Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G

больного индивидуально с учетом переносимости тех или иных продуктов. В рационе ограничивают копчености, консервы, сладости, поваренную соль, цитрусовые, шоколад, мед, яйца, мороженое. С целью предупреждения рецидивов и продления ремиссии рекомендуется соблюдение элементарных правил санитарии и гигиены, а также длительное повторное пребывание в летние месяцы на юге.

18.8. Крапивница

Дерматоз, проявляющийся мономорфной уртикарной зудящей сыпью, называют крапивницей. Выделяют острую (в том числе острый ограниченный отек Квинке), хроническую рецидивирующую, стойкую папулезную хроническую и солнечную крапивницу.

Патогенез. Общим патогенетическим звеном для всех клинических разновидностей крапивницы являются повышенная проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека вокруг этих сосудов.

В основе развития волдырной реакции при крапивнице лежит гиперчувствительность немедленно-замедленного типа, обусловленная высокой концентрацией биологически активных веществ (серотонин, ацетилхолин, брадикинин, интерлейкины, простагландины), потенцирующие действие гистамина. Таким образом, крапивница представляет собой полиэтиологический токсикоаллергический дерматоз. Известны неаллергические формы хронической крапивницы, возникающей вследствие диспротеинемии с избыточным накоплением внутриклеточных протеиназ. В этих случаях развиваются аутоагрессивные процессы вследствие патологического состояния иммунной системы, когда при реакции патологических антител и антигенов образуются агрессивные циркулирующие иммунные комплексы, вызывающие сосудистую реакцию, сходную с реакцией на гистамин. Поскольку у больных крапивницей изменено содержание сывороточных иммуноглобулинов с гиперпродукцией IgE и недостаточностью IgA, развитие крапивницы не всегда связано с повышенным выделением гистамина.

Формы болезни, возникающие при воздействии брадикинина, серо-тонина и других пептидов, не поддаются лечению антигистаминными препаратами. К этой же группе относится холодовая крапивница, обусловленная избыточным выделением криоглобулинов при охлаждении. Примером влияния вегетативных дистоний на формирование уртикар-

ных эффлоресценций является холинергическая крапивница. В этих случаях увеличена выработка ацетилхолина, который вызывает сосудистую реакцию, сходную с реакцией на гистамин. Патогенетически значимы также сопутствующие заболевания (хроническая очаговая инфекция, глистные инвазии, семейная атопия, дискинезия желчных путей, желудочно-кишечные нарушения, лекарственная аллергия).

Клиническая картина. Острая крапивница возникает бурно, внезапно, в виде обильных уртикарных высыпаний на туловище, верхних и нижних конечностях. Волдыри представляют собой плотное возвышенное образование с острым отеком сосочкового слоя дермы, насыщенно-розового цвета с перламутровым оттенком,

сопровождаются выраженным зудом (рис. 70). Если волдырей много, они сливаются в обширные очаги с неровными полициклическими краями. При этом возможны субфебрилитет с ознобом (крапивная лихорадка), желудочно-кишечные расстройства, дискинезия желчных путей, невротические состояния. Элементы сыпи могут возникать на слизистых оболочках полости рта, где они сопровождаются отеком, затрудняющим дыхание и глотание. Острая крапивница сохраняется несколько дней.

Острый ограниченный отек Квинке (син.: гигантская крапивница, ангио-

невротический отек) - внезапное развитие ограниченного отека кожи (слизистой оболочки) и подкожной жировой клетчатки лица (губы, щеки, веки и др.) или половых органов. Кожа становится плотно-эластической на ощупь, белого, реже розового цвета. Субъективные

ощущения обычно отсутствуют, реже наблюдаются жжение и зуд. Через несколько часов или через 1-2 дня отек спадает, но в дальнейшем возможен рецидив. Отек Квинке иногда сочетается с обычной крапивницей. При отеке глазниц возможны отклонения глазного яблока в медиальном направлении, снижение остроты зрения. Особенно опасен отек гортани или глотки, так как может привести к стенозу и асфиксии.

