Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G
.pdfраспространение по всему организму (тре-понемный сепсис). Этим обусловлено развитие общих симптомов заболевания (лихорадка, слабость, недомогание, боли в костях и суставах, полиаденит). В результате мобилизации иммунобиологических защитных механизмов большая часть трепонем гибнет и наступает латентный период вторичного сифилиса.
По мере ослабления защитных процессов макроорганизма трепоне-мы размножаются и обусловливают рецидив (вторичный рецидивный сифилис). После этого вновь мобилизуются защитные силы, и при отсутствии лечения бледные трепонемы (возможно, цист-формы) способствуют сохранению сифилитической инфекции. Волнообразное течение инфекции во вторичном периоде отражает сложные взаимоотношения микро- и макроорганизма.
Во вторичном периоде активизируются факторы, подавляющие пролиферативную функцию лимфоцитов, снижается фагоцитарная активность нейтрофилов и увеличивается их способность к образованию фагосом. Активизируется синтез антител, увеличивается концентрация сывороточных иммуноглобулинов G, А и М. Считают, что в начале заболевания сифилисом выше уровень сывороточных IgG, IgМ, а при поздних формах остаются только IgG. Реакция антиген-антитело, специфичная для сифилиса, поддерживает волнообразное, стадийное течение болезни, особенно выраженное в первичном и вторичном периодах.
В третичном периоде сифилиса, когда в тканях сохраняется лишь небольшое количество бледных трепонем, высокая сенсибилизация к тре-понемам и их токсинам проявляется своеобразной анафилактической реакцией с некрозом и последующим рубцеванием. Так как после излечения регрессируют не только проявления сифилиса, но и гумо-рально-клеточные факторы иммунной защиты, при повторном контакте возможно новое заражение.
Повторное заражение называется реинфекцией. Для диагностики реинфекции необходимы иное расположение шанкра, чем при первом заражении, присутствие в нем бледных трепонем и появление регионарного склераденита. Достоверность реинфекции подтверждается достаточным лечением первого заражения и отрицательными серологическими реакциями после лечения. Принимают во внимание существование сифилитической инфекции у полового контакта. Реинфекцию отличают от суперинфекции - повторного заражения не излеченного больного. При этом как бы добавляется новая порция бледных трепонем к уже имеющимся, поэтому в различные периоды заболевания суперинфекция проявляется по-разному. Так, в инкубационном периоде и в первые 10-14 дней первичного периода сифилиса, когда инфекционный иммунитет еще не сформировался, дополнительное заражение проявляется развитием нового шанкра. Этот шанкр имеет меньшую величину и возникает после укороченного инкубационного периода (до 10-15 дней). Такие шанкры называются последовательными (ulcera indurata seccentu-aria). В других стадиях при суперинфекции организм отвечает на новое заражение высыпаниями, соответствующими той стадии, в которой он находился во время поступления новой «порции» трепонем. Так, во вторичном периоде на месте заражения возникает папула или пустула, в третичном периоде - бугорок или гумма.
Классификация сифилиса
Реакция организма на внедрение и размножение бледных трепонем проявляется сменой активных, клинически выраженных периодов болезни и периодов без проявлений на коже и видимых слизистых оболочках (так называемые скрытые, латентные периоды). На закономерную смену периодов при «классическом» течении сифилиса обратил внимание французский сифилидолог Рикор. В течении сифилиса различают инкубационный, первичный, вторичный и третичный периоды.
В нашей стране существует единая классификация сифилиса. В ее основу положена стадия болезни, в которой больной впервые обратился за медицинской помощью.
Ниже приводится деление сифилиса по Международной классификации болезней 10-го пересмотра. МКБ основывается на этиологии, анатомической локализации, обстоятельствах возникновения заболевания с диагностическим описанием местных проявлений, осложнений, основных болезненных процессов. Для получения достоверных статистических данных, их централизованной обработки, особенно с помощью компьютеров, анализа эпидемиологической ситуации, адекватной оценки эффективности методов лечения представляется целесообразным использовать единую терминологию.
С 1999 г. МКБ заменяет все другие классификации болезней в России.
