительного иммуноферментного анализа (ИФА) сыворотки крови на антитела к ВИЧ-1. Положительный результат скринингового ИФА в обязательном порядке должен быть подтвержден более специфическим тестом, таким, как вестерн-имму-ноблоттинг (ВБ). Антитела к ВИЧ выявляются у 95% пациентов в течение 3 мес после заражения. Отрицательные тесты, полученные в период менее 6 мес после предполагаемого заражения, не исключают инфекцию.

Тестирование на ВИЧ-2 рекомендуют только лицам, приехавшим из стран, где ВИЧ- 2 имеет эпидемическое распространение, или имевшим половые контакты с жителями этих стран.

Лечение ВИЧ-инфекции является сложной проблемой и проводится только в специализированных учреждениях. Комбинации антиретрови-русных препаратов подбирают индивидуально, с учетом общего состояния пациента, количества лимфоцитов-хелперов (CD4+), сопутствующих заболеваний и др. Комбинированную противовирусную терапию прово-

дят не одним, а тремя препаратами и более (тимазид, хивид, видекс, вирасепт и др.) в различных сочетаниях в зависимости от устойчивости вируса. В основе действия современных фармакологических препаратов лежит ингибиция некоторых ферментов ВИЧ (обратной транскриптазы, протеаз и др.), что препятствует размножению вируса.

Профилактика ВИЧ-инфекции. Основными путями распространения ВИЧинфекции являются заражение при половых контактах или совместном использовании шприцев наркоманами. В связи с этим основные меры профилактики:

-все мероприятия, направленные на борьбу с наркоманией;

-информирование населения о доступных мерах профилактики ВИЧ-инфекции (защищенный секс, использование только одноразовых шприцев);

-обеспечение безопасности медицинских манипуляций, переливания донорской крови, биологических жидкостей или их препаратов, пересадки органов и тканей;

-регулярная информация врачей всех профилей о клинике, диагностике, эпидемиологии и профилактике ВИЧ-инфекции.

ЧАСТЬ III. ВЕНЕРОЛОГИЯ ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Современная венерология, кроме классических венерических болезней (по имени богини любви Венеры) (сифилис, гонорея, шанкроид, паховая гранулема,

венерическая лимфогранулема), включает более 20 инфекций, передаваемых преимущественно половым путем: урогенитальный хламидиоз, трихомониаз, уреамикоплазмоз, урогенитальный кандидоз, генитальный герпес, ВИЧ, гепатиты В, С и др. Рост заболеваемости, в частности хламидиоза, герпеса, микоплазмоза и др., во всем мире превосходит рост классических венерических заболеваний. Сейчас термин «венерические болезни» практически не используется, а вместо него принят более общий: инфекции, передающиеся половым путем (ИППП).

27. СИФИЛИС

27.1. Краткий исторический очерк

Считают, что заболевание сифилисом существовало на протяжении тысячелетий, о чем свидетельствуют исследования костных останков человека, обнаруженных при археологических раскопках.

Выделение сифилидологии в отдельную дисциплину относится к эпохе Возрождения. Поэма итальянского врача и поэта Иеронима Фракасторо о пастухе по имени Сифилус, наказанного богами болезнью половых органов, была опубликована в 1550 г. в Вероне. В этом произведении приведено описание симптоматологии этого заболевания, получившего в те времена широкое распространение в Европе.

Существует несколько теорий возникновения сифилиса в Европе. Согласно одной из них, родиной сифилиса является Центральная Америка. Спирохетоз лам при скотоложестве оказался патогенным для человека, распространился в популяции. Из Америки сифилис матросами Колумба был завезен в Европу и там быстро распространился.

По второй теории, предложенной в 1960-х годах, родина сифилиса - Африка. По мнению авторов, возбудители тропических или эндемических трепонематозов (фрамбезия, пинта, беджель) и возбудитель венери-

ческого сифилиса являются вариантами трепонемы. При возникновении первых поселений людей в местностях с сухим и более прохладным климатом трепонематоз проявляется в форме беджеля, а с ростом городов, населенных пунктов он преобразовался в венерический сифилис.

