Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G

Кожа обладает специфическими свойствами, направленными на защиту организма от внешних воздействий, и выполняет иммунную функцию. Локализованные в дерме и эпидермисе кератиноциты, клетки Лангер-ганса, эпидермотропные Т- лимфоциты, ассоциированная с кожей лим-фоидная ткань и другие клетки участвуют в презентации антигена, Т- и В-клеточной активации, распознавании антигена, выработке медиаторов иммунного ответа. В цитоплазме кератиноцитов с помощью моно-клональных антител выявляют тимопоэтин, тимический и тимоцитактивирующий факторы. Стимулированная ими пролиферация тимоцитов способствует продукции интерлейкина-1 (ИЛ-1) макрофагами и клетками Лангерганса, а последующая активация Т-хелперов приводит В-клетки к антителообразованию. Кератиноциты, помимо того, также способны к фагоцитозу и могут под влиянием 7-интерферона активировать Т-лимфоциты.

Иммунные механизмы в той или иной мере участвуют в патогенезе большинства дерматозов (аллергический и атопический дерматит, экзе-

ма, крапивница, красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, буллезные дерматозы, васкулиты, псориаз и др.). Однако понятие «ал-лергодерматозы» объединяет только те из них, при которых механизм аллергического ответа является ведущим.

Большинство дерматитов также имеют аллергическую природу, которую не всегда легко установить. Для удобства дифференциальной диагностики мы включили простые (артифициальные) дерматиты в эту главу, посвященную аллергическим заболеваниям кожи.

Дерматит представляет собой воспаление кожи, обусловленное раздражающим или сенсибилизирующим действием экзогенных факторов.

Внешние раздражители разделяют на облигатные и факультативные.

Облигатные (безусловные) раздражители при достаточной силе и времени воздействия вызывают заболевание у всех людей. Это физические агенты (давление, трение), высокая (ожоги) и низкая (ознобление, отморожение) температура, инсоляция (ультрафиолетовые и инфракрасные лучи), электрический ток, ионизирующая радиация.

Химическими раздражителями являются кислоты, щелочи, соли некоторых кислот, дезинфицирующие средства в высоких концентрациях и др.

Факультативные (условные) раздражители вызывают реакцию не у всех, а

только у тех, кто имеет повышенную чувствительность к данному раздражителю. Они развиваются после повторных воздействий на кожу через определенный латентный период.

Дерматиты, развившиеся под влиянием облигатных раздражителей, относят к простым (контактным, артифициальным), а вызванные условными, факультативными раздражителями, т.е. аллергенами, - к аллергическим.

Особой формой дерматита являются токсидермии, при которых острое воспаление кожи развивается под влиянием раздражителя, принятого внутрь (попавшего в желудочно-кишечный тракт), введенного внутривенно, подкожно или

внутримышечно, вдыхаемого в виде паров (воздействующего через дыхательные пути). Воспаление кожи возникает в случае индивидуальной непереносимости этих веществ.

Различают медикаментозные дерматиты, которые могут быть простыми (действие на кожу медикаментозных средств в высоких концентрациях, например, резорцина, салициловой кислоты и др.) и аллергическими (у медицинского персонала, работающего со стрептомицином, аминазином и другими медикаментами; в этих случаях говорят еще о профессиональном медикаментозном дерматите). Медикаментозный дерматит нередко бывает фиксированным, когда при приеме медикамента пора-

жение всегда возникает на одних и тех же участках. Медикаментозные дерматиты чаще всего развиваются под воздействием пенициллина, стрептомицина и других антибиотиков.

18.1. Простой (контактный или артифициальный) дерматит

Простой (артифициальный) контактный дерматит возникает исключительно на месте воздействия раздражающего фактора, при нем нет сенсибилизации и тенденции к диссеминации или периферическому росту. Кроме того, через 1-2 нед после прекращения действия раздражителя такой дерматит разрешается (даже без активного терапевтического вмешательства). Простой контактный дерматит чаще возникает остро, вскоре после воздействия раздражителя.

Причинами простого дерматита могут быть физические (в том числе механические), химические и биологические факторы. Простой дерматит нередко возникает в производственных условиях, тогда его называют профессиональным дерматитом.