27.4. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (раздел ИППП)
А51. Ранний сифилис
А51.0 Первичный сифилис половых органов Сифилитический шанкр
А51.1. Первичный сифилис анальной области А51.2. Первичный сифилис других локализаций А51.3. Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек Широкая кондилома Сифилитическая (ие)
-алопеция
-лейкодерма
-очаги на слизистых оболочках А51.4. Другие формы вторичного сифилиса Вторичные сифилитические (ое) (ая):
-заболевание женских тазовых органов
-иридоциклит
-лимфаденопатия
-менингит
-миозит
-окулопатия
- периостит
А51.5. Ранний сифилис скрытый
Сифилис, приобретенный без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной реакцией спинномозговой жидкости, давностью менее 2 лет после заражения
А51.9. Ранний сифилис неуточненный
А52. Поздний сифилис
А52.0 Сердечно-сосудистый сифилис Кардиоваскулярный сифилис БДУ (без других указаний) сифилитическая (ий)
-аневризма аорты
-аортальная недостаточность
-аортит
-церебральный артериит
-эндокардит
-миокардит
-перикардит
-легочная недостаточность А52.1. Нейросифилис с симптомами Артропатия Шарко Поздний сифилитический (ая):
-неврит слухового нерва
-энцефалит
-менингит
-атрофия зрительного нерва
-полинейропатия
-ретробульбарный неврит Сифилитический паркинсонизм Спинная сухотка
А52.2. Асимптомный нейросифилис А52.3. Нейросифилис неуточненный Гумма сифилитическая
Сифилис (поздний) центральной нервной системы БДУ (без других указаний) Сифилома
А52.7. Другие симптомы позднего сифилиса Сифилитическое поражение почечных клубочков Гумма (сифилитическая) любой локализации, кроме классифицированной в рубриках А52.0-А52.3
Сифилис поздний или третичный Поздний сифилитический (ая):
-бурсит
-хориоретинит
-эписклерит
-воспалительное заболевание женских тазовых органов
-лейкодерма
-окулопатия
-перитонит
Сифилис (без уточнения стадии)
-костей
-печени
-легкого
-мышц
-синовиальный
А52.8. Поздний сифилис скрытый
Сифилис приобретенный без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной реакцией спинномозговой жидкости, давностью 2 года после заражения или более
А52.9. Поздний сифилис неуточненный
А53. Другие и неуточненные формы сифилиса
А53.0 Скрытый сифилис, не уточненный как ранний или поздний
Скрытый сифилис БДУ
Положительная серологическая реакция на сифилис
А53.9 Сифилис неуточненный
Инвазия, вызванная Treponema pallidum БДУ
Сифилис (приобретенный) БДУ
A50 Врожденный сифилис
A50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами Некоторые врожденные сифилитические состояния, уточненные как ранние или проявившиеся в возрасте до 2 лет Ранний врожденный сифилис:
-кожи
-кожи и слизистых оболочек
-висцеральный
Ранний врожденный сифилитический (ая):
-ларингит
-окулопатия
-остеохондропатия
-фарингит
-пневмония
-ринит
А50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый
Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом спинномозговой жидкости в возрасте до 2 лет
A50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный Врожденный сифилис БДУ, проявившийся в возрасте до 2 лет А50.3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз Поздний врожденный сифилитический интерстициальный кератит Поздняя врожденная сифилитическая окулопатия НКД Исключено: триада Гетчинсона
А50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейроси-филис)
Деменция паралитическая ювенильная Ювенильный (ая):
-прогрессивный паралич
-спинная сухотка
-табопаралич
Поздний врожденный сифилитический (ая):
-энцефалит
-менингит
-полинейропатия
Если необходимо идентифицировать любое связанное с данным заболеванием психическое расстройство, используют дополнительный код Исключено: триада Гетчинсона
A50.5 Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами Некоторые врожденные сифилитические состояния, уточненные как поздние или проявившиеся в возрасте 2 лет или более Суставы Клаттона Гетчинсона:
-зубы
-триада Поздний врожденный:
-кардиоваскулярный сифилис Сифилитическая:
-артропатия
-остеохондропатия Сифилитический седловидный нос А50.6 Поздний врожденный сифилис скрытый
Врожденный сифилис без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом спинномозговой жидкости, в возрасте 2 лет и более
A50.7 Поздний врожденный сифилис неуточненный Врожденный сифилис БДУ в возрасте 2 лет и более
A50.9 Врожденный сифилис неуточненный
Течение сифилиса. При сифилисе чередуются активные и скрытые проявления. По наблюдениям сифилидологов, у отдельных лиц после заражения наступает длительный бессимптомный период. Болезнь выявляется случайно по положительным серологическим реакциям или внезапному поражению внутренних органов или нервной системы. Такое течение сифилиса называется
«неведомым» (lues ignorata), так как ни больной, ни врач не имеют точных данных для установления срока инфицирования.