Согласно третьей теории, в государствах, расположенных на территории Европы, Азии, в районах Ближнего Востока, сифилис существовал с доисторических времен. На проявления болезни, весьма сходной с сифилисом, есть указания в китайских манускриптах, относящихся к 2600 г. до н. э.

Таким образом, ни одна теория не считается общепризнанной. Вероятнее всего, сифилис появился на Земле почти одновременно с человеком. Несколько столетий врачи вели спор о том, считать ли сифилис самостоятельной болезнью или особым проявлением общего заболевания, в которое входят сифилис, гонорея и мягкий шанкр. Сторонников первой точки зрения называли дуалистами, второй - унитаристами. Желая положить конец этим спорам, англичанин Гентер, авторитет которого был чрезвычайно высок, в 1767 г. ввел себе в уретру гной от больного

гонореей. Через несколько дней у него появились выделения, а еще через несколько недель - твердый шанкр. В этом случае произошла роковая ошибка: материал был взят от больного, который, вероятно, страдал одновременно гонореей и сифилисом. Однако проведенный известным ученым самоотверженный опыт произвел столь большое впечатление, что способствовал победе унитаристов и тем самым отодвинул правильное решение вопроса. Только через 60-70 лет опыту Гентера было дано надлежащее толкование. Французский ученый Рикор с 1831 по 1837 г. заразил 700 приговоренных к смерти заключенных сифилисом и 667 - гонореей. Спор унитаристов и дуалистов был окончательно разрешен. Ученые не могли не учитывать полученные Рикором результаты, но осудили этот метод постижения истины.

Вторая половина XIX - начало XX века ознаменовались углубленным изучением венерических заболеваний, в том числе сифилиса, и открытиями возбудителей инфекционных болезней. Следует отметить труды Фурнье, давшего полное и точное клиническое описание всех периодов сифилиса и различных его проявлений, сохранившее ценность до настоящего времени, работы отечественных ученых В.М. Грацианского, П.М. Ширяева и В.П. Федорова. В 1875 г. В.М. Грацианский впервые в мировой литературе описал изменения последа при сифилисе матери. П.М. Ширяев (1881) и В.П. Федоров (1903) детально изучили этот вопрос. И.И. Мечников и французский ученый Ру в 1903 г. привили

сифилис двум шимпанзе, а в 1904 г. Д.К. Заболотный - павиану, что открыло путь к изучению экспериментального сифилиса на биологических объектах, весьма близких к человеку.

Открытие возбудителя гонореи (1879) и мягкого шанкра (1885-1887) позволило бесповоротно отвергнуть учение унитаристов.

В марте 1905 г. Шаудин и Гофман обнаружили возбудитель сифилиса, названный ими бледной спирохетой из-за плохой окраски различными красителями. Вопрос об этиологии сифилиса был решен.

Большим событием было открытие Вассерманом совместно с Нейс-сером и Бруком (1906) серологической реакции на сифилис, получившей название реакции Вассермана. Это позволило в дальнейшем открыть большое количество других специфических серологических реакций. Качественно новой реакцией на сифилис стала реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), предложенная в 1949 г. американцами Нельсоном и Майером и поставленная впервые в СССР в 1959 г. А.И. Картамышевым и Г.Б. Беленьким. Эта реакция оказалась намного специфичнее, чем «классические» серологические реакции. Она имеет важное значение для распознавания ложноположительных, несифилитических серологических реакций.

В отношении поздних форм сифилиса следует отметить первое описание Бейлем в 1822 г. прогрессивного паралича и выделение Дюшенном де Булонем в 1858-1859 г. спинной сухотки (табес) в самостоятельную нозологическую форму, а также обнаружение Ногучи в 1913 г. бледных трепонем в мозговой паренхиме у больных прогрессивным параличом и спинной сухоткой.

