Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G

Кроме того, в патогенезе экземы нельзя не учитывать роли свободно-радикальных процессов («оксидантного стресса»). Свободные радикалы активируют фосфолипазу А2, что ведет к высвобождению арахидоновой кислоты, из которой после воздействия циклооксигеназы и липооксиге-назы возникают медиаторы воспаления - лейкотриены, простагланди-ны и тромбоксаны.

Клиническая картина

Истинная или идиопатическая форма экземы проявляется островоспалительной отечной эритемой с последующим высыпанием группы мельчайших серопапул или пузырьков (микровезикул), которые быстро вскрываются, не успев оформиться. На месте быстро вскрывшихся серопапул и везикул обнажаются точечные эрозии, так называемые серозные колодцы, из глубины которых выделяется серозный экссудат, создающий обильно мокнущую поверхность. Серозная жидкость постепенно

подсыхает, формируя серовато-желтые корки, под которыми наступает эпителизация.

Таким образом, в течении экземы четко выступают эритематозная, папуловезикулезная, стадия мокнутия и корковая стадия. Вследствие волнообразного развития процесса все первичные элементы - эритема, серопапулы и везикулы выступают одновременно, создавая один из наиболее характерных признаков экземы - эволюционный полиморфизм. Переход острого течения в хроническое совершается постепенно и выражается в нарастающей инфильтрации, уплотнении пораженного участка кожи и усилении кожного рисунка, что называется лихенизацией. Цвет кожи становится более застойным, на поверхности, помимо корок, появляется значительное шелушение. Наряду с этими умеренно выраженными симптомами воспаления продолжается появление свежих серопапул и везикул с образованием мокнущих «серозных колодцев» и серозных корочек. Такое чередование островоспалительных и инфильтрированных проявлений типично для истинной экземы, которую всегда сопровождает выраженный зуд, усиливающийся при обострении процесса. Очаги экземы не имеют четких границ. Сравнительно редко процесс ограничивается одним участком. Экзематозное поражение начинается обычно с кожи лица, кистей и может распространяться по всему кожному покрову. Высыпания симметричные, со склонностью к распространению на кожу верхних, нижних конечностей и туловища (рис. 58). Больных беспокоит зуд различной интенсивности, способствующий развитию невротических расстройств с нарушением сна вплоть до бессонницы. По мере уменьшения воспалительных явлений мокнутие сменяется образованием корочек, чешуек, появлением шелушения (eczema crustosum, eczema squamosum),вторичных пигментно-сосудистых или де-пигментированных пятен, которые постепенно разрешаются. Могут возникнуть очаги сухости и шелушения кожи с образованием трещин рогового слоя (eczema craquele). При длительном хроническом течении экземы на ладонях и подошвах иногда появляются мозолистые гиперке-ратотические образования с трещинами (eczema

tyloticum). Нередко экзема осложняется присоединением пиогенной инфекции: появляются пустулы и гнойные корки (eczema impetiginosum).

Остро начавшийся процесс постепенно переходит в хроническое течение и может продолжаться годами.

Рис. 59. Микробная экзема

Разновидностями микробной экземы является также паратравмати-ческая (околораневая) и варикозная экзема.

Варикозная экзема. Возникновению болезни способствует варикозная болезнь нижних конечностей. Элементы экземы локализуются в области расширенных вен, по окружности варикозных язв, участков склерозирования кожи. Развитию болезни благоприятствуют травмы, повышенная чувствительность к медикаментам для лечения варикозных язв, мацерация кожи. Четкие границы очагов, умеренный зуд делают варикозную экзему сходной в клиническом аспекте с микробной и паратравматической.

Себорейная экзема развивается на так называемых себорейных местах: волосистой части головы, ушных раковинах, в области грудины, между лопатками, в носощечных и носогубных складках. Очаги поражения представляют собой бляшки,

образованные из эритематозно-шелу-шащихся пятен со сливными милиарными папулами желтовато-бурого цвета (рис. 60). Эти высыпания сливаются между собой и получают кольцевидные, гирляндообразные очертания.

Профессиональная экзема возникает в результате воздействия профессиональных вредностей у рабочих и служащих отдельных производств, но по клиническим проявлениям не отличается от экземы другой этиологии.