К механическим причинам, которые могут вызвать дерматит, относят давление, особенно длительное, и трение. Воздействие этих факторов приводит к образованию потертостей (например, на стопах при плохо пригнанной, узкой обуви, на коже ладоней от давления инструментами при усиленной физической работе, в складках кожи, особенно у детей грудного возраста, в результате трения соприкасающихся поверхностей - мацерации). При потертостях образуются гиперемия и отечность, а в некоторых случаях пузыри с серозным или геморрагическим содержимым. После вскрытия пузырей, что происходит при продолжении травмирования, образуются эрозированные поверхности, соответствующие величине травмируемого участка. Субъективно больные ощущают болезненность и жжение. При хроническом давлении и трении, сила которых относительно невелика, пораженные участки кожи уплотняются, лихенизируются в результате инфильтрации кожи, утолщения эпидермиса и гиперкератоза.

Одна из форм дерматита у детей называется интертриго, или опрелость. Она возникает при раздражении кожи складками пеленок, одежды и проявляется гиперемией, мацерацией эпидермиса, иногда мокнутием (при возникновении эрозий), чувством жжения и болезненностью.

Присоединение к потертостям или опрелости пиогенной или дрожжевой инфекции изменяет клиническую картину, поддерживает воспалительный процесс и приводит к его более упорному течению.

Простой контактный дерматит могут вызвать высокие и низкие температуры (ожоги, отморожение, ознобление), ультрафиолетовые лучи (солнечный дерматит, дерматит при облучении ртутно-кварцевой лампой), рентгеновское и радиоактивное излучение (под влиянием ионизирующей радиации развиваются лучевые дерматиты).

Воздействие на кожу высокой температуры приводит к образованию ожогов (combustio). У детей дерматиты возникают после ванн или ванночек температуры выше 40 °С.

Ожоги могут быть 4 степеней. При ожоге I степени на пораженном участке кожи образуются эритема и небольшая отечность (субъективно жжение и болезненность). При ожоге II степени на фоне гиперемии и отечности появляются пузыри. Ожог III степени сопровождается некрозом поверхностных слоев дермы без образования струпа. При ожоге IV степени наступает некроз всех слоев дермы с образованием струпа, после отторжения которого обнажается язва. Прогноз зависит не только от степени ожога, общего состояния организма, присоединения вторичной инфекции, но и в первую очередь от размеров обожженного участка.

Действие низкой внешней температуры приводит к повреждению тканей холодом и называется отморожением (congelatio), которое может быть 4 степеней. При отморожении I степени пораженный участок застойно-синюшного цвета, отечен (субъективно ощущаются покалывание и зуд). При отморожении II степени клиническая картина аналогична предыдущей, но на пораженных участках кожи возникают пузыри, наполненные серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При отморожении III степени происходит омертвение пораженных участков с образованием струпа (субъективно пострадавший испытывает сильные боли). При отморожении IV степени отмечается глубокий некроз тканей (вплоть до костей). Возникновению отморожения предшествует скрытый период с похолоданием, побледнением и нечувствительностью пораженного участка. Чаще всего отморожение возникает на открытых и дистальных участках тела (пальцы кистей и стоп, кожа носа и щек, ушные раковины). Оотморожению благоприятствуют повышенная влажность воздуха, ветер, тесная обувь, снижение сопротивляемости тканей (перенесенные в прошлом отморожения, повышенная потливость, ранение и др.) и организма в целом (физическое переутомление, стрессовые состояния, витаминная недостат очность, ослабление организма после острых или хронических инфекционных заболеваний, большая потеря крови, состояние алкогольного

опьянения и т.д.). Такие состояния организма могут приводить к отморожению даже при плюсовой температуре (5-8 °С).

Под влиянием длительного воздействия холода в сочетании с сыростью у астенизированных лиц, при гиповитаминозе С и А (чаще у детей и подростков) возникает своеобразное поражение кожи, называемое

озноблением (perniones). Ознобление повторяется, особенно осенью; летом

наступает ремиссия. Заболеванию благоприятствуют склонность к акро-цианозу конечностей, работа и проживание в сырых, недостаточно отапливаемых помещениях. Появляется нерезко ограниченная отечность плотноватой или мягкой консистенции, цианотично-красноватого цвета в области концевых и средних фаланг пальцев и суставов или бледно-красного цвета с синюшным оттенком в области щек. При согревании зуд и жжение в очагах поражения усиливаются, при пальпации появляется болезненность.