Изучению сифилиса нервной системы помогло исследование спинномозговой жидкости, взятой путем поясничного прокола (спинномозговая пункция). Значение этого исследования, проводимого с 1891 г. (Квинке), особенно возросло после применения реакции Вассермана (1906) и коллоидной реакции Ланге (1912).

Влечении сифилиса следует указать на два выдающихся открытия. Новую эру в терапии сифилиса начал немецкий исследователь и врач Эрлих, предложивший в 1909 г. производное мышьяка - сальварсан и в 1912 г. - неосальварсан. В 1921 г. Сазерак и Леватиди создали препараты висмута для лечения сифилиса.

В1943 г. американцы Магонеу, Арнольд и Гаррис применили для лечения сифилиса пенициллин, открытый англичанином Флемингом в 1929 г. В Советском Союзе заслуга в получении пенициллина принадлежит З.В. Ермольевой и Т.И. Базелиной (1942). Интересно, что впервые

с лечебной целью Penicillium glaucum применил еще в 1872 г. А.Г. Поло-тебнов. В настоящее время антибиотики занимают главенствующее место в терапии больных сифилисом. Арсенал этих средств стал весьма обширным. Большую роль играют дюрантные препараты пенициллина пролонгированного действия. Отечественный бициллин синтезирован сначала в 1954 г. И.С. Иоффе и Ф.К. Сухомлиновым (Ленинград), затем в 1955 г. З.В. Ермольевой и Е.Н. Лазаревой (Москва).

27.2. Пути развития отечественной сифилидологии

Первые письменные указания на появление сифилиса в России относятся к 1490 г. «Половая чума» быстро проникла в Россию, потому что в эти годы усиленно развивалась торговля с западными странами. В России уже в середине XVIII столетия заболеваемость сифилисом приняла опасные размеры. Согласно указу Сената от 20 мая 1763 г. больные «франц-венерией» женщины, занимающиеся проституцией, по излечении подлежали ссылке в Нерчинск.

Вторую половину XIX столетия считают началом развития научной венерологии в России. В 1869 г. при Медико-хирургической академии впервые была организована кафедра венерических болезней. Ее профессором избран В.М. Тарновский - основоположник отечественной сифилидологической школы, талантливый ученый и клиницист, прекрасный экспериментатор и выдающийся организатор борьбы с венерическими болезнями, автор первых русских учебников по венерическим болезням и многочисленных работ, посвященных сифилису и гонорее. Деятельность В.М. Тарновского была разносторонней и многогранной. «Нет ни одной главы в сифилидологии, которая не была бы подвергнута исследованию самим В.М. Тарновским или его учениками», - говорил на заседании Московского дерматологического общества А.И. Поспелов. Им было организовано в 1885 г. первое в России Научное общество дерматовенерологов в Петербурге. После В.М. Тарновско-го кафедру кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии возглавил Т.П. Павлов, продолживший работы в области общей патологии сифилиса.

Значительную лепту в развитие венерологии внесли кафедры дерматовенерологии, созданные в Киеве (1865), Москве (1869) и других городах. Московская школа венерологов возглавлялась проф. А.И. Поспеловым. В плеяде отечественных венерологов необходимо отметить М.И. Стуковенкова (Киев), в клинике которого

изучались методы лечения сифилиса препаратами ртути, И.Ф. Зеленева (Харьков) - издателя

первого в России дерматовенерологического журнала (1901), изучавшего действие препаратов мышьяка при сифилисе, А.Н. Ге (Казань), написавшего руководство «Курс венерических болезней», О.В. Петерсена (Петербург), открывшего (1887) возбудитель мягкого шанкра - стреп-тобациллу Петерсена-Дюкрея и предложившего наружное лечение сифилидов присыпками висмута, М.С. Розенблюма (Одесса), впервые применившего лихорадочную терапию больных нейросифилисом, Д.К. Заболотного, М.А. Членова и П.С. Григорьева, работавших в области экспериментального сифилиса.

