Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G

Лечение. В первую очередь следует выявить и исключить аллергены как причину заболевания. Внутрь назначают антигистаминные препараты на 10-14 дней; наружно - кортикостероидные кремы.

Медикаментозные хейлиты также относятся к вторичным хейлитам и обусловлены приемом некоторых фармакологических препаратов. В виде красноты, шелушения, трещин они нередко осложняют системную терапию ретиноидами. Обычно выраженность клинических проявлений коррелирует с суточной дозой и длительностью лечения ретиноидами. Гидратирующие кремы, как правило, позволяют уменьшить побочный эффект терапии. В редких случаях приходится уменьшить суточную дозу препарата.

Другую группу медикаментозных хейлитов представляют высыпания на губах и на слизистой рта при синдроме Стивенса-Джонсона и синдроме Лайелла. Они являются аллергической реакцией на различные медикаменты и возникают через 7- 21 день после начала лечения в виде отека, эрозий, корок, отслоения слизистой оболочки и кожи. Клинические проявления и методы лечения этих синдромов приведены более подробно в соответствующих главах.

Инфекционные хейлиты в зависимости от вызвавшей их причины подразделяются на вирусные, бактериальные и микотические.

Вирусные хейлиты, этиологическим фактором которых является вирус простого герпеса (обычно 1-го типа), встречаются часто. На губе появляются мелкие сгруппированные пузырьки, после вскрытия которых остается эрозия, вскоре покрывающаяся коркой. Одновременно возможны стоматит и увеличение регионарных лимфатических узлов.

Лечение следует начинать в первые часы после возникновения клинических проявлений. В большинстве случаев локальное применение мази ацикловир дает отчетливый терапевтический эффект. В тяжелых и упорных случаях прибегают к приему ацикловира внутрь в дозе

5 мг/кг каждые 5 ч. Так как вирус простого герпеса, однажды попавший в организм, там постоянно присутствует в латентном состоянии, следует предупредить больного о возможности обострения болезни в каждом случае снижения иммунитета (перенесенная болезнь, избыточная инсоляция и пр.). Профилактическое локальное применение фотозащитного средства пред инсоляцией снижает риск обострения болезни (Raborn G.W et al., 1998).

Бактериальные хейлиты чаще вызываются стрептококками или стафилококками. На губах, обычно в углу рта, появляются корки, после удаления которых видна эрозия. Бактериальный хейлит фактически представляет собой импетиго и поддается соответствующему лечению.

Микотический (кандидозный) хейлит проявляется эритемой и отеком губы, нередко ее болезненными трещинами, препятствующими нормальному приему пищи. Одновременно у больного можно обнаружить явления стоматита. Если процесс становится хроническим, торпидным, не поддающимся лечению, то

следует обследовать больного для исключения иммунодефицита, в том числе вызванного ВИЧ-инфекцией.

Гиповитаминный хейлит возникает при значительном дефиците витаминов C, B2, B12. При пеллагре (дефицит витамина PP) красная кайма становится блестящей, покрытой трещинами и эрозиями. При недостатке рибофлавина (B2) возникают трещины в углах рта.

Гранулематозный хейлит Мишера чаще поражает одну (особенно нижнюю) губу без видимой причины и имеет хроническое течение. В настоящее время гранулематозный хейлит рассматривается не в качестве самостоятельной нозологической формы, а как составная часть синдрома Россолимо-Мелькерсона- Розенталя.

Синдром Россолимо-Мелькерсона-Розенталя в своей полной форме включает триаду симптомов: гранулематозный хейлит, парез лицевого нерва и складчатый язык.

Заболевание обычно начинается внезапно с отека одной (реже обеих) губы, край которой вздувается, выворачивается, отстает от зубов и мешает артикуляции и приему пищи. Однажды возникнув, отек существует неопределенно долго, временами увеличиваясь или уменьшаясь. Редкие случаи исчезновения отека через различные промежутки времени сменяются рецидивом.

При парезе лицевого нерва частичная или полная потеря тонуса мимических мышц ведет к расширению глазной щели и опущению угла рта на стороне поражения. При разговоре заметна асимметрия мимики больного.

Третий симптом - складчатый, отечный язык наблюдается примерно у 60% больных. На языке образуются полосы или пятна, он неравномерно увеличен. Хорошо видны глубокие борозды, особенно в центре языка, которая делит его примерно на равные части. Поверхность становиться бугристой и напоминает булыжную мостовую.

Диагностика при наличии всей триады симптомов не представляет затруднений, но у части больных может отсутствовать один или два характерных признака. Единственным клиническим проявлением остается макрохейлия.

