Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G

Рис. 71. Профессиональная экзема

дивы сопровождаются усилением воспаления, отеком, мокнутием, усилением зуда.

Профессиональная экзема локализуется преимущественно на открытых участках кожного покрова, подвергающихся воздействию профессиональных раздражителей, и проявляется эритемой, везикуля-цией, папулезными высыпаниями, мокнутием и зудом. Прекращение контакта кожи с аллергеном не приводит к быстрому излечению, как при дерматите, а кожные пробы показывают, что у этих больных в большинстве случаев имеется поливалентная сенсибилизация вместо бывшей ранее моновалентной.

Профессиональную экзему могут вызвать некоторые красители, соли никеля, хрома, особенно шестивалентного, содержащегося в цементе, парафенилендиамин, формальдегид, скипидар, бакелитовый клей, эпоксидные смолы и др. Обычно она развивается на фоне профессионального аллергического дерматита. В отличие от дерматита, при лечении профессиональной экземы встречаются такие же трудности, как и при лечении непрофессиональных экзем.

Профессиональные токсидермии и крапивница клинически не отличаются от обычных (см. соответствующие разделы). У этих больных аллерген попадает в организм через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, но не через кожу. Изменение места работы, т.е. устранение контакта с аллергеном, приводит к быстрому выздоровлению. Онихии и паронихии развиваются при постоянном контакте с химическими веществами - формалином, щелочами, каустической содой, хлорной известью. Ногтевые пластинки мутнеют, теряют блеск, становятся исчерченными, ломкими и деформированными. Вследствие развития подногтевого гиперкаратоза ногти отслаиваются от ногтевого ложа. Развивается воспаление с отеком, гиперемией и инфильтрацией ногтевых валиков. Это поражение дифференцируют с микотическими и стрептококковыми заболеваниями.

19.3. Профессиональные заболевания кожи вследствие воздействия физических факторов

Этот вид профессиональных заболеваний кожи встречается на производствах, использующих немеханизированный ручной труд (транспортные,

погрузочно-разгрузочные операции, различные вспомогательные работы и т.д.). По мере механизации и автоматизации производственных процессов количество профессиональных дерматозов, обусловленных физическими факторами, снижается. У лиц, непривычных к физическому труду, при использовании инструментов с плохо обработанными рукоятками может возникнуть механический дерматит с покраснением, отеком кожи и появлением крупных напряженных пузырей («водяные мозоли»), покрышка которых лопается, обнажая поверхностную эрозию или ссадину ярко-красного цвета.

Резкое утолщение рогового слоя кожи вследствие постоянного трения и давления на нее носит название омозолелости. По существу омозолелость относится не к профессиональным заболеваниям, а к так называемым профессиональным приметам, стигмам. Однако присоединение болезненных трещин и развитие нагноительного процесса приводят к временной нетрудоспособности. Механические воздействия на кожу сопровождаются образованием мелких травм. Их несвоевременная обработка обусловливает развитие пиодермитов, иногда с временной нетрудоспособностью.

Рабочие многих производств (рыбная, угольная, нефтедобывающая, строительная, лесозаготовительная промышленность, сельское хозяйство и др.) могут подвергаться воздействию низких температур, работать в контакте с охлажденными жидкостями, предметами, материалами (машиностроительная и металлообрабатывающая промышленность). Возможно профессиональное ознобление или отморожение (см. раздел «Дерматиты»). При попадании на кожу раскаленных или расплавленных металлов либо других веществ, горячих газов, жидкостей, паров в производственных условиях могут возникать ожоги.

Профессиональный солнечный дерматит может возникнуть у работающих на открытом воздухе. Заболевание проявляется через несколько часов после облучения в виде покраснения и отека. Солнечный дерматит, как правило, сопровождается повышением температуры тела, головной болью, а иногда и головокружением, тошнотой, нарушением сна и аппетита. Острый период длится несколько дней, после чего наступает обильное шелушение, а затем коричневое окрашивание облученных участков кожи (загар). При загаре повторное солнечное облучение уже не вызывает столь бурную воспалительную реакцию, так как гиперпигментиро-ванная кожа (скопление меланина) экранирует ультрафиолетовые лучи.