Дисгидротическая экзема локализуется на ладонях и подошвах, где из-за толщины рогового слоя эпидермиса эритематозная стадия выражена слабо, но преобладают хорошо сформированные «зерна саго». Пузырьки или вскрываются, превращаясь в эрозии, или подсыхают в слоистые серозно-гнойные корки, а иногда сливаются в крупные многокамерные пузыри. Постепенно увеличиваясь, очаг дисгидротической экземы может распространиться на тыл кистей, стоп и другие части конечностей (рис. 61). В таких случаях происходит трансформация в идиопатическую экзему с образованием микровезикул, мокнутия, «серозных колодцев». У многих больных дисгидротическая экзема сопровождается трофическими изменениями ногтей.

Тилотическая (роговая, мозолевидная) экзема, так же как и дисгидро-тическая,

ограничивается областью ладоней и подошв. Эритематозная стадия выражена незначительно из-за утолщенного рогового слоя в виде омозолелостей на месте пузырьковых элементов.

Детская экзема отличается выраженностью экссудативного компонента и часто возникает при генетической предрасположенности. У детей с экссудативным диатезом часто наблюдаются очаги фокальной хро-

нической инфекции, бронхиальная астма, сенная лихорадка, острые респираторные заболевания, конъюнктивиты, кератиты, желудочно-кишечные расстройства. Наиболее часто у детей встречается истинная, микробная и себорейная экзема. Экзема у детей грудного и младшего возраста является одним из самых распространенных дерматозов. Развитию экземы у детей грудного возраста способствуют осложнения беременности и сопутствующие заболевания у матери (нефропатия, сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, хронический гепатохо-лецистит, очаги хронической инфекции и др.). К развитию экземы у детей также предрасполагают искусственное вскармливание, ферментопатии желудочно-кишечного тракта и в связи с этим повышенная чувствительность к различным продуктам питания, частые ОРВИ, ангины, отиты, плохой уход.

Морфологические проявления экземы у детей идентичны высыпаниям у взрослых. Следует лишь подчеркнуть большую выраженность экссудативных симптомов со склонностью к их слиянию элементов и осложнению импетигинизацией. Особенности течения экземы у детей связаны с локализацией, наслоением вирусной инфекции и возможностью внезапной «экземной» смерти детей раннего возраста.

Сикозиформная экзема может наблюдаться у больных сикозом, осложненным экзематизацией. У этих больных возникают рецидивирующие фолликулярные пустулы, находящиеся на воспаленной коже и пронизанные в центре волосом

(сикоз). При сикозифо-рмной экземе процесс выходит за пределы области оволосения, отмечаются экзематозные колодцы, мокнутие и сильный зуд. Кожа становится лихенифицированной. Излюбленная локализация процесса - верхняя губа, борода, подмышки, лобок.

Экзема сосков у женщин представлена очагами пунцового цвета, местами покрытыми корка-

Рис. 60. Себорейная экзема

Рис. 61. Дисгидротическая экзема

ми и корко-чешуйками, сопровождается мокнутием, трещинами, имеет резко контурированные очертания и весьма упорное течение. Нередко экзема сосков является следствием травмы при вскармливании ребенка или осложнением чесотки.

Гистопатология. При остром течении экземы в эпидермисе обнаруживают паракератоз, очаговый спонгиоз и отек сосочкового слоя дермы с расширением сосудов и преимущественным лимфоцитарным инфильтратом вокруг них. Позднее в эпидермисе выявляются акантоз, паракера-тоз, спонгиоз, сочетающиеся с выраженными скоплениями лимфоцитов в межспонгиозных пространствах. В дерме выраженная инфильтрация сосочков, преимущественно лимфоцитами и гистиоцитами.

Диагностика. При экземе возникает острый воспалительный отек с высыпанием серопапул, микровезикул, образованием «серозных колодцев» и мокнутием. Истинная экзема имеет наибольшее сходство с ато-пическим дерматитом. Однако при атопическом дерматите преобладают стойкий белый дермографизм, высокий тонус пиломоторного рефлекса, инфильтрация кожи с лихенизацией. Не наблюдается спонтанного длительного мокнутия, а если мокнутие возникает, то лишь кратковременно, ограниченно, на местах расчесов. При атопическом дерматите возможно улучшение летом вплоть до клинического выздоровления, а у больных экземой нет четкой зависимости состояния от сезона. В диагностически трудных случаях исследуют биоптаты кожи.