Лечение синдрома представляет значительные трудности. Традиционно применяемые кортикостероиды (преднизолон по 40-60 мг/сут в течение 2-4 нед с последующим медленным снижением дозы) и антибиотики широкого спектра действия, как и антималярийные препараты, умеренно эффективны. В качестве альтернативы применяют нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен по 400-800 мг/сут) или метронидазол по 500 мг/сут (Kano Y., 1992). Клофазим (лампрен) приносит улучшение у части пациентов, особенно на ранних стадиях заболевания. Препарат назначают в дозе 100 мг/сут в течение 10 дней, затем через день в той же дозе в течение 6 мес.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии применяют хирургическое иссечение части ткани губы. Однако этот метод не предотвращает рецидивов заболевания.

21. ЛЕЙКОПЛАКИЯ

Лейкоплакия представляет собой очаговое ороговение слизистой оболочки рта, красной каймы губы или гениталий, сопровождающееся воспалением, возникающее, как правило, в ответ на хроническое экзогенное раздражение, и относится к факультативному предраку. Болеют чаще пожилые мужчины.

Этиология и патогенез. Лейкоплакию рассматривают как реакцию слизистой оболочки на различные внешние раздражители (механические, термические, химические и др.), особенно множественные.

Провоцирующая роль принадлежит горячему табачному дыму, хронической травматизации губы мундштуком, прижиганию губы при докуривании сигареты без фильтра до конца, нарушению зубного ряда и гальваническому току, возникающему в полости рта при протезах из разнородных металлов, длительному существованию хейлита.

Клиническая картина. Обычно лейкоплакия локализуется на слизистой оболочке щек, преимущественно у углов рта, на нижней губе, реже на языке (на спинке или боковой поверхности), альвеолярном отростке, в области дна полости рта.

Различают плоскую, веррукозную, эрозивную формы и лейкоплакию Таппейнера.

Течение лейкоплакии от момента ее появления до озлокачествления можно разбить на несколько этапов. Процесс, как правило, начинается с предлейкоплакической стадии - небольшого воспаления ограниченного участка слизистой оболочки. После этого очень быстро происходит его равномерное ороговение, очаг поражения начинает приподниматься над окружающей нормальной слизистой оболочкой (веррукозная лейкоплакия). В этот период болезни на смену гиперпластическим приходят метапластические изменения, нередко ведущие к озлокачествле-нию, особенно при локализации процесса на языке.

Длительность лейкоплакии до ее возможной трансформации в рак весьма индивидуальна и зависит в первую очередь от формы лейкоплакии, так как наибольшей потенциальной злокачественностью обладают веррукозная и эрозивная формы.

Клинические признаки озлокачествления эрозивной лейкоплакии: появление уплотнения в основании эрозии, кровоточивость эрозивной поверхности при ее травмировании, изъязвление, образование сосочко-вых разрастаний на поверхности эрозии или ее быстрое увеличение. Раннее удаление очагов веррукозной и эрозивной лейкоплакии с последующим гистологическим исследованием является профилактикой злокачественного перерождения.

Диагностика основывается на клинических данных, подтвержденных в сомнительных случаях результатами гистологического исследования. Лейкоплакия имеет сходство с красным плоским лишаем, красной волчанкой, сифилитическими папулами и некоторыми формами кандидоза (см. соответствующие разделы).

Лечение. В первую очередь следует провести тщательную санацию полости рта, устранить раздражающие факторы, которые вызвали заболевание или способствовали его поддержанию: табачного дыма, острых краев разрушенных

зубов и корней, пломб из амальгамы, дефектных зубных протезов. Непременным условием при лечении лейкоплакии должно быть прекращение курения. При веррукозной форме лейкоплакии, кроме того, показано хирургическое удаление патологических очагов в пределах здоровых тканей. Хороший эффект дает криохирургия, особенно применение жидкого азота. При эрозивной форме лейкопла-

кии, если консервативное лечение не дает результатов, следует прибегнуть к хирургическому иссечению очагов поражения с обязательным гистологическим исследованием. Больные лейкоплакией подлежат обследованию для выявления сопутствующих соматических заболеваний, особенно заболеваний желудочнокишечного тракта, и проведения соответствующего лечения. Показан прием витамина В6, ретинола паль-митата в течение 1-2 мес. Благоприятно действуют аппликации масляного раствора витамина А 3-4 раза в день. Применение прижигающих и раздражающих средств категорически противопоказано, так как они способствуют озлокачествлению процесса. Прогноз наиболее благоприятен при плоской лейкоплакии.