Работа с источниками радиоактивных веществ и ионизирующих излучений, нарушения дозиметрического контроля, аварии могут приводить

к развитию острой или хронической профессиональной лучевой болезни, клиническая картина которой идентична непрофессиональным лучевым поражениям.

19.4. Профессиональные заболевания кожи, вызванные инфекционными возбудителями

Все заразные кожные болезни могут развиться как профессиональные инфекционные заболевания, если инфицирование заразным материалом произошло при выполнении профессиональных обязанностей. Остановимся на некоторых относительно часто встречающихся инфекционных профессиональных заболеваниях кожи.

19.4.1. Эризипелоид, или свиная рожа

Заболевание вызывается бациллой свиной рожи (Вас. rhusiopathiae suis), хотя источником заражения могут быть многие другие домашние животные. Болеют эризипелоидом чаще рабочие мясокомбинатов, консервных и рыбных заводов, т.е. лица, соприкасающиеся с мясом животных, рыб, птиц, их костями, шкурами, животным клеем. Возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу (чаще всего вследствие укола или пореза острой костью, ножом для разделки).

После инкубационного периода от нескольких часов до нескольких суток на месте проникновения возбудителя (обычно на коже кистей, чаще пальцев, значительно реже стоп) возникает ограниченная резко болезненная припухлость, эритема, сопровождающиеся жжением, болью. Эритема имеет то ярко-красный, то бледнорозовый оттенок. На пораженном участке расположены узелки, пузырьки, а иногда и пузыри. У большинства больных эризипелоидом в процесс вовлекаются суставы, что сопровождается их припухлостью, отеком конечности, резкой болезненностью, увеличением регионарных лимфатических узлов и лихорадкой. Затем эритема принимает синюшно-сизый цвет. Заболевание может закончиться через несколько дней, но может затягиваться и переходить в хроническую форму. Иммунитет не сохраняется, возможны повторные заражения.

19.4.2. Профессиональные микозы

Медицинский персонал, обслуживающий больных грибковыми заболеваниями, ветеринарные работники, контактирующие с больными микозами животными, зоотехники, полеводы, животноводы, работники парикмахерских и бань, микробиологи, лаборанты, работники вивариев

могут заражаться на работе различными грибковыми заболеваниями (трихофития, микроспория, фавус, эпидермофития, рубромикоз, кан-дидоз, актиномикоз, споротрихоз и др.), которые в этом случае будут называться профессиональными микозами.

Заражение происходит обычно при несоблюдении правил работы с больными людьми и животными. По клинической картине эти поражения не отличаются от таких же заболеваний непрофессионального происхождения.

19.4.3. Принципы диагностики профессиональных заболеваний кожи

Только некоторые профессиональные заболевания кожи имеют выраженную клиническую картину, позволяющую установить диагноз профессионального

дерматоза. К таким заболеваниям относят, например, масляные фолликулиты, профессиональные изъязвления. Большинство профессиональных дерматозов клинически мало или вообще не отличаются от аналогичных непрофессиональных дерматозов.

Диагноз профессионального заболевания кожи устанавливает дерматолог или дерматолог-профпатолог, используя дополнительные данные и методы исследования.

Большинство профессиональных дерматозов возникают в период от нескольких месяцев (аллергические дерматозы) до года после начала работы с производственным раздражителем или у рабочих с многолетним стажем, если в технологическом процессе стали применять новое химическое вещество с сенсибилизирующими свойствами. Неаллергические профессиональные заболевания кожи (токсическая меланодер-мия, профессиональный рак кожи и др.), как правило, возникают при многолетнем контакте (5-15 лет) с соответствующими профессиональными вредностями. Первичные очаги поражения при профдерматозах располагаются преимущественно на коже кистей, предплечий, лица, шеи, т.е. на открытых участках кожи, соприкасающихся с производственным раздражителем. Правильно собранный анамнез также способствует диагностике. Профессиональное происхождение заболевания подтверждается другими случаями одинаковых заболеваний кожи у работников однотипных профессий или одного производства.

