Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G

.pdf
Скачиваний:
5002
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
7.27 Mб
Скачать

стерильной иглой многократно прокалывают истонченную кожу) и попытаться «вправить» головку. При отсутствии эффекта приходится рассекать крайнюю плоть.

Более тяжелыми, но и более редкими осложнениями твердого шанкра являются гангренизация и фагеденизм. Они наблюдаются у ослабленных больных и алкоголиков в результате присоединения фузоспирил-лезной инфекции. На поверхности шанкра образуется грязно-черный или черный струп (гангренизация), который может распространяться за пределы первичной

сифиломы (фагеденизм). Под струпом находится обширная язва, и сам процесс может сопровождаться повышением температуры тела, ознобом, головной болью и другими общими явлениями. После заживления гангренозной язвы остается грубый рубец.

Регионарный лимфаденит (склераденит) является вторым важнейшим симптомом первичного сифилиса. Он появляется через 7-10 дней после твердого шанкра. Со времен Рикора регионарный склераденит называли «сопутствующим бубоном». Рикор писал: «Он (склераденит) - верный

спутник шанкра, он сопровождает его неизменно, роковым образом он следует за шанкром, как тень... Нет твердого шанкра без бубона». Фурнье отметил отсутствие регионарного склераденита лишь у 0,06% из 5000 больных первичным активным сифилисом. Однако в последние десятилетия, по данным ряда авторов, регионарный склераденит отсутствует у 1,3-8% больных первичным сифилисом.

Ближайшие к твердому шанкру лимфатические узлы (чаще всего паховые) увеличиваются до 2-3 см в диаметре, становятся плотноэлас-тическими, не спаяны между собой, окружающими тканями и кожей, безболезненны; кожа над ними не изменена. Регионарный лимфаденит продолжается долго и разрешается медленно, несмотря на специфичес-

кое лечение. При твердом шанкре на шейке матки и на слизистых оболочках прямой кишки клинически определить регионарный лимфаденит не удается, так как в этих случаях увеличиваются лимфатические узлы в полости малого таза.

При локализации первичной сифиломы на гениталиях паховый лимфаденит чаще всего бывает двусторонним (даже если твердый шанкр располагается на одной стороне). Это происходит вследствие хорошо развитых анастомозов лимфатической системы. Односторонний лимфаденит встречается реже, наблюдается обычно на стороне локализации шанкра и лишь в виде исключения - на стороне, противоположной шанкру. В последнее время число больных односторонним лимфаденитом заметно увеличилось (по данным Ю.К. Скрипкина, они составляют 27% больных с твердым шанкром).

Сифилитический лимфангит (воспаление лимфатических сосудов) третий симптом первичного сифилиса. Он развивается в виде плотного безболезненного шнура. Иногда по ходу тяжа образуются небольшие четкообразные утолщения. Примерно у 40% мужчин лимфангит располагается на передней поверхности полового члена (при генитальном твердом шанкре).

Поражения слизистой оболочки рта встречаются наиболее часто. Твердый шанкр может возникнуть на любом участке красной каймы губ или слизистой оболочки рта, но чаще расположен на губах, языке, миндалинах.

Развитие твердого шанкра на губе или слизистой оболочке рта, как и на других местах, начинается с появления ограниченной гиперемиии, в основании которой в течение 2-3 дней возникает уплотнение из-за воспалительного инфильтрата. Это ограниченное уплотнение постепенно увеличивается и достигает диаметра 1-2 см. В центральной части очага поражения происходит некроз и образуется эрозия мясо-красного цвета, реже - язва. Достигнув полного развития в течение 1-2 нед, твердый шанкр на слизистой оболочке обычно представляет собой круглую либо овальную безболезненную эрозию мясо-красного цвета или язву с блюдцеобразными краями диаметром от 3 мм (карликовые шанкры) до 1,5 см с плотноэластическим инфильтратом в основании (рис. 108). В соскобе с поверхности шанкра легко обнаруживаются бледные трепонемы. Некоторые эрозии покрыты серовато-белым налетом. При расположении шанкра на губах иногда образуется значительный отек, вследствие которого губа отвисает, а шанкр держится дольше, чем на других местах. Чаще развивается один твердый шанкр, реже - два и более. Если присоединя-

ется вторичная инфекция, то эрозия может углубляться, при этом образуется язва с грязно-серым некротическим налетом.