Дифференциальная диагностика проводится с лимфостазом, рецидивирующей рожей, синдромом

Рис. 70. Крапивница

Мелькерсона-Розенталя, от которых отек Квинке отличается острым началом, кратковременным существованием и бесследным разрешением. Детская крапивница по клинической картине, патогенезу, течению аналогична детской почесухе (строфулюсу).

При хронической рецидивирующей крапивнице высыпания менее обильные, менее отечные волдыри появляются волнообразно в течение нескольких лет. Рецидивы чередуются с ремиссиями различной длительности. Во время уртикарных высыпаний возможны головная боль, слабость, субфебрильная температура тела, желудочный дискомфорт, артралгии, невротические явления. В крови отмечаются эозинофилия и тромбоцитопения.

Стойкая папулезная хроническая крапивница обычно трансформируется из хронической рецидивирующей вследствие присоединения к межтканевому отеку полиморфной клеточной инфильтрации в дерме, состоящей в основном из

лимфоцитов. Узелковые элементы имеют зас-тойно-эритематозный цвет, плотноватую или плотноэластическую консистенцию, располагаются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей. Заболевание наблюдается чаще у женщин. По мнению многих авторов, стойкую папулезную крапивницу следует рассматривать как разновидность почесухи.

Диагностика крапивницы основывается на первичном морфологическом элементе - волдыре. Диагноз подтверждает яркий уртикарный красный дермографизм. Дифференциальную диагностику проводят с лекарственной токсидермией, строфулюсом, отеком Квинке. Достаточно сложно дифференцировать крапивницу с укусами насекомых (комары, блохи, клопы и т.д.), так как нередко на местах укусов возникают типичные уртикарные высыпания. Очень важно учитывать сезонность появления сыпи, ее расположение, санитарное состояние жилища или детского учреждения. При герпетиформном дерматозе Дюринга, помимо волдырей, выявляются пузыри и пузырьки, в содержимом которых содержится много эозинофилов, а также гиперчувствительность к препаратам йода.

Лечение. При всех клинических вариантах крапивницы лечение начинают с упорядочения режима питания, исключения возможных аллергизирующих факторов. При острой крапивнице для уменьшения проницаемости сосудов и повышения тонуса капилляров назначают кальция хлорид, кальция глюконат с антигистаминным препаратом (супрастин, тавегил, задитен, циметидин, бикарфен, фенкарол) и аско-рутином. Полезно применение 10-15% раствора магния сульфата

внутрь по 10-15 мл 3-4 раза в сутки до получения слабительного эффекта. Эффективны антигистаминные препараты нового поколения: кес-тин, зиртек по 10 мг 1-2 раза в день в течение 10 дней.

Местно назначают взбалтываемые взвеси с ментолом, анестезином, гидрокортизоном с последующим наложением фторированных глюко-кортикоидных мазей и кремов, гель фенистил.

При отеке Квинке с нарушением общего состояния подкожно вводят по 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. При вовлечении в процесс слизистых оболочек рта, носа, гортани с явлениями удушья назначают парентерально кортикостероидные гормоны, антигиста-минные препараты с 10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно. Показаны мочегонные средства - 1 % раствор фуросемида по 2 мл внутривенно или лазикс.

При хронической крапивнице особое внимание следует уделить диете, режиму, состоянию нервной системы, желудочно-кишечного тракта, выявлению и санации очагов хронической инфекции.

С целью детоксикации применяют гемосорбцию или энтеросорб-цию. Рекомендуется введение 10 мл 30% раствора натрия тиосульфата внутривенно ежедневно или через день (10-15 вливаний) в комплексе с приемом антигистаминных препаратов внутрь. При тяжелых формах болезни наряду с экстракорпоральной детоксикацией применяют глю-кокортикоидные гормоны (преднизолон внутрь по 10-15 мг/сут в течение 3-7 дней), дипроспан по 1 мл. При холинергической крапивнице благоприятное действие оказывают экстракт красавки, беллоид, белла-таминал, атропина сульфат.

При всех формах крапивницы показаны витамины: аскорбиновая, никотиновая кислоты, рибофлавин, кальция пантотенат и пангамат, пиридоксальфосфат, цианокобаламин, дипромоний, токоферола ацетат. При запорах и дисбактериозе используют слабительные средства, биологические препараты: колибактерин, бифидумбактерин, лактобакте-рин, бификол, бактисубтил и др.