Планомерная и координированная работа по борьбе с сифилисом в нашей стране проводилась в государственном масштабе под научно-организационным контролем Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института (ЦНИКВИ).

27.3. Характеристика сифилиса

Сифилис (syphilis) - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой. Инфицирование происходит преимущественно половым путем, но возможна передача трансплацентарно (врожденный сифилис), при бытовых контактах (бытовой сифилис) и при переливании крови (гемотрансфузионный путь).

Этиология. Возбудителем сифилиса является бледная трепонема (Treponema pallidum), принадлежащая к

порядку Spirochaetales, семействуSpirochaetaceae, роду Treponema. Морфологическ и бледная трепо-нема (бледная спирохета) отличается от сапрофитирующих спирохет (Spirocheta buccalis, Sp. refringens, Sp. balanitidis, Sp. pseudopallida). Под микроскопом бледная трепонема представляет собой спиралевидный микроорганизм, напоминающий штопор (рис. 105), имеет в среднем

8-14 равномерных завитков равной величины. Общая длина тре-понемы от 7 до 14 мкм, толщина - 0,2-0,5 мкм. Бледная трепонема имеет выраженную подвижность (поступательное, качательное, маятникообразное, контрактиль-ное, ротаторное движение) в отличие от сапрофитирующих форм. Электронно-микроскопическим методом выявлено сложное морфологическое строение

Рис. 105. Бледная трепонема

бледной трепонемы. Оказалось, что трепонема покрыта трехслойной мембраной, клеточной стенкой и мукополисахаридным капсулоподоб-ным веществом. Под цитоплазматической мембраной расположены фибриллы - тонкие нити, имеющие сложное строение и обусловливающие многообразное движение. Фибриллы прикрепляются к концевым виткам и отдельным участкам цитоплазматического цилиндра с помощью блефаропластов. Цитоплазма мелкогранулярная, в ней находятся ядерная вакуоль, ядрышко и мезосомы. Разнообразные экзо- и эндогенные влияния (в частности, ранее применявшиеся препараты мышьяка, а в настоящее время - антибиотики) изменили некоторые биологические свойства бледной трепонемы. Так, оказалось, что бледные трепонемы могут

превращаться в цисты, споры, L-формы, зерна, которые при снижении иммунитета могут реверсировать в спиралевидные вирулентные разновидности и вызывать активные проявления болезни. Циста является формой выживания спиралевидной трепонемы, которая скручивается в плотный клубок (анрулирование) с последующим образованием вокруг нее многослойной мембраны и капсуловидной субстанции. Длительно сохраняясь в таком виде, циста не теряет способности к формированию внутри себя дочерних шаровидных элементов или коротких трепонем. Выйдя из материнской цисты, они дают начало новой популяции, идентичной исходному штамму. L-трансформация происходит под влиянием высокой температуры, облучения, антибиотиков и сульфаниламидов, а также факторов иммунитета. Частичная или полная утрата клеточной стенки превращает спиралевидную трепонему в шаровидную форму, покрытую мембраной. В неблагоприятной среде L-формы не только выживают, но даже образуют колонии. Устранение L-трансформирующего агента позволяет этой форме вернуться к исходной спиралевидной тре-понеме. Недостаточные дозы пенициллина провоцируют L-трансфор-мацию.

Антигенная мозаичность бледных трепонем доказана присутствием в сыворотке крови больных сифилисом множественных антител: протеиновых, комплементсвязывающих, полисахаридных, реагинов, иммо-билизинов, агглютининов и др.

