Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G

У 10-12% больных псориазом к кожным высыпаниям присоединяются прогрессирующие изменения суставов: артропатии по типу деформирующего полиартрита, деформации суставов конечностей (псориатичес-кий артрит), ригидность позвоночника (psoriasis arthropatica). Эта наиболее тяжелая клиническая форма псориаза приводит к инвалидности и даже к смерти. У большинства больных поражение суставов возникает через 3-5 лет и более после первого появления псориатических высыпаний (рис. 76). Иногда псориатический артрит развивается одновременно с высыпаниями на коже или предшествует им, чаще у длительно болеющих псориазом, преимущественно у мужчин. Воспалительные

идистрофические изменения в костях и суставах имеют различную интенсивность

итяжесть. Отмечается симметричное множественное поражение мелких периферических суставов кистей и стоп (остеопороз, главным образом в эпифизах,

исужение суставных щелей) с постепенным вовлечением в процесс крупных суставов, иногда позвоночника. При тяже-

Рис. 76. Артропатический псориаз

лых формах наблюдаются рассасывание конечных фаланг кистей и стоп, появление экзостозов (остеофитов). Изменения суставов служат причиной подвывихов, вывихов, контрактур и анкилозов. Псориатический артрит отличается от ревматического отрицательными серологическими тестами, отсутствием острых атак и поражения сердца.

В течении псориаза различают три стадии процесса: прогрессирующую,

стационарную и регрессирующую. В прогрессирующей стадии можно отметить появление новых папул, периферический рост старых элементов, воспалительный венчик вокруг папул (венчик роста), псориатичес-кую триаду, феномен Кѐбнера, образование новых бляшек в результате слияния папул или увеличение старых бляшек. В стационарной стадии свежие элементы не появляются, периферического

венчика роста нет, феномен Кѐбнера не вызывается. В регрессирующей стадии элементы псориаза уплощаются, бледнеют, шелушение уменьшается или прекращается, вокруг папул появляется венчик депигментации (псевдоатрофический венчик Воронова), наступает разрешение элементов, которое начинается с периферической или центральной части и заканчивается образованием депигментированных (реже гиперпигментированных) пятен. В случаях исчезновения псориатических высыпаний говорят о ремиссии. Примерно в 20% случаев наблюдаются спонтанные ремиссии, обычно в теплое время года. Если инсоляция вызывает обострение процесса, ремиссии наступают реже. Рецидив наступает под влиянием разнообразных факторов (нервно-психические травмы, эндокринные нарушения, обострения очагов хронической инфекции, смена времен года и др.). По отношению к климатическим и метеорологическим факторам различают зимний (обострение в холодное время года), летний и внесезонный, или смешанный, типы дерматоза. Зимний тип псориаза встречается значительно чаще других.

Некоторые ученые выделяют так называемый латентный псориаз, подразумевая врожденное предрасположение к развитию дерматоза, особенности метаболизма, структурные и функциональные изменения кожи. Эту форму псориаза можно отметить, как правило, у членов семей больных псориазом.

Гистопатология. В эпидермисе наблюдают паракератоз, акантоз в меж-сосочковых участках мальпигиева слоя и истончение его надсосочковых участков, внутриклеточный отек и спонгиоз, скопление в межклеточных промежутках проникающих из дермы нейтрофилов (микроабсцессы Мунро). Над папулой роговой слой утолщен, разрыхлен, состоит преимущественно из паракератотических клеток с вытянутыми, палочкооб-

разными ядрами. Между пластинками многочисленные щели, наполненные воздухом, из-за чего чешуйки имеют серебристый вид. В старых элементах гиперкератоз более выражен, чем паракератоз; ядра в роговом слое встречаются независимо от давности папулы. Зернистый слой исчезает или сохраняется в виде одного прерывающегося ряда клеток. В острых случаях отсутствует и блестящий слой. Мальпигиев слой над сосочками истончен, эпидермальные выросты удлинены. В шиповидном слое между сосочками резко выражен акантоз. Капилляры сосочкового слоя расширены, сильно извиты, переполнены кровью. В сосочках и подсо-сочковом слое вокруг сосудов имеется воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и гистиоцитов.