Различают следующие периоды сифилиса: инкубационный; первичный; вторичный; третичный. Серологические реакции позволили уточнить периоды сифилиса. Первичный период разделяют на сероне-гативный и серопозитивный, вторичный - на свежий, скрытый и рецидивный, третичный - на активный и скрытый.
Инкубационный период - срок от момента заражения до появления первого клинического симптома болезни - твердого шанкра (первичной сифиломы). Среднюю продолжительность инкубационного периода долго считали равной 3 нед.
Однако многие сифилидологи отмечают возможность его удлинения до 1,5-2 мес и более, особенно при использовании в этот период (ОРВИ, ангина, пневмония, гонорея и др.) антибиотиков в сравнительно небольших дозах. Следовательно, больные острой гонореей с невыявленным источником заражения при невозможности установления за ними длительного диспансерного наблюдения подлежат превентивному противосифилитическому лечению.
Значительно реже бывает укороченный (до 15-18 дней) инкубационный период у лиц, ослабленных туберкулезом, алкоголизмом.
Так называемые биполярные шанкры (одновременное появление нескольких шанкров на различных участках кожного покрова или слизистых оболочек) укорачивают инкубационный период. Возможно, что количество бледных трепонем, попадающих в организм во время заражения, также влияет на продолжительность инкубационного периода.
27.5. Первичный сифилис
На месте внедрения бледной трепонемы появляется первичная сифилома
(твердый шанкр). По направлению от твердого шанкра к близлежащим увеличенным лимфатическим узлам развивается регионарный лимфаденит и иногда лимфангит.
Твердый шанкр образуется после окончания инкубационного периода на месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистые оболоч-
ки. Твердый шанкр располагается чаще на коже и слизистых оболочках половых органов (головка полового члена, область препуциального мешка, ануса у гомосексуалистов, большие и малые половые губы, задняя спайка, шейка матки), реже на бедрах, лобке, животе. Внеполовые шанкры, которые встречаются значительно реже, бывают на губах, языке, миндалинах, веках, пальцах и любом другом участке кожи и слизистых оболочек. В этих случаях говорят об экстрагенитальном расположении первичной сифиломы.
Экстрагенитальные твердые шанкры, а также шанкры на шейке матки (по некоторым данным, в 11-12% случаев) нередко не выявляются, и первичный сифилис своевременно не диагностируется. Твердый шанкр представляет собой единичную эрозию правильных округлых или овальных очертаний, блюдцеобразной формы с резкими четкими границами, обычно величиной до 1 см, но может быть и больше. Цвет эрозий мясо-красный или похож на цвет испорченного сала, края слегка возвышаются и полого опускаются ко дну. Отделяемое эрозии серозное, скудное и придает шанкру блестящий, «лакированный» вид (рис. 106). В основании эрозии пальпируется инфильтрат плотноэластичес-кой консистенции (ulcus
durum). У язвенного твердого шанкра края выше, они выступают над дном, инфильтрат выражен резче. После заживления язвенный твердый шанкр оставляет рубец, а эрозивный заживает бесследно. Гораздо реже встречается несколько шанкров. Первичная сифилома слегка болезненна или не вызывает никаких субъективных ощущений. В отделяемом первичной сифиломы при исследо-
вании в темном поле легко находят бледную трепонему.
В клинической картине твердого шанкра произошли изменения. Если раньше сифилома была одиночной (80-90% случаев), то в последние десятилетия заметно возросло число больных с двумя шанкрами и более (по данным Ю.К. Скрипкина до 34%, а по данным В.А. Рахманова и Б.И. Зудина, до 45,7% случаев). Наряду с этим наблюдается значительное увеличение доли язвенных шанкров и их осложнений пиогенной ин-
Рис. 106. Сифилитический шанкр
фекцией. Увеличилось число больных с шанкрами в полости рта и в аногенитальной области, что обусловлено разнообразием сексуальной практики. Так, случаев шанкров полости рта стало значительно больше у женщин. У мужчин шанкры экстрагенитальной локализации располагаются в области ануса. В ряде случаев первичного сифилиса нет четко выраженного уплотнения в основании первичной сифиломы (по данным Ю.К. Скрипкина, у 5% больных).
Сравнительно редко встречаются атипичные формы первичной сифиломы, обычно это шанкр-амигдалит, шанкр-панариций и индуратив-ный отек.