Воздействие на кожу солнечных лучей может приводить к образованию острого или хронического солнечного дерматита (dermatitis solaris).Возникновению дерматита способствуют главным образом коротковолновые ультрафиолетовые лучи. У лиц, не привыкших к длительному пребыванию на солнце, с нежной, слабо пигментированной кожей (чаще у блондинов) может развиться острый солнечный дерматит, который проявляется покраснением, отечностью, а иногда пузырьками и пузырями, возникающими через несколько часов после облучения. Процесс сопровождается жжением и болезненностью. Общие явления (головная боль, рвота, повышение температуры) возникают при поражении значительных участков кожи. Через несколько суток заболевание заканчивается шелушением и пигментацией. У рыбаков, моряков, лиц, работающих под открытым небом (в поле, на стройках и т.д.), может развиться хронический солнечный дерматит с инфильтрацией, пигментацией и сухостью кожи.

Различные виды ионизирующей радиации (рентгеновское излучение, альфа-, бета- и гамма-лучи, нейтронное излучение) могут приводить к острым или хроническим лучевым дерматитам. Выраженность лучевого дерматита обусловливается дозой и проникающей способностью излучения, облученной площадью, индивидуальной чувствительностью. В зависимости от указанных факторов острый лучевой дерматит может проявляться отеком и эритемой (со своеобразным фиолетовым или голубоватым оттенком), буллезной реакцией. В этих случаях процесс заканчивается атрофией кожи, образованием телеангиэктазий и нарушением пигментации («пестрая», «рентгеновская» кожа) и некротической реакцией с тяжелыми общими явлениями.

Многократное облучение кожи «мягкими» рентгеновскими лучами в сравнительно невысоких дозах и воздействие радиоактивными веществами приводят к развитию хронического лучевого дерматита.

Последний может явиться и результатом перенесенного острого лучевого дерматита. Возникают пойкилодермия (пестрота кожи) в участках поражения, сухость, истончение кожи. Кожа утрачивает эластичность, покрывается телеангиэктазиями, гиперпигментированными и депиг-ментированными участками. Возможны ониходистрофия, зуд. Хроническое лучевое повреждение кожи способствует образованию на пораженных участках папиллом, гиперкератоза, бородавчатых разрастаний, способных злокачественно перерождаться.

На местах длительно существующих лучевых дерматитов могут развиваться так называемые поздние лучевые дерматиты, среди которых следует отметить позднюю лучевую трофическую язву и лучевой рак.

С развитием химической промышленности число химических веществ, способных служить причиной дерматита, непрерывно возрастает. Крепкие растворы многих

химических веществ обычно вызывают острый дерматит в форме некроза с образованием струпа, после отторжения которого обнажается язва. Слабые концентрации этих веществ при длительном воздействии могут приводить к хроническому дерматиту, проявляющемуся десквамацией и сухостью кожи, иногда образованием болезненных трещин.

У детей химический дерматит способны вызвать повышенные концентрации дезинфицирующих средств, применяемых для ванн или ванночек.

К простым дерматитам относится и так называемый гусеничный дерматит, возникающий при контакте кожи человека с гусеницами в результате воздействия веществ, выделяемых их железистыми клетками. Дерматит развивается через несколько минут после контакта (по ходу движения гусеницы на коже) в виде отечной уртикарной розовой полоски. При расчесах волоски гусеницы могут быть перенесены на другие участки кожного покрова, где также возникают эритема и уртикарии.

18.2. Аллергический контактный дерматит

Аллергический дерматит возникает при повторном воздействии на кожу аллергена у людей с повышенной чувствительностью к этому веществу.

Этиология. Аллергический дерматит вызывают различные химические вещества со свойствами сенсибилизаторов.