Феномен «стеаринового пятна» является результатом рыхлости роговых пластинок и отсутствия кератогиалинового слоя. Феномен «терминальной пленки» развивается вследствие обнажения в результате поскабливания блестящей красноватой поверхности, состоящей из ряда уплощенных клеток шиповатого слоя. Феномен «точечного кровотечения» - вследствие нарушения целостности капиллярных сосудов сосочков, легко доступных в связи с участками истончения мальпигиева слоя над сосочками.

При электронно-микроскопическом исследовании отмечено интенсивное окрашивание ядер клеток базального слоя, свидетельствующее о повышенной пролиферативной активности клеток эпидермиса. При генетическом исследовании

выявляется повышение митотического индекса и содержания телец Берра (спирализованная, генетически малоактивная форма Х-хромосомы).

Диагностика псориаза обычно не представляет затруднений: характерная клиническая картина, триада симптомов («стеаринового пятна», терминальной пленки, «кровяной росы»). При дифференциальной диагностике следует помнить о псориазиформном пустулезном сифилиде, для которого характерны выраженная инфильтрация элементов и положительные серологические реакции. При красном плоском лишае папулы имеют не округлые, а полигональные очертания, слабо выраженное шелушение, фиолетово-красноватый цвет. Псориаз также следует дифференцировать с розовым лишаем Жибера, себорейной экземой, некоторыми дерматомикозами и рядом других дерматозов.

Лечение. В прогрессирующей стадии назначают 30% раствор натрия тиосульфата по 10 мл внутривенно, всего 10-15 вливаний, 25% раствор магния сульфата по 5-10 мл внутримышечно (10-12 инъекций), 10% раствор кальция глюконата по 5,0-10,0 мл внутримышечно (10-12 инъекций), антигистаминные средства (1 раз в день фексофена-

дин 180 мг, или лоратадин 0,01, или эбастин 10 мг). При выраженном зуде, невротических жалобах и нарушениях сна рекомендуют антигистамин-ные препараты с седативным действием: хлорпирамин по 0,025 г, или клемастин по 0,001 г, или хифенадин по 0,025 г 2-3 раза в день. В тяжелых случаях (ночной зуд, бессонница) показано парентеральное введение антигистаминных препаратов: 2% раствор хлорпирамина, 0,1% раствор клемастина по 1-2 мл на ночь.

Витамины, активно влияющие на метаболические функции у больных псориазом. Назначают ретинол + витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3-4 нед, пиридоксин по 2 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно или через день, всего 15 инъекций или 2 мл 6% раствора витамина B1внутримышечно ежедневно или через день, всего 15 инъекций, или цианкобаламин по 500 мкг внутримышечно через день, всего 15 инъекций.

Детоксицирующая гемосорбция в течение многих лет применяется для лечения тяжелых форм псориаза в комплексе с традиционными методами лечения. Она способствует в дальнейшем более доброкачественному течению дерматоза у больных псориатическим артритом, псориатичес-кой эритродермией, пустулезным

иэкссудативным псориазом. По принципу эфферентного воздействия используется

иплазмаферез, дающий выраженный терапевтический эффект.

При нарушениях функции печени, липидного обмена показаны гепатопротекторы (эссенциале, ЛИВ-52, легалон, дипромоний, фосфа-ден и др.).

Больным псориатическим артритом назначают нестероидные противовоспалительныве средства: ибупрофен, индометацин (метиндол), ортофен, напросин, мефенамовую кислоту.

Улучшению микроциркуляции способствуют ксантинола никотинат по 0,15 г внутрь после еды в течение 4-6 нед или пентоксифиллин по 0,2 г 3 раза внутрь также после еды в течение 4-6 нед.

В тяжелых случаях применяются цитостатики - метотрексат и циклоспорин А.