Через 5-7 дней после появления шанкра на губах или слизистой оболочке рта развивается регионарный лимфаденит. Обычно увеличиваются подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы. Они плотно-эластической консистенции, подвижные, не спаянные между собой, безболезненные. Однако при присоединении вторичной инфекции или травмирующих моментов из-за развития периаденита регионарные лимфатические узлы могут стать болезненными. Одновременно с подчелюстными и подбородочными могут увеличиваться поверхностные шейные и затылочные лимфатические узлы.

Атипичные формы первичной сифиломы встречаются при локализации твердого шанкра в углах рта, на деснах, переходных складках, языке, миндалинах. В углах рта и в области переходных складок твердый шанкр приобретает вид трещины, но при растяжении складки, в которой находится твердый шанкр, определяются его овальные очертания. При расположении твердого шанкра в углу рта он может напоминать заеды, но они не имеют уплотнения в основании.

На языке твердый шанкр обычно бывает одиночным, возникает чаще в средней трети. Помимо эрозивной и язвенной форм, у лиц со складчатым языком при локализации твердого шанкра вдоль складок может наблюдаться щелевидная форма. При расположении твердого шанкра на спинке языка из-за значительного инфильтрата в основании шанкр резко выступает над окружающей тканью, на его поверхности имеется мясо-красная эрозия. Обращают на себя внимание отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра и его безболезненность. Твердый шанкр в области десен имеет вид ярко-красной гладкой эрозии, которая в виде по-лулуния окружает два зуба. Язвенная форма твердого шанкра десны очень сходна с банальным изъязвлением и имеет мало признаков первичной сифиломы. Диагностику облегчает выявление бубона в подчелюстной области.

Дифференциальная диагностика в типичных случаях твердого шанкра затруднений не представляет и базируется на весьма харак-

Рис. 108. Экстрагенитальная локализация шанкра

терной симптоматике. Однако при нетипичной клинической картине или осложненных шанкрах приходится проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний.

При простом герпесе в области гениталий (herpes simplex) образуется группа пузырьков, расположенных на фоне розового пятна. После их вскрытия остаются мелкие сгруппированные эрозии, образующие при сливании сплошную эрозию, которую приходится дифференцировать с эрозивной первичной сифиломой. От последней герпетическая эрозия отличается мелкофестончатыми краями, обрывками эпидермиса, воспалительной гиперемией в окружности, отсутствием уплотнения или небольшим уплотнением в основании, болевыми ощущениями, отрицательными результатами исследований на бледную трепонему и отсутствием регионарного лимфаденита. Однако исследования на трепонему в этих случаях надо проводить несколько раз (так же как серологические исследования крови на сифилис), чтобы не пропустить герпетиформ-ный твердый шанкр, который клинически очень напоминает эрозию при простом герпесе. В этих случаях в пользу шанкра свидетельствуют уплотнение в основании эрозии, отсутствие субъективных ощущений, регионарный лимфаденит и, наконец, главное - обнаружение бледной трепонемы.

Шанкр на губах следует дифференцировать с простым герпесом, при котором в отличие от сифилиса высыпаниям предшествуют жжение или зуд, эрозия располагается на гиперемированном, слегка отечном основании и не имеет четких очертаний, свойственных шанкру. Кроме того, при герпесе эрозивным высыпаниям предшествуют пузырьки, которые никогда не возникают в процессе формирования

шанкра. В отличие от твердого шанкра герпетические эрозии почти всегда быстро возникают и быстро эпителизируются, кроме того, герпес в отличие от твердого шанкра часто бывает рецидивирующим. Следует учесть, что при длительном существовании герпетической эрозии на губе в ее основании появляется инфильтративное уплотнение, что усиливает сходство эрозии с первичной сифиломой.

Шанкриформная пиодермия встречается редко, но представляет наибольшие затруднения при дифференциальной диагностике с твердым шанкром. Заболевание вызывает стрептококк. Образуется одиночная эрозия или, чаще, язва, которая весьма сходна с первичной сифиломой: округлые очертания, плотные неподрытые края и дно, скудное серозное или серозно-гнойное отделяемое и нередко регионарный лимфаденит, имеющий все черты сифилитического. Инфильтрат всегда выходит за

пределы язвы. Окончательно вопрос решают на основании многократных отрицательных результатов исследований на бледную трепонему, отсутствия трепонем в пунктате лимфатических узлов и отрицательных результатов повторных исследований крови (реакция Вассермана).