Местное лечение не имеет существенного значения. Применяют растворы, взбалтываемые смеси со спиртом и водой, реже масляные взбалтываемые смеси, мази, линименты с введением противозудных, противовоспалительных средств типа пармидиновой, индометацино-вой, бутадионовой мазей, линина, мазей и кремов с кортикостероидны-ми гормонами, гель фенистил.

18.8. Почесуха

Различают детскую почесуху (prurigo infantum, seu strophulus), почесуху взрослых (prurigo adultorum) и узловатую почесуху (prurigo nodosum).

18.8.1. Детская почесуха (строфулюс, папулезная крапивница)

Клинический симптомокомплекс, развивающийся на фоне конституционально измененной реактивности, проявляющийся аллергическим воспалительным процессом в коже и слизистых оболочках.

Патогенез. В формировании процесса большое значение имеет фер-ментопатия желудочно-кишечного тракта, в связи с чем у детей рано возникает сенсибилизация к пищевым продуктам: у детей грудного возраста - к белку коровьего молока, а у детей 2-3 лет - к яйцам, шоколаду, цитрусовым, землянике, клубнике, некоторым сортам рыбы и другим продуктам и лекарственным веществам. Из-за ферментной патологии сенсибилизация сочетается с аутоинтоксикацией из кишечника.

Клиническая картина. Помимо зуда, сопровождающегося экскориациями на коже лица, туловища и конечностей, возникают обильные диссеминированные эритематозно-сквамозные, папуло-везикулезные и уртикарно-розеолезные высыпания. На разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей в большом количестве располагаются папуло-везикулезные элементы, быстро покрывающиеся серозными корками. У многих детей после исключения из рациона продуктов, к которым развилась аллергия, почесуха исчезает, но иногда она трансформируется в пруригинозную экзему либо в атопический дерматит. Предвестниками торпидного течения и превращения детской почесухи во взрослую разновидность или атопический дерматит являются белый дермографизм, отсутствие подошвенного и ослабление брюшного рефлекса, невротическое состояние, сухость кожи, нарушение потоотделения, увеличение лимфатических узлов (особенно паховых, бедренных, шейных).

Диагностика. В отличие от атопического дерматита и чесотки, у больных почесухой нет сплошных очагов лихенизации с пигментацией. Высыпания расположены главным образом на разгибательных поверхностях, а при атопическом дерматите - на сгибательных. Дифференциальную диагностику проводят также с чесоткой и токсидермией.

Лечение. Существенное значение имеет диетотерапия. При нехватке грудного молока у матери ребенку необходимо донорское молоко. Возможно раньше в питание включают кефир, творог, простоквашу, пахту. С целью специфической гипосенсибилизации рекомендуется за

15-20 мин до кормления грудью дать ребенку 10-15 капель сцеженного молока матери. При искусственном вскармливании следует давать кисломолочные продукты (кефир, ацидофилин, ацидофильная смесь, простокваша, пахта, творог). С 5-6-го месяца вводят мясо (говядина), дважды пропущенное через мясорубку, смешанное с овощным пюре на растительном масле. Для лечения назначают ферментные препараты типа бифидумбактерина, бификола, бактисубтила в комплексе с анти-гистаминными противозудными средствами (тавегил, фенкарол, диазолин). При ваготонии (яркий красный разлитой дермографизм) рационально применение препаратов кальция. При белом дермографизме показаны метилксантины (эуфиллин, теофиллин). Для наружного лечения используют жидкость Алибура:

Rp: Sol. zinci sulfatis 0,25% Sol. Cupri sulfatis 0,5% aa 50,0 Spir. aethylici 96° 20,0

M.D.S. Наружное

В последующем применяют мази и кремы с дегтем, ихтиолом, нафта-ланской нефтью. Мази и кремы с кортикостероидными гормонами назначают кратковременно детям старшего возраста. Из физиотерапевтических методов используют субэритемные дозы ультрафиолетовых лучей (до 15-20 сеансов через день), суховоздушные ванны, иглореф-лексотерапию, лечебные ванны с отваром подорожника, зверобоя, душицы, тысячелистника. Полезны морские купания, серные и сероводородные ванны.