Метотрексат - антагонист фолиевой кислоты. Он подавляет клеточный митоз, чем оправдано его использование при псориазе, особенно при псориатическом артрите. Множество побочных эффектов (тошнота, рвота, язвенное поражение слизистой оболочки полости рта, тромбоци-топения, токсический гепатит, поражение почек) препятствует широкому распространению этого метода лечения, но главным недостатком являются быстрое возникновение рецидивов после улучшения, торпидность

к последующему применению других методов лечения. Метотрексат назначают внутрь или внутримышечно (по 10-20 мг 1 раз в неделю, всего 4-5 инъекций).

Циклоспорин А - продукт жизнедеятельности гриба Tolypoclodium infantum Gams - циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислотных остатков. Как иммуносупрессант он с успехом применяется при трансплантации органов и тканей, а также при ряде аллергических, гиперпролиферативных, буллезных и злокачественных дерматозов.

Терапевтическую активность циклоспорина связывают с его влиянием на иммуную систему (подавление продукции ИЛ-2, ингибирование Т-лимфоцитов и их популяций). Циклоспорин применяют при тяжелом, распространенном, резистентном к другим видам терапии псориазе. Дозы препарата не должны превышать 4 мг/кг, в тяжелых случаях - 7 мг/кг.

Для лечения псориаза предложены иммуномодулирующие препараты на основе пептидов тимуса. Это экстракты тимуса, обогащенные активными факторами. Препараты второго поколения (тимопептин, тимоген), являются синтетическими пептидами, воспроизводящими структуру нативных пептидов тимуса. Состоящий из неприродных D-аминокис-лот, соединенных гамма-пептидной связью, тимодепрессин (D-изомер тимогена) открывает новый класс синтетических пептидных препаратов, селективно блокирующих процессы пролиферации ряда клеток-предшественниц иммуногенеза. Экспериментальные и клинические исследования иммунобиологической активности тимодепрессина показали, что препарат угнетает спонтанную выработку ФНОа и в 2 раза ослабляет накопление гамма-интерферона в цитоплазме Т-клеток.

В последнее время в лечебную практику вводится принципиально новая группа препаратов, так называемых биологических агентов, специфично блокирующих рецепторы провоспалительных цитокинов. Первый препарат (инфликсимаб), разрешенный к применению в России, представляет собой химерное человеческомышиное моноклональное антитело, сконструированное путем присоединения антиген-связываю-щих вариабельных регионов специфического мышиного антигена к ФНОа человека с постоянными регионами человеческого иммуноглобулина IgG1k. Эти моноклональные антитела нейтрализуют цитотокси-ческий эффект провоспалительного цитокина ФНОα, подавляют его функциональную активность.

Одним из наиболее эффективных методов лечения псориаза является фотохимиотерапия (ФХТ), или ПУВА-терапия, основанная на сочетан-ном применении фотосенсибилизатора и ультрафиолетовых лучей

спектра А (320-400 нм) Предложенная в 1974 г. в США и Европе, ПУВА-терапия с 1978 г. успешно используется в нашей стране и приводит к клиническому выздоровлению в 70-90% случаев.

В качестве фотосенсибилизаторов применяются препараты фуроку-маринового ряда из группы псораленов (5-, 8-метоксипсорален).

Установки для ФХТ представляют собой кабину или ширму, на внутренней стенке в которых смонтированы специальные люминесцентные лампы, дающие длинноволновое излучение со спектром 350-365 нм. Плотность ультрафиолетовых лучей в установках составляет 8-13 мВт/см2. Аппараты ПУВА имеют различные модификации, позволяющие проводить процедуры больным в положении лежа или стоя, облучать отдельно голову, голени, ладони, подошвы.