Лечение. Общее и наружное лечение назначают индивидуально с учетом эндогенных и экзогенных факторов, лежащих в основе болезни. Необходимы коррекция нейроэндокринных нарушений, санация очагов хронической инфекции, ограничение контакта с водой. По возможности следует выявить продукты, провоцирующие аллергию. Если они не выявлены, то назначают гипоаллергенную диету с исключением шоколада, меда, орехов, цитрусовых, дыни, ананаса, морепродуктов, рыбы, копченостей, майонеза, хрена, уксуса, горчицы, яиц, молока, редиса, редьки, томатов, экстрактивных веществ, алкоголя.

Методы неспецифической патогенетической терапии разнообразны. Это прежде всего антигистаминные препараты в течение 3-5 нед (с чередованием курсов по 10 дней). При необходимости после 2-3-недельно-го интервала лечение антигистаминными препаратами возобновляют: назначают лоратадин по 0,001 г 1 раз в день или фексофенадин по 180 мг 1 раз в день.

При выраженном зуде кожи, нарушении сна, невротических жалобах рекомендуют антигистаминные препараты с седативным компонентом:

хифенадин по 0,025 г 3 раза в день, или хлорпирамин по 0,025 г 3 раза в день, либо клемастин по 0,001 г 2-3 раза в день, либо мебгидролин по 0,1 г 3 раза в день.

Гипосенсибилизирующие средства: вводят 30% раствор натрия сульфата по 5-10 мл внутривенно медленно ежедневно или через день, на курс 10-15 инъекций, или 25% раствор магния сульфата по 5-10 мл внутримышечно, или 10% раствор

кальция глюконата по 10 мл внутримышечно, всего 10-15 инъекций ежедневно или через день.

При сильном ночном зуде, который не удается купировать приемом лекарств внутрь, антигистаминные препараты вводят внутримышечно: 1% раствор дифенгидрамина или 2% раствор хлорпирамина либо 0,1% раствор клемастина по 1-2 мл на ночь ежедневно, всего 10-15 инъекций.

При нарушении сна, невротических расстройствах назначают транквилизаторы: оксазепам по 0,01 г на ночь или нитразепам по 0,005 г на ночь до нормализации психоэмоционального состояния.

Ферментные препараты поджелудочной железы назначают курсами по 3-6 нед: препараты панкреатина (креон по 1 капсуле 3 раза в день во время еды с небольшим количеством воды или мезим-форте по 1 таблетке 3 раза в день перед едой); препараты, содержащие панкреатин, холевую кислоту, пепсин, аминокислоты (панзинорм форте по 1 драже 3 раза в день во время еды). При склонности к запорам применяют препараты, содержащие компоненты желчи (фестал или энзистал по 1 драже 3 раза в день во время еды). Больным с неустойчивым стулом назначают препараты, не содержащие желчи.

При выраженном отечном синдроме применяют мочегонные средства.

Иммуномодулирующие препараты применяют в соответствии с результатами иммунологического исследования крови при клинических признаках вторичного иммунодефицитного состояния: частых ОРВИ, вирусных и грибковых инфекциях, рецидивирующей пиодермии, очагах хронической инфекции, резистентных к адекватной терапии. Чаще применяют тактивин по 1 мл 0,01% раствора 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно в течение 5-14 дней, или ликопид по 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней, или миелопид по 3,0 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. Тестирование препаратов in vitro с применением хемолюминесцентного метода позволяет индивидуально подбирать иммунотропные препараты.

В случае упорного, тяжелого течения экземы с тенденцией к переходу в эритродермию можно назначить преднизолон (или другой глюкокор-

тикоид) в течение 2-3 нед, начиная с дозы 20-30 мг/сут и постепенно снижая дозу на 1-2 мг (1/4 таблетки). В целях детоксикации у больных экзематозной эритродермией используют гемосорбцию, плазмаферез, энтеросорбцию.

У детей обычно одновременно имеются дисбактериоз, ферментопа-тии желудочнокишечного тракта, поэтому показаны бифидумбактерин, бификол, бактисубтил, лактобактерин, колибактерин. При обнаружении в толстой кишке стафилококка, вульгарного протея, лактозонегативных кишечных палочек после курса антибактериальной терапии необходимо использовать колипротейный и стафилококковый бактериофаг.