Методом электронной микроскопии установлено, что бледная тре-понема в очагах поражения чаще располагается в межклеточных щелях, периэндотелиальном пространстве, кровеносных сосудах, нервных волокнах, особенно при ранних формах сифилиса. Присутствие бледных трепонем в периэпиневрии еще не является доказательством поражения нервной системы и чаще бывает при явлениях септицемии. В процессе

фагоцитоза часто возникает состояние эндоцитобиоза, при котором трепонемы в лейкоцитах заключаются в полимембранную фагосому. Заключение трепонем в полимембранных фагосомах - явление весьма неблагоприятное. Находясь в состоянии эндоцитобиоза, бледные тре-понемы защищены от антител и антибиотиков. В то же время клетка, в которой образовалась такая фагосома, как бы предохраняет организм от распространения инфекции и прогрессирования болезни. Это зыбкое равновесие может долго сохраняться, обеспечивая латентное (скрытое) течение сифилитической инфекции.

Экспериментальные наблюдения Н.М. Овчинникова и В.В. Делектор-ского подтвердили, что при заражении сифилисом возможно и длительное бессимптомное течение болезни (при наличии в организме больного L-формы бледных трепонем) и «случайное» обнаружение возбудителя в стадии скрытого сифилиса (lues latens seropositiva, lues ignorata).

Вне организма бледная трепонема весьма чувствительна к внешним воздействиям, химическим веществам, высыханию, нагреванию, влиянию солнечных лучей. На предметах домашнего обихода бледная трепо-нема сохраняет свою вирулентность до высыхания. Температура 40-42 °С сначала повышает активность трепонем, а затем приводит к их гибели; нагревание до 60 °С убивает их в течение 15 мин, а до 100 °С - моментально. Низкие температуры не убивают бледную трепонему. Патогенные штаммы бледных трепонем хранят в бескислородной среде при температуре от -20 до -70 °С или высушенными из замороженного состояния.

Условия и пути заражения сифилисом

Бледная трепонема попадает в организм человека через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Входные ворота могут быть столь незначительными, что остаются незамеченными. Больной сифилисом заразен для окружающих, особенно при активных проявлениях инфекции. На поверхность бледные трепонемы могут выйти с серозной жидкостью из глубины тканей вследствие трения (при ходьбе), фрикций (при половом акте), раздражения (механического или химического), а также из полости рта в случае нахождения там сифилитических папул.

В настоящее время основным путем заражения сифилисом следует признать половой контакт. Случаи бытового заражения (через посуду, сигареты, трубки и т.д.) встречаются редко. Внеполовое заражение возможно, если во рту больного есть эрозированные сифилитические элементы. Значительно реже отделяемое

сифилитических элементов попадает на предметы домашнего обихода, которые становятся посред-

ником в передаче инфекции (во влажной среде трепонемы долго сохраняют жизнеспособность вне организма человека). Медицинские работники могут заразиться при осмотре больного сифилисом или при проведении лечебных процедур. Такие случаи наблюдали среди акушерок, хирургов, акушеровгинекологов, стоматологов, венерологов, лабораторных работников, проводивших исследования на бледную тре-понему. Во избежание подобного заражения надо работать в перчатках, следить за целостью кожи кистей, а после обследования больного (особенно с заразной стадией сифилиса), сняв перчатки, протирать руки дезинфицирующим раствором и мыть их с мылом.

Весьма редки случаи заражения сифилисом при прямом переливании (трансфузии) крови от больного сифилисом донора. Считают, что слюна больного заразительна, только если у больного в полости рта имеются сифилитические элементы.

Высказывается предположение о заразительности женского молока, даже если в области соска молочной железы нет видимых сифилитических изменений. Так же трактуют вопрос о заразительности спермы, при отсутствии проявлений болезни на половых органах больного активным сифилисом. Вместе с тем считают, что моча и пот больных сифилисом не заразны. Возможна передача инфекции от больной матери плоду через плаценту. В результате может развиться врожденный сифилис.

Для развития сифилиса имеет значение и количество возбудителя, вводимого в

организм подопытного животного. По-видимому, и у людей это происходит аналогичным образом. У лиц, неоднократно находившихся в половом контакте с больным с активной формой сифилиса, возможность заражения намного возрастает по сравнению с теми, кто имел однократный и кратковременный половой контакт. В сыворотке крови здоровых людей имеются факторы, иммобилизующие бледные трепонемы. Наряду с другими факторами они позволяют объяснить, почему при контакте с больным человеком не всегда происходит инфицирование. Отечественный сифилидолог М.В. Милич на основании собственных данных и анализа литературы полагал, что заражение может не наступить в 49-57% случаев.