Профессиональные приметы (стигмы) облегчают диагностику профессионального дерматоза, но не имеют решающего значения.

Отсутствие производственного контакта с аллергеном и контакт с бытовыми аллергенами (стиральные порошки, лаки, клей, краски, хром, никель, скипидар, содержащийся в мастике для полов и гуталине,

антибиотики, формалин, входящий в состав средств против потливости, косметические средства и др.) исключают профессиональное заболевание кожи. Контакт с различными производственными вредностями должен быть подтвержден в санитарно-гигиенической характеристике условий труда, которую выдает больному прикрепленный к промышленному предприятию промышленносанитарный врач.

Для диагностики аллергических заболеваний кожи, в том числе профессиональных, широкое применение получили так называемые кожные пробы или тесты, которые часто помогают выявить химический аллерген. Различают капельные, компрессные и скарификационные пробы. Последняя включает две разновидности - скарификационно-капель-ную и скарификационно-компрессную пробу.

Наиболее просты капельные пробы, когда аллерген в виде капли наносят на внутреннюю поверхность кожи предплечья. Обычно результат пробы читают через 24 ч. Положительный результат выражается в воспалительной реакции различной интенсивности (легкая или сильная гиперемия, отечность, появление узелков и пузырьков). При отрицательном результате никаких изменений на месте нанесения пробы нет. Малая чувствительность по сравнению с другими методами - главный недостаток капельных проб.

Компрессные пробы значительно чувствительнее, но их применение несколько сложнее. Аллерген наносят в виде раствора на марлю (11 см), покрывают компрессной бумагой и прибинтовывают к коже внутренней поверхности предплечья. Повязку снимают через сутки, а еще через сутки читают результат пробы. Отрицательные результаты капельной и компрессной проб служат основанием для проведения скарификаци-онной пробы и ее модификаций, когда испытуемое вещество наносят на травмированную скарификатором или скальпелем кожу.

Кожные пробы имеют вспомогательное значение в распознавании профессиональных дерматозов, так как могут быть положительными в остром периоде непрофессиональных аллергических дерматозов и отрицательными при всех неаллергических профессиональных дерматозах.

Применяются также тесты in vitro: реакция торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ), реакция специфической агломерации лейкоцитов (РСАЛ), НСТ-тест с нитросиним тетразолием.

Лечение предусматривает прежде всего прекращение контакта больного с раздражающими факторами, в том числе промышленным (производственным) аллергеном, что уже само по себе способствует улучшению состояния кожи или выздоровлению. Лечение профессиональных дер-

матозов (аллергических и неаллергических) и профессиональных экзем проводят по тем же принципам, что и таких дерматозов непрофессиональной природы.

Диспансеризация включает обязательные периодические медицинские обследования рабочих, имеющих производственный контакт с опасными и вредными производственными факторами, мероприятия по реабилитации заболевших и оздоровлению условий труда. Важнейшее значение приобретают средства индивидуальной защиты кожи.

20. ХЕЙЛИТЫ (CHEILITIS)

Хейлиты - воспаление красной каймы, слизистой оболочки и кожи губ, проявляющееся краснотой, большим или меньшим отеком, шелушением,

трещинами, корками. Красная кайма губ представляет собой полуслизистую, в которой нет слюнных желез и кожных придатков. Субъективно хейлиты сопровождаются зудом, покалыванием, чувством напряжения губ.

Губы могут вовлекаться в патологический процесс при красной волчанке, красном плоском лишае, псориазе, атопическом дерматите, туберкулезе, сифилисе и др. Если при этом имеются и другие клинические проявления дерматоза на коже, то диагноз поставить проще. Однако поражение губ иногда остается единственным симптомом болезни, которую врач должен распознать и приступить к лечению.

Причиной хейлитов могут быть механические, физические, химические, инфекционные факторы, а также нарушения функции внутренних органов.