Наружное лечение назначается в соответствии с характером воспалительного процесса. При остром воспалении используют фукорцин, 25% раствор нитрата серебра, ванночки с 0,01-0,1% раствором перман-ганата калия, аэрозоли с кортикостероидами, примочки или влажновы-сыхающие повязки с

противовоспалительными, антибактериальными, вяжущими растворами в небольшой концентрации, чтобы не было раздражающего действия, по принципу «на мокрое - мокрое» и «раздраженного не раздражай». Для примочек часто применяют жидкость Бурова (1 столовая ложка на стакан воды), 0,25% раствор танина, 3% раствор натрия тетрабората, 0,25% раствор цинка сульфата. Хорошо уменьшают отечность и гиперемию, содействуют эпителизации примочки из чая, отвара подорожника, корня алтея, ромашки, мать-и-мачехи. При микробных процессах, импетигинизации в первую очередь применяют противомикробные растворы - 2-5% раствор резорцина, 0,05-0,5% рас-твор этакридина лактата, 0,02% раствор фурацилина, 0,01-0,1% раствор калия перманганата. В перерыве между наложением примочек очаги тушируют 0,5-2% раствором нитрата серебра, фукорцином, 2% раствором бриллиантового зеленого и смазывают растительным или цинковым маслом. Примочки применяют до исчезновения мокнутия.

При микробных экземах целесообразно на короткий период применять повязки со стафилококковым бактериофагом. После снятия явлений острого воспаления, удаления чешуек и корок применяют пасты и мази. Пасты не наносят на участки мокнутия, волосистую часть головы и другие поверхности кожи с волосяным покровом. Их также нецелесообразно назначать при сухой коже, выраженной инфильтрации и под компресс. При экземе наиболее часто используют пасты: 5% бор-но-нафталановую, 3% ихтиоловую, 5-10% нафталановую, 5-10% дег-тярно- нафталановую, 2-10% ихтиол-нафталановую с добавлением 2-5% анестезина. При подострой и особенно хронической экземе при-

меняют мази. Мазь, размягчая чешуйки и корки, облегчает их удаление вместе с имеющимися в них микроорганизмами. У больных экземой с чрезмерной чувствительностью кожи ко многим лекарственным веществам используют индифферентные мази - цинковую, нафталановую. У больных без повышенной чувствительности применяют мази, содержащие серу, ихтиол (2-10%), деготь, АСД (5-10%), 2-10% борно-наф-талановую, 1-3% индометациновую. При выраженной сухости в мази добавляют раствор ретинола в масле, подсолнечное, персиковое масло. Глюкокортикоидные препараты, применяемые в виде мазей, кремов, суспензий (0,5% преднизолоновая мазь, синафлан, синалар, деперзо-лон, элоком и др.), оказывают выраженное противовоспалительное, противозудное действие.

В последние годы для лечения экземы стали применять производные макролактама аскомицина - такролимус и разрешенный для применения в России пимекролимус. Оба близких по составу и механизмам действия препарата являются представителями новых иммунодепрессантов, оказывают мощное противовоспалительное действие. Пимекролимус специфично связывается с цитозольным рецептором макрофилином-12 Т-лимфоцитов и подавляет их активацию, ингибирует синтез провоспа-лительных цитокинов - интерлейкина-2 и 7- интерферона (ТЫ-тип), а также интерлейкина-4 и интерлейкина-10 (Тh2-тип) в Т- клетках человека. Помимо предотвращения высвобождения про-воспалительных цитокинов, пимекролимус существенно уменьшает выброс медиаторов воспаления из тучных клеток, что дает основание считать метод локальной терапии пимекролимусом альтернативой кортико-стероидам.

При микробной экземе или явлениях импетигинизации используют глюкокортикоидные мази с антибиотиками или дезинфицирующими веществами.

Учитывая возможность абсорбции гормонов кожей, можно добавлять гормональные мази в разных соотношениях (1:1, 1:2, 1:3 и т.д.) в обычные мази и пасты, чем усиливается действие последних. Удобны в употреблении глюкокортикоидные средства в форме аэрозолей, содержащие также противомикробные вещества: оксициклозоль (окситетрациклин, преднизолон), оксикорт, полькортолон. При хронических формах экземы в период стихания воспалительных явлений используют селективную фототерапию (субэритемные, а затем эритем-ные дозы ежедневно, на курс 15-20 сеансов). Рекомендуются также фонофорез мазей, оксигенотерапия. На участки выраженной лихениза-ции назначают аппликации озокерита, парафина, лечебных грязей по

10-20 процедур на курс. В ряде случаев эффективны и другие методы: рефлекторная (косвенная) физиотерапия, косвенная диатермия, иглорефлексотерапия, лазеротерапия. Важную роль в лечении экземы у взрослых и детей играет рациональная гипосенсибилизирующая диета.