На пальцах рук твердый шанкр может встречаться в обычной клинической форме, но может быть атипичным (шанкр-панариций). Такая локализация шанкра наблюдается преимущественно у медицинского персонала (лаборанты, гинекологи, стоматологи и др.).
Шанкр-панариций по клинической картине напоминает банальный панариций стрептококковой этиологии (булавовидное вздутие концевой фаланги, резкая болезненность). Диагностику облегчают плотный инфильтрат, отсутствие островоспалительной эритемы и, что особенно важно, регионарный (в области локтевых лимфатических узлов) лимфаденит.
Индуративный отек как проявление первичного сифилиса располагается в области больших половых губ, мошонки или крайней плоти, т.е. местах с большим количеством лимфатических сосудов. Отмечается отечность этих участков. Ткани уплотнены, при надавливании углубления не образуются. Диагностике атипичного твердого шанкра в виде индуративного отека также способствуют регионарный лимфаденит, анамнез, данные обследования полового партнера и положительные результаты серологического исследования крови на трепонему (во второй половине первичного периода).
У ряда больных первичная сифилома осложняется присоединившейся вторичной бактериальной инфекцией. В этих случаях говорят об осложненных твердых шанкрах.
Шанкр-амигдалит проявляется увеличением и уплотнением одной миндалины при отсутствии на ней эрозии или язвы (если на миндалине располагается эрозия или язва первичного периода сифилиса, то говорят о первичной сифиломе, расположенной на миндалине).
Твердый шанкр на миндалине может иметь язвенную, ангиноподоб-ную (шанкрамигдалит) форму или комбинированную - язвенную на фоне ангиноподобной. При язвенной форме миндалина увеличена, плот-
ная, на ней расположена мясо-красная овальная язва с пологими ровными краями. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована.
При ангиноподобном шанкре эрозии или язвы нет, имеется одностороннее значительное увеличение миндалины. Она приобретает медно-красный цвет, безболезненная, плотная. Процесс отличается от ангины односторонностью поражения, отсутствием болей и острой воспалительной гиперемии. Нарушений общего состояния нет, температура тела нормальная. В окружности миндалины также нет выраженных воспалительных явлений, отмечаются резкие границы шанкра, нет лихорадки и болезненности при глотании. При пальпации миндалины шпателем ощущается ее упругость. В этих случаях на поверхности миндалины (после легкого поглаживания платиновой петлей) легко находят большое количество бледных трепонем. Диагностике способствуют регионарный склераденит на шее у угла нижней челюсти (лимфатические узлы размером от 1 до 2-3 см, подвижные, плотно-эластической консистенции, не спаянные с окружающей тканью, безболезненные) и появление положительных серологических реакций крови.
К осложнениям твердого шанкра относят баланит, баланопостит, фимоз, парафимоз, гангренизацию и фагеденизм. Баланит и баланопос-тит являются наиболее частыми осложнениями твердого шанкра. Они возникают в результате присоединения бактериальной или трихомо-надной инфекции. В этих случаях вокруг шанкра появляются отечность, яркая эритема, мацерация эпителия, а
отделяемое на поверхности шанкра становится серозно-гнойным. Последнее обстоятельство значительно затрудняет обнаружение бледных трепонем и, следовательно, диагностику. Для устранения воспалительных явлений делают примочки
изотоническим раствором натрия хлорида (1-2 дня), что дает возможность в большинстве случаев при повторных исследованиях установить правильный диагноз.
Баланопостит может приводить к сужению крайней плоти, что не позволяет открыть головку полового члена. Это состояние носит название фимоза(рис. 107). При фимозе в результате отека крайней плоти половой член представляется увеличенным, покрас-
Рис. 107. Фимоз
невшим, болезненным. Твердый шанкр, расположенный в венечной борозде или на внутреннем листке крайней плоти, не доступен для исследования отделяемого на бледную трепонему. Диагностику сифилиса облегчают увеличенные регионарные лимфатические узлы, в пунктате которых ищут возбудитель. Попытка насильственного открытия головки полового члена при фимозе может привести к другому осложнению, называемомупарафимозом («удавка»), при котором отечное и инфильтрированное препуциальное кольцо ущемляет головку. В результате механического нарушения крово- и лимфообращения отечность увеличивается. Если своевременно не принять меры, то может наступить омертвение тканей головки полового члена и крайней плоти. В начальных стадиях парафимоза нужно выпустить серозную жидкость из отечной полости крайней плоти (для чего