ПУВА-терапия показана при тяжелых, распространенных формах псориаза (экссудативном, распространенном бляшечном, эритродерми-ческом, пустулезном, ладонно-подошвенном), но дает ряд побочных эффектов (повышенный риск развития рака кожи, фототоксические реакции, фотостарение). Противопоказания: больные не должны страдать ИБС, гипертонической болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями, заболеваниями печени и почек, катарактой. Это лечение не проводят детям и пожилым людям.

В последние годы был разработан метод лечения заболеваний кожи (псориаз, атопический дерматит и др.) длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами УФА (длина волны 340-400 нм) диапазона 1. В отличие от ПУВА-терапии, этот метод не требует использования фотосенсибилизаторов, лучи глубже проникают в кожу. Облучение в этом спектре оказывает менее выраженное канцерогенное действие и вызывает меньше побочных реакций.

Селективная фототерапия проводится с помощью аппаратов, дающих излучение в спектре 280-320 нм. Назначения фотосенсибилизаторов не требуется. Выпускаются аппараты, которые можно применять в домашних условиях, в том числе специально для лечения поражения волосистой части головы. Селективную фототерапию применяют при менее выраженных проявлениях болезни, в прогрессирующей стадии, при противопоказаниях к ФХТ, у детей. Ее эффективность значительно ниже, чем ПУВА-терапии, но показания более широкие.

Синтетические производные витамина А (синтетические ретинои-ды) при псориазе влияют на патологически ороговевающий эпидермис, иммунную систему, обладают антинеопластическими свойствами.

Монотерапия при обычных формах псориаза ацитретином не имеет преимуществ перед другими методами лечения. Лишь при одной из наиболее сложных для лечения форм - пустулезном псориазе - быстро исчезают пустулезные элементы, происходит эпителизация, нормализуется температура тела и улучшается общее состояние.

При сочетании ретиноидов с ПУВА-терапией (Ре-ПУВА-терапия) эффективность лечения значительно возрастает. Этот метод терапии применяется при тяжелых формах псориаза, в том числе при проявлениях болезни на ладонях и подошвах.

При Ре-ПУВА-терапии удается уменьшить число сеансов облучения и тем самым суммарную дозу ультрафиолетовых лучей.

Противопоказания к назначению ретиноидов - заболевания печени и почек, повышенное содержание в крови липидов и триглицеридов. Препараты не применяют у молодых женщин из-за тератогенности. При лечении псориаза используется витамин D3. В естественных условиях он образуется в результате фотохимических и превращений стеринов животного происхождения. Значительную роль в продукции витамина D3 играет кожа. Аналогом витамина D3 для лечения псориаза является оксидевит, но его применение должно быть длительным. Чаще витамин D3 включают в состав мазей (дайвонекс, псоркутан).

Наружная терапия. В легких случаях лечение лучше начинать с местного воздействия. Как правило, наружная терапия не оказывает побочного действия, а ее эффективность нередко не уступает системной терапии.

В прогрессирующей стадии болезни обычно применяют 1-2% салициловую мазь. В стационарной и регрессирующей стадиях показаны более активные мази, содержащие деготь, нафталан, кортикостероиды.

При псориазе наиболее эффективны мази, в состав которых введен каменноугольный деготь или салициловая кислота. Салициловая кислота кератолитическим, бактериостатическим и фунгицидным действием дополняет дерматотропное свойство стероидов.

При очагах поражения на волосистой части головы удобны лосьоны с кортикостероидами (белосалик, дипросалик, локоид, латикорт, эло-ком), аэрозольные препараты с цинком - цинк-перитион (скин-кап).

Для мытья головы выпускают лечебные шампуни с дегтем (фридерм-тар), с цинком (фридерм-цинк, скин-кап).

В период стабилизации процесса показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кисловодск, Талги), массаж, ЛФК. Во всех периодах псориаза рекомендуется рациональный санитарно-гигиенический режим.

22.2. Красный плоский лишай

Красный плоский лишай (lichen ruber planus) является хроническим заболеванием с мономорфными высыпаниями папул на коже и видимых слизистых оболочках, особенно часто на слизистой оболочке рта и красной кайме губ. Заболевание встречается во всех возрастных группах, слизистая оболочка чаще поражается у женщин от 40 до 60 лет.