Прогноз благоприятный как для жизни, так и для реабилитации в процессе выздоровления, особенно при правильных профилактических мероприятиях. Рецидивы заболевания возможны при всех формах экземы. Прогноз значительно хуже, если экзема развивается у маленьких пастозных и астенизированных детей, у пожилых лиц и людей, организм которых ослаблен инфекцией или интоксикацией.

Профилактика. В профилактике экземы у детей существенное значение имеет рациональный режим жизни и питания их матерей во время беременности. Детям, страдающим экземой, опасно инфицирование вирусами (в первую очередь вирусом герпеса). В таких случаях не исключена герпетиформная экзема Капоши с тяжелым течением и возможным летальным исходом. В предупреждении рецидивов экземы у взрослых и детей также имеют существенное значение систематическое диспансерное наблюдение и санаторно-курортное лечение в период ремиссии.

Соблюдение правил гигиены важно при всех формах экземы. Это способствует профилактике вторичной инфекции. Мелкие фолликулиты следует смазывать фукорцином или 1-2% водным или спиртовым раствором анилиновых красителей. Ванны и души при обширных поражениях кожи временно исключают. Однако ванны, например, с отваром ромашки, а в детской практике с отваром отрубей, дубовой коры и т.п., иногда оказывают целебное действие. Нельзя допускать перегревания.

При варикозном симптомокомплексе ношение резиновых чулок или бинтование голеней эластичными бинтами является профилактикой варикозной экземы. Следует лечить варикозное расширение вен (совместно с хирургом), язвы, трещины, свищи, раны.

Кормящие матери, болеющие экземой сосков, должны сцеживать молоко. При экземе кожи кистей не следует мочить руки слишком горячей или холодной водой, стирать вручную синтетическими порошками. Необходимо по возможности исключать контакт с предполагаемыми аллергенами в быту и на производстве.

В профилактике экземы у детей существенное значение имеют дегельминтизация и санация очагов хронической или острой фокальной инфекции у беременных, рациональное питание, так как аллергены, циркулирующие в крови женщин,

проникая через плаценту, сенсибилизируют плод. В этих случаях после рождения ребенка экзогенные аллергены

с молоком матери попадают на уже подготовленную почву. Беременным, особенно тем, у которых в роду отмечались аллергические заболевания, не следует употреблять большое количество молока, яиц, сладостей. Их пища должна быть богатой витаминами и включать разнообразные овощные блюда, отварное мясо, молочнокислые продукты, фрукты. Употребление апельсинов, мандаринов, абрикосов, персиков, клубники, малины, земляники следует ограничить. Больным экземой не рекомендуют носить синтетическое, фланелевое или шерстяное белье. Больные экземой должны состоять на диспансерном учете.

18.4. Токсидермии

Токсидермия, или токсико-аллергический дерматит - острое воспаление кожных покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действием раздражителя, поступившего через дыхательные пути, желудочнокишечный тракт, при введении лекарственных средств в вену, под кожу, в

мышцу, во влагалище. В большинстве случаев бывает лекарственная токсидермия. Это условный термин, введенный Ядассоном в 1905 г., так как в большинстве случаев эти дерматозы имеют не токсическую, а аллергическую природу.

Этиология. Причины токсидермий разнообразны, но чаще они развиваются как побочное действие лекарственных средств.

Пищевые токсидермии встречаются реже, по некоторым данным, они составляют 12% всех их видов. Иногда токсидермии, развившиеся после употребления пищевого продукта (например, мяса), на самом деле являются реакциями на антибиотики, которые давали животным. Оригинальным этиологическим фактором в некоторых случаях является сперма, что подтверждается положительными результатами кожных проб.

Чаще других причиной аллергических реакций становятся антибиотики, затем производные пиразолона (анальгин, амидопирин, бутади-он), сульфаниламидные препараты, барбитураты, реже - витамины В1, В6, В12, фолиевая кислота. Возможно развитие сенсибилизации практически к любому лекарственному веществу, включая кортикосте-роиды и антигистаминные препараты, причем способность индуцировать иммунный ответ возрастает по мере увеличения молекулярной массы вещества.

Патогенез. В большинстве случаев химические вещества, служащие причиной токсидермий, являются неполными антигенами (гаптенами), способными вызвать аллергическую реакцию только после образования конъюгата с белком организма. Легко связываются с белками химичес-

кие вещества, в структуре которых имеется бензольное кольцо, атом хлора или фтора, аминогруппа или свободный радикал.