Язвенный шанкр на губе и слизистой оболочке рта может напоминать распадающуюся раковую опухоль. Однако сформировавшаяся раковая язва располагается глубже, чем первичная сифилома, ее края очень плотные, неровные, часто изъеденные, дно неровное и легко кровоточит. Рак развивается относительно медленно и чаще бывает у лиц пожилого возраста, а твердый шанкр - у молодых. Решающими при проведении дифференциальной диагностики являются результаты лабораторных исследований - обнаружение в соскобе из язвы бледной трепонемы при сифилисе и раковых клеток при раке. При гуммозной язве также имеется плотный инфильтрат краев и дна, но не столь выраженный. Диагностику облегчают гуммозный стержень и результаты серологических реакций.

Язвы при милиарном язвенном туберкулезе слизистой оболочки полости рта в отличие от твердого шанкра, как правило, множественные, болезненные, имеют неровные и подрытые края, вокруг них часто можно видеть желтые точки (точки Трела). Травматические эрозия и язва слизистой оболочки рта и эрозии при пузырчатке, афтах отличаются от твердого шанкра отсутствием уплотнения в основании. Кроме того, травматическая эрозия обычно быстро разрешается после устранения причины травмы.

Эрозии на слизистой оболочке рта и губах, возникающие при других заболеваниях (красный плоский лишай, лейкоплакия, красная волчанка), отличаются от шанкра отсутствием уплотнения в их основании, а также соответствующими изменениями слизистой оболочки.

Таким образом, диагноз первичного сифилиса устанавливают на основании клинической картины первичной сифиломы и регионарного лимфаденита при обязательном нахождении бледных трепонем в отделяемом шанкра или пунктате лимфатических регионарных узлов. Важным подспорьем в диагностике являются серологические реакции (в первичном серопозитивном периоде) и результаты

осмотра полового контакта, от которого, по мнению больного, могло произойти заражение.

Гистопатология. Твердый шанкр представляет собой мощный воспалительный инфильтрат в соединительнотканном слое, состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток, более компактный в центральной части. Стенки кровеносных и лимфатических сосудов пронизаны клеточным инфильтратом, отмечается значительная пролиферация

эндотелия вплоть до облитерации сосудов, некоторые сосуды тромби-рованы. Эпителий в центральной части над компактным инфильтратом отсутствует. При окрашивании на бледную трепонему ее в большом количестве обнаруживают внутри и вокруг стенок сосудов.

27.6. Вторичный период сифилиса

Вторичный период сифилиса развивается в среднем через 10 нед после заражения и у части больных начинается с продромальных явлений, которые возникают обычно за 7-10 дней до появления вторичных си-филидов. Чаще они наблюдаются у женщин или ослабленных больных и по времени совпадают с массовым распространением бледных трепо-нем гематогенным путем. Отмечаются слабость, снижение работоспособности, адинамия, головная боль, боли в мышцах, костях, суставах (усиливающиеся в ночное время, что характерно для сифилиса), повышение температуры (до 37,5-38 °C, реже до 39-40 °С). Часто такое состояние считают «гриппом», что задерживает диагностику сифилиса. В этот период в крови могут наблюдаться лейкоцитоз, анемия. Как правило, с появлением клинических симптомов вторичного периода сифилиса продромальные явления, которые бывают не у всех больных, исчезают.

При вторичном сифилисе многообразные морфологические элементы располагаются на коже и видимых слизистых оболочках; в меньшей степени можно отметить изменения внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и др. Без лечения рецидивы могут неоднократно повторяться на протяжении нескольких лет. В промежутках между высыпаниями на основании положительных серологических реакций устанавливают диагноз вторичного скрытого сифилиса.

Сифилиды при вторичном сифилисе имеют общие признаки:

-все элементы обычно не разрушают ткани, не оставляют рубцов, кроме редких случаев злокачественного сифилиса с изъязвлением; самопроизвольно проходят через 2-3 мес, обычно не сопровождаются нарушением общего состояния;

-высыпания не сопровождаются, как правило, субъективными ощущениями. Лишь сыпь на волосистой части головы и в крупных складках кожи вызывает у некоторых больных небольшой зуд;

-в элементах отсутствуют признаки острого воспаления, они имеют медно-красный, застойный или буроватый оттенок, а затем их цвет становится блеклым, «скучным», что отражает само течение вторичного сифилиса;

-высыпания имеют округлую форму, они резко отграничены от здоровой кожи, не склонны к периферическому росту и слиянию, в связи с этим располагаются фокусно, оставаясь отграниченными друг от друга;

-высыпаниям свойствен полиморфизм. При вторичном сифилисе нередко одновременно появляются различные сифилиды, что обусловливает истинный полиморфизм, а приступообразное появление сифи-лидов обусловливает эволюционный или ложный полиморфизм;

-сифилиды быстро рассасываются под влиянием противосифили-тического лечения;

-элементы содержат большое количество бледных трепонем и поэтому заразительны;

-серологические реакции крови резко положительны почти у всех больных вторичным свежим сифилисом и у 96-98% больных вторичным рецидивным сифилисом. Почти всегда отмечается резко положительный результат при исследовании крови больных с помощью РИФ. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) дает положительный результат почти у половины больных вторичным свежим сифилисом (60-80% иммобилизации) и у 80-100% больных вторичным рецидивным сифилисом (90-100% иммобилизации). До 50% случаев вторичного рецидивного сифилиса сопровождается патологическими изменениями в спинномозговой жидкости при отсутствии клинической картины менингита (так называемый скрытый, латентный сифилитический менингит).