Число веществ, которые могут вызывать аллергический дерматит, невероятно велико и в связи с развитием промышленности, в частности химической, продолжает увеличиваться. Например, аллергеном могут быть химические вещества - соли хрома, никеля, синтетические смолы, краски - урсол, некоторые растения, цветы. Большую группу аллергенов составляют лекарственные вещества: пенициллин, стрептомицин, эритромицин, нистатин, гризеофульвин, синтомициновая эмульсия, формалин, препараты ртути, резорцин и многие другие наружно применяемые препараты.

Контактный дерматит могут вызвать биологические факторы, к которым относятся ряд растений, например северный, или белый, ясенец, борщевик, первоцвет, лютиковые, сумаховые, некоторые сорта красного дерева (у рабочих мебельной промышленности). Поражение возникает при ходьбе утром по росе, при отдыхе на луговых травах (особенно после купания), в период сенокоса. Такие дерматиты могут развиться сразу у нескольких людей в местах соприкосновения с растениями (чаще всего кожа кистей, стоп, живота, бедер, коленей). Возникают эритема и пузырные высыпания с серозным содержимым, которые в течение недели разрешаются, оставляя пигментацию. В развитии фитодерматитов играют роль эфирные масла, алкалоиды, терпены и хлорофилл, содержащиеся в растениях и обладающие фотосенсибили-зирующим свойством.

Наиболее часто встречается фитодерматит, вызываемый примулой (первоцвет). Аллерген сохраняет свои свойства даже при высушивании растений. В зоне контакта (чаще на кистях) появляется яркая отечная эритема, а на ближайших

участках кожи (предплечья, плечи, лицо и др.) возникают уртикарные высыпания, реже мелкие пузырьки, нередко на эритематозном фоне. Беспокоят зуд, жжение.

Патогенез. Аллергический контактный дерматит обычно вызывают низкомолекулярные соединения (гаптены), а свойства полного антигена они приобретают после соединения с эпидермальными белками. В дальнейшем формируется гиперчувствительность замедленного типа, при которой с антигеном реагируют сенсибилизированные лимфоциты. Оставаясь ведущей, замедленная гиперчувствительность не является единственным механизмом реализации аллергического контактного дерматита. Фиксация на поверхности тучных клеток и базофилов иммунных комплексов, содержащих гуморальные антитела, ведет к дегрануля-ции этих клеток и высвобождению гистамина, серотонина, брадикинина и других биологически активных веществ. Таким образом, в патогенезе

аллергического контактного дерматита принимают участие аллергические реакции как замедленного, так и немедленного типа.

Клинические проявления аллергического дерматита обычно имеют истинный полиморфизм. Наряду с клиническими проявлениями, свойственными контактному дерматиту, у больных аллергическим дерматитом отмечаются признаки экземы, но выраженные слабее (вези-куляция, мокнутие, склонность к рецидивам). При контактном аллергическом дерматите эритема, отечность, папулезные и везикулезные элементы локализуются на участках, подвергающихся воздействию аллергена. Чаще это тыльная поверхность кистей (рис. 56), лицо, щеки, шея; реже нижние конечности, предплечья, плечи, хотя у некоторых больных имеется тенденция к распространению процесса и на закрытые участки кожного покрова (рис. 57). Повторные контакты с аллергенами способствуют трансформации аллергического дерматита в экзему. Основным отличием экземы от аллергического дерматита является его разрешение после устранения воздействия этиологического фактора, который удостоверяется положительными кожными пробами.

Диагностика. При диагностике учитывают локализацию поражения на месте действия определенного раздражителя или сенсибилизатора и клиническую картину. Диагностике аллергического дерматита, в том числе определению его точной этиологии, помогают диагностические аллергические кожные пробы - капельные или компрессные, которые всегда оказываются положительными (эритема, отечность, пузырьки) с аллергенами, к которым имеется повышенная чувствительность.

Лечение. Прежде всего необходимо выявить и устранить причину, вызвавшую аллергический

Рис. 56. Аллергический дерматит

Рис. 57. Аллергический дерматит на металл пряжки ремня

дерматит. Кроме наружной противовоспалительной терапии, которая зависит от морфологических особенностей высыпаний, обязательно проводят десенсибилизирующее лечение, назначают седативные средства, антигистаминные препараты, стероидные гормоны, витамины. Лечение больных аллергическим

дерматитом строят на принципах лечения больных экземой (см. соответствующий раздел), предварительно устраняя воздействие раздражающего и сенсибилизирующего факторов.