Этиология и патогенез. В основе развития красного плоского лишая лежат токсико-аллергические процессы и нарушения регуляции иммунной системы, вызывающие неадекватную тканевую реакцию под влиянием провоцирующих эндо- и экзогенных факторов (включая микробные и вирусные). Выявлены семейные случаи заболевания красным плоским лишаем с аутосомно-доминантным типом наследования.

Рис. 78. Красный плоский лишай

Рис. 79. Синдром Лассюэра-Литтля

сливаться, образуя небольшие бляшки, на поверхности которых имеются мелкие чешуйки (рис. 78). При смазывании поверхности папул и особенно бляшек растительным маслом видны мелкие беловатые точки и переплетающиеся в виде паутины полосы, просвечивающие через роговой слой (симптом Уикхема), что обусловлено неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса. При разрешении очагов часто остается стойкая гиперпигментация. Дерматоз сопровождается зудом, нередко весьма интенсивным, лишающим больных покоя и сна.

Излюбленная локализация красного плоского лишая - сгиба-тельные поверхности предплечий, область лучезапястных суставов, внутренняя поверхность бедер и разгибательная поверхность голеней, паховые и подмышечные области, слизистая оболочка рта. Кожа лица, волосистой части головы, ладоней, подошв обычно в процесс не вовлекается. Иногда сыпь имеет линейное, «зониформ-ное» расположение, чаще на конечностях.

У 25% больных поражения слизистых оболочек (рот, головка полового члена, преддверие влагалища) не сопровождаются проявлениями на коже. На слизистой оболочке щек образуются серовато-опаловые точечные папулы, группирующиеся в виде колец,

сети, кружев, на поверхности языка - плоские, напоминающие очаги лейкоплакии, белесоватые опаловые бляшки с четкими зазубренными краями, на красной кайме губ (чаще нижней) - небольшие фиолетовые бляшки, слегка шелушащиеся, имеющие на поверхности серовато-белую сетку.

У некоторых больных отмечается изменение ногтей с выраженной продольной исчерченностью, иногда в виде гребешков, гиперемией ногтевого ложа и очаговым помутнением ногтевых пластинок кистей и стоп.

Для красного плоского лишая характерны изоморфные реакции на раздражение. Нередко типичные элементы дерматоза располагаются линейно на местах экскориаций (феномен Кѐбнера). Заболевание протекает длительно, нередко многие месяцы. Отмечены случаи генерализации дерматоза с развитием вторичной эритродермии (lichen ruber planus generalisata).

Различают несколько атипичных форм красного плоского лишая.

Гипертрофическая, бородавчатая форма (lichen planus hypertrophicus, seu verrucosus) является следствием бородавчатой гиперплазии. Проявляется в виде бляшек фиолетового или буровато-красного цвета, покрытых бородавчатыми гиперкератотическими наслоениями. Вокруг них могут располагаться отдельные типичные папулы. Локализация - передняя поверхность голеней, реже другие участки кожного покрова.

Атрофическая и склеротическая формы (lichen planus atrophicus, lichen planus sclerosus). При разрешении папул и бляшек могут происходить атрофические или склеротические изменения. Может развиться мелкоочаговое атрофическое облысение волосистой части головы типаpseudopelada, сопровождающееся симптомами фолликулярного кератоза на разгибательных поверхностях конечностей (симптомокомплекс Лассюэра-Литтля) (рис. 79).

Пемфигоидная, или пузырчатая, форма (lichen ruber pemphigoides, seu bullosus) -

редкая экссудативная форма с образованием пузырьков с серозным или серознокровянистым содержимым. Величина пузырьков до 1-2 см в диаметре. Они образуются на видимо не пораженной коже или на поверхности папул и бляшек, чаще на голенях, стопах. Одновременно иногда имеются типичные узелки красного плоского лишая.