18.8.2. Почесуха взрослых

Заболевание чаще встречается у пожилых женщин. В его основе нередко лежат нарушения функции желудочно-кишечного тракта, эндокрино-патии, алиментарный фактор.

Клиническая картина. Появляются интенсивный зуд и папулезные высыпания, главным образом на коже разгибательной поверхности конечностей, а затем на коже спины, живота и ягодиц. Сгибательная поверхность конечностей и лицо в процесс не вовлекаются. Папулы располагаются рассеянно, не склонны к слиянию. Они плотной консистенции, конической или полушаровидной формы, диаметром 2- 4 мм, буровато-красного цвета. Многие папулы экскориированы, с геморрагическими корками. Папулы часто приобретают уртикарный вид с яркой эритемой, интенсивным зудом. Нередко вследствие зуда и экскориаций

процесс осложняется пиодермией с формированием остиофолликули-тов, фолликулитов и фурункулов, полиаденопатии.

При хроническом течении почесухи развиваются невротические расстройства, нарушается сон вплоть до бессонницы. У таких больных могут быть увеличены лимфатические узлы, а в крови наблюдается эози-нофилия.

Дифференциальную диагностику проводят с герпетиформным дерматитом Дюринга, при котором есть полиморфизм высыпаний (везикулы, пузыри, уртикарные, эритематозные и папулезные элементы), тенденция везикулезных элементов к группировке, повышенная чувствительность больных к калия йодиду, эозинофилия в пузырной жидкости. Элементы чесотки расположены на сгибательных поверхностях конечностей и других типичных местах, в папуловезикулезных элементах можно найти чесоточного клеща.

Лечение больных почесухой такое же, как при атопическом дерматите.

18.8.3. Узловатая почесуха

Клинически и гистопатологически хорошо очерченное заболевание с длительным хроническим течением в основном у людей старше 50 лет, чаще у женщин. Очень тяжелый и долго существующий зуд ведет к изменениям нервных рецепторов.

Патогенез. В основе заболевания лежат нарушения эндокринной системы, сочетающиеся с хроническим гепатитом, гепатохолециститом, а иногда циррозом печени. Разрешающими факторами нередко бывают стрессовые ситуации, укусы насекомых.

Клиническая картина. Возникают плотные полушаровидные узелки и узлы диаметром от 5 до 15 мм и больше, буровато-красного, иногда кирпично-красного цвета, с гладкой или веррукозной поверхностью. Элементы располагаются на разгибательных поверхностях нижних конечностей, иногда на верхних конечностях и туловище.

Диагностика. Заболевание дифференцируют с обычной почесухой взрослых, которая отличается массивностью и размерами узловатой инфильтрации. При красном плоском лишае элементы с плоской блестящей поверхностью, полигональных очертаний, с сеткой Уикхема.

Лечение. Наряду с противозудными и антигистаминными препаратами (лоратадин, клемастин, эбастин и др.) местно назначают кремы и мази с противозудными веществами и димексидом:

Rp: Anaesthesini 2,0-5,0

Ol. cadini 10,0

Dimexidi puri 10,0 Ac. carbolici liquefacti 2,0 Ung. methyluracili 10% 40,0 M.D.S.

Наружное

При выраженном зуде перед наложением мази рекомендуется протирать участки поражения спиртовыми растворами, содержащими 2% фенола, 1-2% ментола, 5% анестезина и 2-4% лимонной кислоты, или кортикостероидные мази под окклюзионную повязку. При упорном течении процесса применяют орошение хлорэтилом, жидким азотом, обкалывание узлов 2% раствором новокаина, лазеротерапию или удаление методом диатермокоагуляции.

19. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ

Постоянное внедрение в практику новых химических веществ ведет к увеличению числа больных профессиональными заболеваниями, в том числе заболеваниями кожи.