Дезинфицирующие мази и антибиотики применяют в случае присоединения пиогенной инфекции.

18.3. Экзема

Экзема - рецидивирующее аллергическое воспалительное заболевание кожи, склонное к хроническому течению и обострениям, вызываемое различными экзогенными и эндогенными факторами. Отмечаются серозное воспаление преимущественно сосочкового слоя дермы, очаговый спон-гиоз шиповатого слоя эпидермиса и полиморфизм зудящих элементов, среди которых на первое место выступают пузырьки.

Термином «экзема», происходящим от греческого «экзео» (вскипать), в течение многих веков называли все остро возникающие дерматозы. Лишь в 1798 г. R. Willan объединил в группу экзем заболевания кожи с везикулезными высыпаниями. Под это определение подходили самые различные нозологические формы, включая герпес, чесотку, рожу и др. В 1813 г. его ученик T. Bateman дал следующее определение этому дерматозу: «Экзема - незаразное безлихорадочное заболевание с высыпаниями близко расположенных мелких везикул на различных участках кожи и с незначительными явлениями воспаления в их основании. Причиной экземы могут быть внутренние или наружные факторы, а у субъектов с наследственным предрасположением - самые различные агенты». В 1819 г. L.-Th. Biett по типу течения выделил острую и хроническую экзему, а P. Rayer (1823) привел топографические клинические варианты экземы, а также важные различия между истинной экземой и экзематозными высыпаниями другой природы. Например, различия с солнечной экземой или экзематозными высыпаниями от контакта с ртутью, соком некоторых растений и др. Он же описал экзему конечностей, волосистой части головы («себорейная экзема») и, главное, нашел общие признаки этих клинически разных дерматозов.

Классификация экзем основана на их клинических и патогенетических особенностях. Таким образом, различают:

-истинную экзему, к которой относятся пруригинозная и дисгидро-тическая формы;

-микробную экзему, которая включает нуммулярную, варикозную, паратравматическую, сикозиформную и экзему сосков;

-себорейную экзему;

-тилотическую (роговую, мозолевидную);

-детскую экзему;

-профессиональную экзему.

В зависимости от сроков существования заболевания различают острую (до 3 мес), подострую (от 3 до 6 мес) и хроническую (более 6 мес) экзему.

Этиология и патогенез. В настоящее время экзему считают полиэтиологическим заболеванием. Она развивается в результате комплексного воздействия нейропсихических, аллергических, наследственных, эндогенных (эндокринных, обменных), экзогенных и других факторов.

Экзогенные воздействия исключительно многообразны. Нередко это никель (монеты, ключи, украшения, пряжки, оправа очков), хром (цемент, лаки, окрашенная кожа, меха), парафениендиамин (краски, косметика), кобальт (цемент, керамика, краски, украшения, пластмасса), формальдегиды (текстиль, краски, антисептики), медикаменты для наружного применения (местные анестетики, антибиотики, лейкопластыри), растения (примулы, тюльпаны), микроорганизмы и грибы, резина, минеральные масла, неочищенная нефть, скипидар, формалин, эпоксидные смолы, бакелитовый клей, смазочно-охлаждающие жидкости и др.

Патогенез экземы складывается из многочисленных и разнообразных звеньев, затрагивающих в той или иной степени практически все системы организма.

Нервный стресс является одним из пусковых факторов возникновения экземы, на что указывают симметричность высыпаний и зависимость начала или рецидива болезни от психических травм. Важная роль центральной нервной системы в патогенезе экземы подтверждается успешным применением электросна, гипноза, седативных препаратов.

Развитие болезни во многом зависит от сочетания генетической предрасположенности, аллергенов и дополнительных неспецифических факторов: бытовых, профессиональных, экологических и др.

У больных истинной экземой установлена положительная ассоциация антигенов гистосовместимости HLA B22 и Cw1, что позволяет считать эти антигены генетическими маркерами экземы для лиц европеоидной расы, преимущественно славянского типа (А.А. Кубанова).