Профилактика. Санация полости рта, рациональное протезирование, лечение желудочно-кишечной патологии, прекращение курения.

22. ПАПУЛЕЗНО-СКВАМОЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

22.1. Псориаз

Псориаз (чешуйчатый лишай, psoriasis vulgaris) - хронический рецидивирующий дерматоз с гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процесса кератинизации и воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах.

Дерматоз часто возникает в возрасте 10-25 лет, но может впервые проявиться в любом возрасте: описаны случаи псориаза у детей до 1 года и у взрослых в возрасте 82 лет. Заболевание распространено во всех широтах земного шара, среди населения разных национальностей и рас, где встречается с неравномерной частотой - от 0,1 до 3% и более. Приблизительно у 15% больных выявляется псориатический артрит, часто с множественным поражением суставов, нередко приводящий к инвалидности. Это делает псориаз актуальной не только медицинской, но и социальной проблемой. Псориаз одинаково проявляется у мужчин и женщин, но среди детей он чаще встречается у девочек, а среди взрослых - у мужчин (60-65%).

Клиническое описание болезни, сходной с псориазом, известно с древнейших времен (в библии, у Гиппократа, Цельса и др.). Однако лишь в 1841 г. Гебра выделил псориаз как самостоятельное заболевание.

Этиология и патогенез. Ни одна из многочисленных гипотез возникновения псориаза не является общепризнанной. Несомненна роль

генетических факторов, на что указывают семейные случаи заболевания, в том числе у близнецов, и определенные корреляции с системой HLA.

Специальные генетические исследования, проведенные В.Н. Мордов-цевым и соавт., установили мультифакториальный тип наследования псориаза с неполной пенетрантностью генов. Показано, что антигены гистосовместимости В13 и В17 достоверно чаще встречаются у больных псориазом только с кожными проявлениями, а В17, В27, В33, В40 - у пациентов с кожными проявлениями в сочетании с артритом. Помимо системы HLA, выявлен еще один важный генетический маркер псориаза: сцепление доминантных форм псориаза с дистальным отделом хромосомы 17. При псориазе возможно как аутосомно-

доминантное наследование (вероятность до 50%), так и наследственная предрасположенность к возникновению болезни под влиянием средовых факторов.

Воснове образования псориатических элементов лежат избыточная пролиферация кератиноцитов, нарушение дифференцировки эпите-лиоцитов, высокая активность метаболических процессов, связанных с энергетическим балансом, недостаточность синтеза кератогиалина.

Вразвитии псориаза важная роль принадлежит иммунным нарушениям: повышенной активности Т-хелперов при дефекте Т-супрессоров, увеличенном содржании циркулирующих иммунных комплексов и повышение титров аутоантител к ДНК. Клеточный инфильтрат при псориазе состоит преимущественно из CD-4+T лимфоцитов. Все эти данные дают основание считать псориаз иммуногенетическим заболеванием, при котором цитокины и факторы роста определяют выраженность воспаления и гиперпролиферации вследствие нарушения в системе вторичных мессенджеров цАМФ/цГМФ.

Активированные макрофаги вырабатывают провоспалительные цито-кины: фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) и гамма (ФНО-7), интер-лейкины (ИЛ-1а, ИЛ-2, ИЛ- 6, ИЛ-8). Ключевую роль играет ФНО-а.

Псориаз представляет собой системный процесс у больных не только с иммунными нарушениями, но и выраженными функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем. На современном уровне знаний можно

определить псориаз как генотипический дерматоз, передающийся по доминантному типу с неполной пенетрантностью и неравномерной проявляемостью. Это заболевание мультифакториаль-ной природы: патогенными факторами являются изменения ферментного, липидного, реже белкового и углеводного обмена, эндокринные дисфункции и функциональные аномалии межуточного мозга в форме адаптационной болезни, сдвиги аминокислотного метаболизма, нередко

в сочетании с хроническим тонзиллитом, гриппом и другими инфекци-онно- аллергическими заболеваниями (в основном стрепто-стафило-кокковой и вирусной природы). На генетический аппарат клеток могут оказывать патогенное влияние фильтрующиеся вирусы, что влечет за собой нарушения контроля биохимических процессов (вирусно-генети-ческая гипотеза).

У больных псориазом выявлены изменения соотношения фракций гистоновых белков, которым принадлежит важное место в регуляции пролиферативной активности и синтеза ДНК, составляющих большую часть хроматина.