Профессиональным считается заболевание, возникающее под влиянием систематического и длительного действия на организм определенных вредных факторов, свойственных данной профессии, либо условий труда на том или ином производстве. Дерматозы, которые формируются под влиянием различных непрофессиональных причин, но течение которых ухудшается при действии производственных раздражителей, не считаются профессиональными. Профессиональные поражения кожи вызываются химическими, физическими воздействиями, инфекционными, паразитарными факторами. Наиболее распространены профессиональные дерматозы, обусловленные действием химических веществ. Однако эти причинные факторы в основном факультативные. Они вызывают изменения кожи, если действуют в комбинации с другими экзо- и эндогенными патогенетическими факторами. К экзогенным факторам относятся запыленность, загрязненность помещения, переохлаждение или перегревание, травматизация кожи, что снижает сопротивляемость организма. Эндогенные факторы - нарушение функций внутренних органов, нервной и эндокринной систем, аллергический фон и др. Химические вещества, первично раздражающие кожу, подразделяются на облигат-ные (концентрированные неорганические кислоты и щелочи, соли щелочных металлов), вызывающие химические ожоги и изъязвления кожи, и факультативные (слабые неорганические кислоты и щелочи, больши-

нство органических растворителей) раздражители, а также средства, вызывающие поражение фолликулярного аппарата кожи (смазочные масла, хлорированные нафталаны, деготь, гудрон, пек и др.).

Химические вещества, оказывающие преимущественно сенсибилизирующее воздействие на кожу, подразделяются на действующие непосредственно, контактным прямым путем (хром, никель, кобальт, скипидар, натуральные и искусственные полимеры) и сенсибилизаторы, действующие преимущественно пероральным или ингаляционным путем (например, на фармацевтическом производстве).

Более 90% случаев всех профессиональных заболеваний кожи вызывают химические вещества, 6% - инфекционные и паразитарные агенты и в 2% - физические факторы. У лиц некоторых профессий бывают так называемые профессиональные приметы, или стигмы, которые надо отличать от профессиональных заболеваний кожи. Так, у шахтеров в коже может откладываться угольная пыль, у трубочистов - сажа, у лесозаготовителей образуются трещины, ссадины на руках, у землекопов, дровосеков встречаются омозолелости, у моряков пигментация кожи возникает под действием солнечных лучей, у слесарей и смазчиков машин - от смазочных масел, у лиц, работающих с металлическим серебром, развивается аргирия (кожа становится сероголубоватой), у сталеваров, кузнецов, литейщиков появляются телеангиэктазии, у жестянщиков, кузнецов после ожогов остаются рубцы, рубцевидные атрофии. Профессиональные стигмы не ведут к нетрудоспособности.

19.1. Профессиональные заболевания кожи вследствие воздействия химических веществ

Эпидермиты (эпидермозы) проявляются резкой сухостью кожи, шелушением, болезненностью, иногда глубокими трещинами без выраженных воспалительных явлений и уплотнения кожи. Они возникают преимущественно на кистях в результате длительного воздействия на кожу органических растворителей, охлаждающих эмульсий и других обезжиривающих веществ (бензин, керосин, ацетон, уайтспирит). В большинстве случаев эпидермиты не приводят к потере трудоспособности и исчезают после прекращения контакта с раздражителем, но появляются вновь при возвращении к прежней работе.

Контактные дерматиты (неаллергические) возникают под воздействием химических веществ с раздражающими свойствами. Это наиболее распространенная группа профессиональных дерматозов. Кожа краснеет, развивается отек, возникает чувство жжения, иногда образуются

мелкие и крупные пузыри, которые быстро вскрываются, превращаясь в обильно мокнущие поверхности. Контактный дерматит развивается на месте соприкосновения кожи с производственными раздражителями и не распространяется за эти пределы; его очаги резко отграничены от здоровой кожи. Этиологическим фактором могут быть органические растворители, эмульсии, кислоты, щелочи, краски, лаки и другие химические вещества. Чаще всего поражается кожа рук, лица, шеи. Как и эпидерми-ты, контактный дерматит быстро проходит после прекращения контакта с раздражающим кожу веществом. Однако при распространенном и тяжелом контактном дерматите временно утрачивается трудоспособность.