При аллергическом заболевании одного из родителей (преимущественно матери) шанс заболеть экземой у ребенка равен приблизительно 40%, при заболевании обоих родителей - 50-60%. Возникновению заболевания у детей способствуют токсикозы беременности у матери, погрешности в питании, сопутствующие заболевания. Искусственное вскармливание с первых дней жизни ребенка, раннее введение прикорма, особенно цельного коровьего молока, манной каши на цельном или сгущенном молоке, концентратов, мясных или рыбных бульонов создают условия для возникновения экссудативного диатеза и детской экземы.

Экзематозную воспалительную реакцию считают реакцией гиперчувствительности замедленного типа. Значительную роль в патогенезе заболевания играют различные иммунные сдвиги, сопровождающиеся изменением профиля воспалительных цитокинов, простагландинов и циклических нуклеотидов. У больных экземой определяют иммунодефицит по клеточному, гуморальному и фагоцитарному звеньям. Уменьшено общее количество Т-клеток и Т-хелперов, а

также снижена функциональная активность Т-супрессоров. По современным представлениям, в развитии гиперчувствительности замедленного типа при экземе главную роль играют Т-лимфоциты (в основном представленные Th-1 популяцией), несущие на своей поверхности специфические рецепторы к антигену. При этом типе реакций иммунные Т-лим-фоциты выделяют ряд провоспалительных цитокинов: интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-2, фактор некроза опухоли альфа (ФНОα), 7- интерферон. Выброс биологически активных веществ (простагландинов, лейкотриенов, гистамина) вызывает развитие тканевых реакций воспаления, что клинически проявляется ранним аллергическим ответом в виде гиперемии, отека, зуда. Антигенная стимуляция СD4+-лимфоцитов первого порядка (Th-1) ведет к образованию ИЛ-2, причем продуцирующая ИЛ-2 способность CD4+ у больных экземой выше, чем у здоровых. Однако ИЛ-1 и ИЛ-2 не являются единственными цитокинами, участвующими в патогенезе экземы. Так, например, экзематозные реакции, вызванные кобальтом и ртутью, сопровождались значительным увеличением синтеза кератиноцитами ИЛ-8 в месте контакта этих металлов с кожей.

Другим эффектом противовоспалительных цитокинов является индукция экспрессии молекул адгезии на лейкоцитах и эндотелиальных клетках, вследствие чего стимулируется приток лейкоцитов из сосудистого русла в очаг воспаления путем их трансэндотелиальной миграции. Дальнейшее продвижение и накопление иммунокомпетентных клеток

в очаге воспаления контролируется хемокинами, которые продуцируются макрофагами и эндотелиальными клетками. Клеточный инфильтрат в очаге воспаления, состоящий из нейтрофилов, эозинофилов и макрофагов, способствует дальнейшему развитию аллергического воспаления в виде позднего аллергического ответа.

Таким образом, в аллергических реакциях IV типа («замедленный тип», «экзематозный тип») участвуют Т-лимфоциты (субпопуляция Т-хелперов - TH-1), макрофаги, эндотелиальные клетки и секретиру-емые ими цитокины. Механизм таких реакций включает проникновение гаптена (антигена с низкой молекулярной массой) в кожу, где образуется устойчивый белковый комплекс (гаптен - протеинноситель), который связывается в эпидермисе клетками Лангерганса и уже в качестве полного антигена представляется Т-хелперами и индуцирует в коже реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Процесс завершается выделением различных медиаторов.

Т-клетки, попадающие в регионарные лимфатические узлы, продуцируют специфические клетки памяти и Т-эффекторы, циркулирующие в крови. При исследовании Т-лимфоцитов из хронических экзематозных очагов был обнаружен профиль либо Th-0, либо Th-1 с повышенным содержанием 7-интерферона.

Экзематозные проявления развиваются только у сенсибилизированных людей. Они возникают после повторного контакта с гаптеном не позднее чем через 48-72 ч. Полиморфный инфильтрат в коже при экземе является результатом действия образовавшихся воспалительных цито-кинов, в первую очередь ФНО-а.