Клиническая картина. Мономорфная папулезная псориатическая сыпь располагается у большинства больных симметрично, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей (рис. 73). Псориаз может поражать любой участок кожного покрова, а также ногти и опорно-двигательный аппарат.

Первичным элементом является эпидермо-дермальная папула розового цвета (симптом Пильнова) различной интенсивности: свежие элементы более яркие (вплоть до красных), давно существующие - более блеклые. Папулы плоские, с шероховатой поверхностью, покрытой серебристо-белыми (серебристый цвет связан с пузырьками воздуха) отрубевидными или мелкопластинчатыми чешуйками, которые легко снимаются. На свежих папулах чешуйки располагаются в центре, по их периферии остается узкий яркий ободок. Затем шелушение усиливается, занимая всю поверхность элемента. Сначала папулы при псориазе имеют правильные округлые очертания и диаметр 1-2 мм. По мере прогрессирования процесса псориатические папулы распространяются по периферии, увеличиваются, образуют бляшки, достигающие больших размеров и имеющие причудливые очертания. Нередко у одного

и того же больного одновременно наблюдаются папулезные элементы различной величины и псориа-тические бляшки.

Для диагностики псориаза имеет ценность ряд симптомов, к которым относят псориатичес-кую триаду и изоморфную реакцию, или феномен Кѐбнера. При

поскабливании псориатической папулы последовательно возникает

Рис. 73. Псориаз

обильное шелушение в виде серебристо-белых чешуек, напоминающих стеарин (феномен «стеаринового пятна»), после удаления чешуек остается

влажной блестящая поверхность (феномен терминальной или псори-атической

пленки), при дальнейшем поскабливании возникает капельное кровотечение -

феномен точечного кровотечения (Auspitz) или «кровяной росы» (А.Г.

Полотебнов).

В основе этих феноменов лежит патогистологическая сущность псориаза (паракератоз, акантоз, папилломатоз). Изоморфная реакция при псориазе (феномен Кѐбнера) заключается в развитии псориатических высыпаний на участках кожи, подверженных раздражению механическими и химическими агентами (царапины, уколы, расчесы, порезы, трение, облучение, ожоги и др.). После травмы кожи до развития изоморфной реакции проходит в среднем 7-9 дней, хотя наблюдались случаи появления реакции и через более короткие (3 дня) и более продолжительные (21 день) сроки.

Псориаз может сопровождаться зудом (обычно в прогрессирующей стадии) различной интенсивности и чувством стягивания кожи.

В зависимости от размеров и характера высыпных элементов различают следующие клинические формы псориаза:

-psoriasis punctata (точечный псориаз) с папулами диметром в 1-3 мм;

-psoriasis guttata - каплевидный псориаз или lenticularis, когда элементы достигают размера 4-5 мм;

-psoriasis nummularis (монетовидный псориаз) при высыпаниях диаметром до 2-3 см;

-psoriasis lichenoides spinulosa с лихеноидными папулами;

-psoriasis papillomatosa, seu verrucosa, при котором образуются папил-ломатозно разрастающиеся очаги;

-psoriasis annularis, seu orbicularis (кольцевидный псориаз), когда элементы образуют кольца;

-psoriasis gyrata, когда высыпания располагаются в виде дуг и гирлянд;

-psoriasis figurata, seu geographica (фигурный, или географический, псориаз), когда очертания очагов напоминают географическую карту;

-psoriasis seborrhoica (себорейный псориаз) при локализации высыпаний на типичных для себореи местах в виде мелких розоватых шелушащихся пятен;

-psoriasis eczematisata - экзематизированный псориаз и др.

На волосистой части головы могут возникать диффузное шелушение или резко ограниченные наслоения чешуек, часто захватывающие и окру-

жающую гладкую кожу. С волосистой части головы псориаз начинается примерно в 1/4 случаев, а сочетается с высыпаниями на других участках кожи более чем в 60%

случаев. Часто поражение волосистой части головы бывает очаговым, располагаясь на затылке, висках, темени в виде четко возвышающихся бляшек. Псориаз области гениталий составляет 1/5 случаев (чаще у девочек), а в крупных складках обычно протекает как интертригинозный процесс, но с резкими границами и инфильтрацией в очагах поражения. Основная локализация приходится на конечности (до 85% случаев) и туловище (более 70%). При поражении ладоней и подошв (psoriasis palmarum et plantarum) в 8-12% случаев развиваются обширные округлые шелушащиеся бороздчатые бляшки.