Масляные фолликулиты возникают на местах непосредственного соприкосновения кожи с минеральными маслами или промасленной спецодеждой. Болеют преимущественно мужчины, чаще с густым волосяным покровом тела. В основном поражается наружная поверхность предплечий и бедер, реже - кожа живота и ягодиц. В начале заболевания скопления в устьях волосяных фолликулов масла, пыли и роговых чешуек напоминают черные точки. Затем в области отдельных фолликулов развиваются воспалительные узелки диметром 2-3 мм, сходные с обычной угревой сыпью. В случае инфицирования стафилококками масляные фолликулиты могут трансформироваться в фурункулы. Узелки, черные точки (роговые пробки в устьях фолликулов) при масляных фолликулитах позволяют дифференцировать их с папулонекротическим туберкулезом. Дерматоз наблюдается у рабочих, имеющих контакт с продуктами нефтепереработки, каменным углем, шоферов и др.

Токсические меланодермии развиваются в результате длительного (5-10 лет и более) производственного контакта с углеводородами, получаемыми из нефти и каменного угля. Заболевание проявляется как общей интоксикацией (повышенная утомляемость, головная боль, слабость, разбитость, нарушение сна и аппетита и др.), так и возникновением на коже эритемы, пигментаций, фолликулярного гиперкератоза, телеанги-эктазий. Весьма своеобразны коричневато-серые пятна, которые сначала появляются в области лица, шеи, груди, а позднее и на коже туловища. Кожа пораженных участков делается шероховатой и постепенно истончается. Заболевание трудно поддается лечению.

Профессиональные изъязвления, бородавчатые разрастания. Поверхностные,

относительно малоболезненные язвочки, округлой или овальной формы, с кровянистой корочкой на дне, приподнятым валиком и воспалительным венчиком в окружности появляются обычно при попадании химических растворов или порошкообразных раздражающих

веществ на участки кожи, которые до этого были травмированы (порезы, ссадины, царапины, трещины и т.д.). Их внешний вид столь характерен, что они получили специальные названия - «прижоги» и «птичьи глазки». Типичная локализация профессиональных изъязвлений - пальцы рук, кисти, предплечья, реже - голени, бедра. После их заживления остаются беловатые вдавленные рубчики. Значительно тяжелее язвы, вызванные хромом, которые располагаются не только на коже, но и на слизистых оболочках носоглотки, полости рта.

Многолетний контакт с тяжелыми продуктами перегонки каменного угля, нефти, сланцев (пек, гудрон, мазут и др.) может приводить к образованию бородавчатых разрастаний на любом участке кожного покрова, которые по внешнему виду напоминают обыкновенные бородавки и папилломы. Иногда эти образования способны перерождаться в рак кожи, в связи с чем очень важна их ранняя диагностика.

Аллергические профессиональные дерматозы. В эту группу входят аллергический профессиональный дерматит в результате повторных контактов с производственными аллергенами, способными сенсибилизировать организм, и профессиональная экзема, развитие которой во многом зависит от общего состояния организма (состояние нервной системы, заболевания желудочнокишечного тракта и печени, эндокринные нарушения, сопутствующая гнойная и грибковая инфекции и др.)

При аллергическом дерматите кожные пробы с веществом, вызвавшим заболевание, обычно положительны, а с другими аллергенами - отрицательны. При экземе, как правило, отмечается поливалентная сенсибилизация.

Клинически аллергический дерматит напоминает контактный неаллергический дерматит, но в отличие от последнего высыпания не имеют четких границ и не ограничиваются местом соприкосновения с химическим раздражителем. При устранении аллергена заболевание быстро разрешается, но рецидивирует при возобновлении контакта.

19.2. Профессиональная экзема

Профессиональная экзема протекает хронически, длительно, часто рецидивирует под влиянием не только производственных, но и бытовых раздражителей. Если в начале заболевания элементы локализуются на участках кожи, соприкасающихся с аллергеном (рис. 71), то впоследствии высыпания распространяются и на другие, отдаленные участки. Пораженные экземой участки кожи постепенно утолщаются, грубеют, наступает лихенификация, появляются трещины. Периодические реци-