Общепризнанной классификации хейлитов не существует. Условно их делят на первичные хейлиты (самостоятельные или собственно хейли-ты) -

метеорологический, актинический, эксфолиативный, гландуляр-ный - и вторичные, являющиеся следствием какого-либо заболевания или другой внутренней причины. Это атопический (хейлит у больного атопическим

дерматитом), экзематозный (в сочетании с экземой), аллергический (контактный), медикаментозный хейлит, инфекционные хейлиты, макрохейлит (синдром Россолимо-Мелькерсона-Розенталя).

Помимо перечисленных форм, некоторые авторы выделяют в качестве самостоятельных нозологических форм микотический, поверхностный гнойный гландулярный, глубокий гнойный (апостематозный), гиповита-минозный хейлит, хейлит при заболеваниях эндокринной системы и др.

Первичные (самостоятельные) хейлиты

Метеорологический хейлит. Холод, ветер, повышенная или пониженная влажность, инсоляции являются частой причиной хейлитов. Заболевание наблюдается преимущественно у лиц, работающих на открытом воздухе, и не имеет четкой сезонности в отличие от актинического хей-лита. Метеорологический хейлит чаще встречается у мужчин.

Проявляется гиперемией и инфильтрацией красной каймы (чаще только нижней губы), сухостью, мелкопластинчатым шелушением и трещинами.

Лечение заключается в устранении раздражающих факторов, применении гигиенической губной помады, ожиряющих кремов. При выраженных воспалительных явлениях рекомендуется кратковременное использование кортикостероидных кремов.

Актинический хейлит обычно поражает только нижнюю губу у лиц, подвергающихся постоянному воздействию солнечных лучей. Заболевание встречается чаще в весенне-летнее время у мужчин после 40 лет со светлыми фенотипами кожи (I или II). Актинический хейлит нередко сочетается с другими клиническими проявлениями повышенной фоточувствительности на открытых участках кожи.

Клинически выделяют сухую и экссудативную форму.

При сухой форме красная кайма губ покрывается мелкими беловатыми чешуйками, корками и трещинами (рис. 72). Наряду с этим можно наблюдать бледные зоны атрофии с шероховатой поверхностью или зоны беловатого цвета с нечеткими контурами. Все это соответствует картине предраковой трансформации эпителия. У некоторых больных на красной кайме губ видны участки ороговения или даже веррукозных разрастаний. Риск возникновения карциномы высок, поэтому при инфильтрации, длительно существующих трещинах или язвенном поражении следует произвести биопсию.

Экссудативная форма актинического хейлита протекает более остро и проявляется в весенне-летнее время участками ярко-красной гиперемии на отечном фоне красной каймы нижней губы. При обострении процесса на губе появляются мелкие пузырьки, которые быстро вскрываются, оставляя более или менее обширные

Рис. 72. Актинический хейлит

эрозированные поверхности, которые впоследствии покрываются корками. Субъективно больные жалуются на зуд или жжение. В осенне-зимний период наступает улучшение. В каждом случае установления диагноза «актинический хейлит» следует иметь в виду, что это заболевание может являться фоном для развития злокачественного процесса, поэтому больной нуждается в наблюдении и лечении. Длительно существующие эрозии, трещины, язвы с уплотнением в основании или ороговением подвергают гистологическому исследованию для исключения злокачественного процесса.

Дифференциальную диагностику экссудативной формы актинического хейлита следует проводить с аллергическим (атопическим) хейли-том, эксфолиативным хейлитом, красной волчанкой. Атопический хейлит не ограничивается только нижней губой, не имеет четкой сезонности. В диагностике помогают тщательно собранный анамнез и не менее тщательный осмотр кожи, на которой обычно есть характерные признаки заболевания. Эксфолиативный хейлит отличается от сухой формы актинического хейлита частым поражением красной каймы не только нижней, но и верхней губы. Поражение на нижней губе при красной волчанке создает особенные трудности в дифференциальной диагностике. В затруднительных случаях следует прибегнуть к диагностической биопсии.

Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти является особой формой длительно текущего актинического хейлита. Как следует из названия, это облигатное предраковое заболевание. На красной кайме нижней губы расположена одна или несколько неглубоких эрозий неправильной формы с гладкой, красной поверхностью, периодически покрывающейся корками. Эрозии располагаются чаще в боковой, а не в центральной части губы, и существуют долго. Возможна спонтанная эпителизация эрозий, но затем снова наступает рецидив. При иммуногистохимичес-ких исследованиях у больных актиническим хейлитом

обнаружено достоверное увеличение содержания протеина P53, отражающего процессы апоптоза, и маркеры пролиферации Ki-67 (Martinez A. et al., 2005). Попытки отличить актинический хейлит от его трансформации в плоскоклеточный рак на основании уровня протеина P53 не выявили между ними достоверных различий (Neto Pimentel et al., 2006).

Лечение. Непременное условие лечения - смена профессии или занятия (горные лыжи, альпинизм), связанного с длительным пребыванием на открытом воздухе. Назначают антиоксиданты (каротиноиды, α-токо-ферол), антималярийные препараты (хлоридин по 0,25 г или гидрокси-

хлорохин по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 2-3 нед). Наружно применяют кортикостероидные кремы. При неэффективности консервативного лечения используют более радикальные методы. Отличные результаты дает вапоризация углекислотным лазером или жидким азотом, но этот метод исключает гистологический контроль. При поверхностной вапоризации возможны рецидивы. Эффективность электрокоагуляции сопоставима с применением криотерапии или углекислотного лазера, но рубцевание более медленное, а гистологическое исследование также невозможно. Сообщалось о применении фотодинамической терапии: нанесение на пораженные участки аминолевулиновой кислоты с последующим облучением лазером с длиной волны 595 нм (Alexiades-Armenakas M., 2006). Самым радикальным методом остается хирургическое иссечение под местной анестезией части красной каймы с пораженным участком. При этом в послеоперационном периоде отмечаются парестезии губы, зуд.

Если при гистологическом исследовании биоптата, взятого у больного хейлитом Манганотти, установлено, что процесс не вышел за пределы эпидермиса, можно ограничиться вапоризацией углекислотным лазером или криотерапией. В других случаях прибегают к хирургическому иссечению красной каймы.

Прогноз благоприятный, но длительно существующая сухая форма может служить фоном для развития предраковых заболеваний.

Профилактика. Применение фотозащитных средств с высокой степенью защиты

(SPF 30-50).

Эксфолиативный хейлит - хроническое заболевание красной каймы губ, которым чаще болеют женщины в возрасте от 18 до 40 лет. Частой причиной заболевания является привычка облизывать или покусывать губы, что наблюдается у субъектов с неустойчивой психикой.

Клиническая картина своеобразна: поражается не вся поверхность красной каймы, а только ее часть в виде узкой ленты от одного угла рта к другому. При этом ни сами углы рта, ни часть красной каймы, соседствующая с окружающей кожей, ни слизистая оболочка не вовлекаются в процесс. Выделяют сухую и экссудативную формы, которые могут переходить одна в другую.

При сухой форме на фоне застойной гиперемии одна или обе губы покрыты линейно расположенными полупрозрачными чешуйками, плотно спаянными своим центром с красной каймой, а периферическая часть приподнята. Больные нередко

их скусывают, при этом образуются участки яркой гиперемии, на которых через несколько дней снова нарастают чешуйки серого или серо-коричневого цвета, напоминающие плас-

тинки слюды. Процесс продолжается неопределенно долго в виде стойкого шелушения губ. Субъективно больных беспокоят сухость и жжение в области поражения.

При экссудативной форме на отечной и инфильтрированной красной кайме губ (или только одной губы, чаще нижней) образуются обильные корки в виде сплошной ленты. Свисая с губы в виде фартука, она создает впечатление тотального поражения красной каймы, но на самом деле процесс не выходит за границы от переходной зоны со слизистой оболочкой (зоны Клейна) до середины красной каймы. Полоска красной каймы, граничащая с кожей, остается непораженной. Течение экс-фолиативного хейлита длительное, хроническое, но трансформации этой формы в злокачественный процесс не наблюдается.

Клиническое сходство с этой формой имеет эксфолиативный хейлит Крокера, встречающийся у подростков и молодых людей в виде сква-мозно-корковых поражений губ с мацерацией. Его причиной является привычка облизывать и покусывать губы, что расценивается как пато-мимия.