В грудном возрасте и у детей до 5 лет псориаз проявляется сливными очагами поражения, особенно часто на волосистой части головы, лице, коже туловища и конечностей. Папулы формируются из эритематозных пятен, иногда с мокнутием и отечностью (экссудативный псориаз), что представляет большие трудности для диагностики. При поражении паховых складок процесс нередко переходит и на слизистую оболочку гениталий. У детей младшего школьного возраста папулезная псориатическая сыпь яркая, сочная и склонна к слиянию, по сравнению с сыпью у взрослых более выражен экссудативный компонент, в связи с чем образуется много чешуйко-корок и массивных серозных корок.

К атипичным клиническим формам псориаза, кроме фолликулярного, веррукозного и рупиоидного, относят интертригинозный, экссудативный, пустулезный псориаз и псориатическую эритродермию.

Интертригинозный псориаз (psoriasis inversa, seu interversa s. plicarum) развивается у грудных детей, у больных тяжелым диабетом, ревматизмом, ожирением, у пожилых. Локализация элементов на сгибательных поверхностях конечностей, суставов, на коже паховых и бедренных складок, подмышечных впадин, ладонях, подошвах. Заболевание обычно проявляется нуммулярными, экссудативными бляшками с резкими границами, багрово-красного цвета, незначительным шелушением, влажной и мацерированной поверхностью, часто сопровождается зудом и жжением. Не исключено, что данная форма является по сути экссудативным псориазом (psoriasis exudativa, seu eczematisata), клиническая картина которого несколько изменилась в связи с локализацией процесса в складках кожи. При экссудативном псориазе элементы псориаза покрыты сероватожелтыми рыхлыми корками, пропитанными экссудатом.

Пустулезный псориаз (psoriasis pustulosa, seu suppurativa) имеет два клинических варианта: тип Zumbusch и тип Barber. Первый тип пустулезного

псориаза может возникать первично без предшествующей типичной картины дерматоза, но чаще развивается вторично в результате трансформации вульгарного или интертригинозного псориаза. Это тяжелое общее заболевание, сопровождающееся повышением температуры, недомоганием, лейкоцитозом. Сначала появляются множественные диссеминированные эритематозные, эритематозно-отечные очаги, которые, быстро распространяясь по всему кожному покрову, образуют различные фигуры и диффузные ярко-красные очаги. На этом фоне располагаются диссеминированные пустулезные элементы, ссыхающиеся в желто-коричневые корки и корко-чешуйки. Дерматоз может принимать злокачественное течение и заканчиваться летально. При втором типе в области ладоней и подошв на эритематозном фоне развиваются сначала небольшие пустулезные и псориазиформные очаги, расположенные симметрично (рис. 74, 75).

Содержимое пустул стерильно. Иногда возможна генерализация процесса. Наряду с описанными очагами на ладонях и подошвах на других участках кожного покрова могут быть типичные псориа-тические высыпания.

Псориатическая эритродермия (erythrodermia psoriatica, seu psoriasis universalis) развивается в результате воздействия неблагоприятных экзогенных факторов, раздражающего лечения и наблюдается у 1,5-3% больных псориазом, нередко со снижением иммунологических показателей и высокой аллергической

реактивностью. Стрессовые ситуации могут также спровоцировать развитие эритродермии. Нередко причину эрит-родермии установить не удается. Вся кожа яркокрасная, с бурым оттенком, напряжена. На различных участках отек и инфильтрация

Рис. 74. Пустулезный псориаз ладоней и подошв (Barber)

Рис. 75. Пустулезный псориаз ладоней и подошв (Barber)

выражены неодинаково. Отмечается резкое шелушение (отрубевидное на волосистой части головы, пластинчатое на других участках), волосы выпадают, увеличиваются лимфатические узлы, происходит деструкция ногтей, возникают гнойные паронихии. Без предшествующего псориаза такой процесс бывает трудно дифференцировать с другими эритродер-миями.

Псориатические высыпания на слизистых оболочках встречаются крайне редко. Поражение слизистой оболочки полости рта, очевидно, является следствием изоморфной реакции (кариес зубов, прием алкоголя, курение и др.). Очаги на слизистой оболочке рта имеют вид круглых овальных или неправильных очертаний сероватых пятен с розовато-красным венчиком в окружности, иногда слегка возвышающихся над уровнем слизистой оболочки.

Примерно у 25% больных псориазом поражены ногти в виде точечной ониходистрофии (точечные углубления, симптом «наперстка»), онихо-грифоза (усиленно растущая и истонченная ногтевая пластинка напоминает птичий клюв) и онихолизиса (атрофическая ониходи-строфия).