Патогенез. Основными путями распространения бледной трепонемы в организме являются лимфатическая и кровеносная системы. Патогис-тологические исследования показали, что в первые дни после заражения бледные трепонемы заполняют лимфатические щели и периваскуляр-ные лимфатические пространства. Лишь после этого они обнаруживаются в просветах мелких кровеносных сосудов и их стенках. Объяснение

такого тропизма бледной трепонемы, являющейся факультативным анаэробом, видят в значительно меньшем содержании кислорода в лимфе по сравнению с артериальной и венозной кровью. Проникшие в организм бледные трепонемы интенсивно размножаются и распространяются в лимфе, где содержание кислорода не превышает 0,1%, в то время как в венозной крови оно в 100, а в артериальной - в 200 раз выше (8-12 и 20% соответственно).

Наряду с продвижением по лимфатической системе трепонемы разносятся с током крови по всем органам и тканям. Подтверждением этого служат известные случаи

заражения реципиентов кровью доноров, находящихся в инкубационном периоде болезни.

При первичном и в первые месяцы при вторичном сифилисе преобладает спиралевидная форма бледной трепонемы, а позже происходит ее трансформация в L-формы и цисты, что служит патогенетическим обоснованием смены манифестных периодов сифилиса латентными. С длительным пребыванием в организме больного измененных форм бледной трепонемы связывают феномен серорезистентности - сохранение положительных серологических реакций после полноценного лечения. Цисты, на которые пенициллин не действует, обладают антигенной активностью, поэтому серологические реакции остаются положительными до тех пор, пока в организме сохраняются измененные формы бледной трепонемы.

Способность цист и L-форм снова превращаться в вирулентную спиралевидную форму играет важную роль в патогенезе клинических и серологических рецидивов заболевания после полноценного лечения. У части больных, после исчезновения клинических признаков сифилиса и негативизма серологических реакций, через несколько месяцев они внезапно становятся положительными, а в некоторых случаях вновь появляются клинические признаки инфекции. Дополнительная специфическая (антибиотики) и неспецифическая (пирогенал, витамины) терапия не всегда дает желаемые результаты. Только по прошествии нескольких месяцев спонтанно и без дополнительного лечения может снизиться титр серологических реакций. Положительные серологические тесты в любом случае требует проведения специфического лечения.

Иммунная система активизируется при взаимодействии бледной трепонемы с антигенпредставляющими клетками: клетками моноци-тарного ряда и клетками Лангерганса. Захватив антиген, клетки Лангерганса переходят в зрелую стадию, теряют отростки и мигрируют в лимфатические узлы и селезенку, где влияют на субпопуляции

Т- и В-лимфоцитов, усиливают презентацию антигенов CD4, кератино-цитов и клеток воспалительного инфильтрата. При этом наблюдается супрессия клеточного звена иммунитета.

Иммунитет. Суперинфекция. Реинфекция. При сифилитической инфекции формируется нестерильный (инфекционный) иммунитет, сохраняющийся до исчезновения трепонем. Инфицирование происходит у людей с недостаточностью гуморальных и клеточных факторов иммунитета, низким уровнем трепонемостатических и трепонемоцидных веществ в сыворотке крови. Сифилис по классификации ВОЗ относится к заболеваниям с иммунной несостоятельностью. Установлена клеточная иммуносупрессия на ранних стадиях развития инфекции, уменьшение числа Т-лимфоцитов в периферической крови и Т-зависи-мых зонах лимфоидных органов.

В инкубационном периоде сифилиса бледные трепонемы быстро распространяются лимфогенным путем. Реакция организма в виде первичной сифиломы и регионарного склераденита запаздывает. В конце первичного и начале вторичного периода сифилиса происходит массовое размножение трепонем и их