Лечение зависит от этиологического фактора, лежащего в основе заболевания.

Гландулярный хейлит - заболевание губ, обусловленное хроническим воспалением гипертрофированных слюнных желез, протоки которых из-за врожденной гетеротопии открываются на границе красной каймы губ - в зоне Клейна.

Выделяют две формы гландулярного хейлита. Первичный хейлит связан с другими заболеваниями губ, не является редким заболеванием, встречается в 3-6%, в 2 раза чаще у мужчин, особенно после 40 лет, чем у женщин.

Клиническая картина первичного гландулярного хейлита включает в себя расширенные протоки устьев слюнных желез в виде красных точек, расположенных на слизистой оболочке губы (чаще нижней), из которых выделяется слюна в виде мелких капель - симптом росы. Постоянное смачивание губы слюной приводит к ее мацерации, а испарение слюны - к возникновению сухости, трещин и эрозий, а также к различным формам предраковой трансформации.

Вторичный гландулярный хейлит является сопутствующим симптомом лейкоплакии, красного плоского лишая, красной волчанки и некоторых других дерматозов у лиц без гетеротопии слюнных желез.

Присоединение инфекции (обычно кокковой) превращает обычный хейлит в гнойный.

Диагностика гландулярного хейлита не представляет затруднений.

Лечение первичного гландулярного хейлита особенно эффективно при диатермокоагуляции слюнных желез с помощью волоскового электрода. При

большом количестве измененных слюнных желез прибегают и их хирургическому иссечению. В случае гнойного хейлита используются мази с антибиотиками или комбинированные мази, содержащие топический кортикостероид и антибиотик. Лечение вторичного гланду-лярного хейлита основано на терапии основного заболевания, признаком которого он является.

Профилактика заключается в санации полости рта и диспансерном наблюдении за больными.

Вторичные (симптоматические) хейлиты представляют собой постоянные или непостоянные проявления на красной кайме губ основного заболевания (атопического дерматита, экземы, красной волчанки и др.) и рассматриваются в описаниях клинической картины каждого из этих дерматозов.

Атопический хейлит в виде эритематозно-сквамозных проявлений на красной кайме губ обычно сочетается с другими клиническими признаками атопического дерматита: высыпаниями на коже локтевых сгибов, подколенных ямок, шеи.

Лечение - местные аппликации кортикосте-роидных и гидратирующих кремов на фоне общей терапии основного заболевания.

Экзематозный хейлит также рассматривается как симптом основного аллергического заболевания с другими кожными проявлениями, но в некоторых случаях (аллергия к пластмассе или металлу зубных протезов, к компонентам зубных паст) может быть самостоятельным заболеванием.

Клиническая картина варьирует от умеренной красноты или шелушения до более значительных проявлений в идее отека, яркой гиперемии, везикул, пузырей, эрозий, кровянистых или желтоватых корочек, а иногда и участков мокнутия. При длительном хейлите клиническая картина приобретает черты хронического воспаления: застойная гиперемия, инфильтрация губ, трещины и плотные складки в углах рта. Присоединение вторичной инфекции приводит к микробному хейлиту и способствует частым рецидивам болезни.

Лечение - системная терапия основного заболевания с короткими курсами лечения губ кортикостероидными кремами.

Аллергические (контактные) хейлиты возникают по типу реакции замедленного типа на вещества, контактирующие с красной каймой губ. Встречаются преимущественно у женщин. Этиологическими факторами

могут быть губная помада, зубная паста, зубные протезы, металлические мундштуки духовых инструментов, некоторые пищевые вещества.

По течению аллергические хейлиты могут быть острыми или хроническими. Острые хейлиты проявляются эритемой, отеком, везикулярными высыпаниями, корками и сильным зудом. Границы поражения нечеткие, могут выходить за пределы красной каймы губ. Хронические аллергические хейлиты проявляются эритематозносквамозными высыпаниями и трещинами. Уртикарные высыпания на красной кайме губ и на слизистой рта обычно имеют алиментарное происхождение. Хей-лит быстро исчезает при устранении вызвавшей его причины.