Сифилиды состоят из сосудистых пятен (розеол), узелков (папул) и значительно реже из пузырьков (везикул) и гнойничков (пустул). Кроме того, к вторичному сифилису относят пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма) и сифилитическое выпадение волос (алопеция).

При вторичном свежем сифилисе сифилиды более мелкие, обильные, более яркого цвета, располагаются симметрично преимущественно на коже туловища, не имеют тенденции к группировке и слиянию, как правило, не шелушатся. У 22-30% больных можно обнаружить остатки твердого шанкра и выраженный регионарный лимфаденит. Кроме того, лучше выражен полисклераденит (увеличенные, плотноэластической консистенции подвижные безболезненные подмышечные, подчелюстные, шейные, кубитальные лимфатические узлы и др.). Полиаденит встречается у 88-90% больных вторичным свежим сифилисом.

При вторичном рецидивном сифилисе элементы сыпи крупнее, менее обильные, часто несимметричные, склонные к группировке (образование фигур, гирлянд, дуг), более бледного цвета. Они нередко расположены в промежности, паховых складках, на слизистых оболочках поло-

вых органов, рта, т.е. в местах, подвергающихся раздражению. Если при вторичном свежем сифилисе у 55-60% больных наблюдается мо-номорфная розеолезная сыпь, то при вторичном рецидивном сифилисе она встречается реже (примерно у 25% больных), чаще наблюдается мономорфная папулезная сыпь (до 22% случаев).

Пятнистый сифилид (сифилитическая розеола) - наиболее частая форма поражения кожи при вторичном свежем сифилисе.

Розеолы представляют собой сначала розовые, а затем бледно-розовые, с нерезкими очертаниями, округлые, диаметром до 1 см, не сливающиеся между собой пятна с гладкой поверхностью, которые не обладают периферическим ростом и не возвышаются над окружающей кожей. Розеолы появляются постепенно, по 10-12 элементов в день, и достигают полного развития за 7-10 дней, чем объясняется различная интенсивность цвета. При надавливании на розеолу она временно исчезает или бледнеет, но после прекращения давления появляется вновь. Лишь при надавливании на длительно существующую розеолу на месте розовой остается желтоватая окраска, обусловленная распадом эритроцитов и отложением гемосидерина. Длительно существующие розеолы приобретают желтовато-бурый цвет. Розеолы располагаются преимущественно на туловище и конечностях. Кожа лица, кистей и стоп поражается крайне редко. Розеолы не сопровождаются субъективными ощущениями. Продержавшись в среднем без лечения 3-4 нед, розеолы постепенно исчезают.

При вторичном свежем сифилисе розеолы располагаются беспорядочно, но симметрично и фокусно. Розеолы при вторичном рецидивном сифилисе возникают в меньшем количестве, чем при вторичном свежем сифилисе, локализуются обычно лишь на отдельных участках кожного покрова, часто группируются с образованием фигур в виде дуг, колец, полудуг. Размеры рецидивных розеол немного крупнее, чем размеры свежих розеол, а их цвет имеет цианотичный оттенок. У больных вторичным свежим сифилисом после первых инъекций пенициллина обычно возникает реакция обострения (реакция Герксгеймера-Яри- ша-Лукашевича) с повышением температуры тела и усилением воспаления в области сифилитических высыпаний. В связи с этим розеолы приобретают более насыщенный розово-красный цвет и хорошо видны. Кроме того, во время реакции обострения розеолы могут появиться на местах, где их не было до начала лечения.

Помимо типичных розеол крайне редко встречаются шелушащиеся розеолы - на поверхности пятнистых элементов возникают пластинча-

тые чешуйки, напоминающие смятую папиросную бумагу, а центр элемента представляется несколько запавшим, и приподнимающиеся розеолы (элевирующие розеолы), которые при периваскулярном отеке немного возвышаются над уровнем окружающей нормальной кожи, напоминая волдырь, но не сопровождается зудом.

Дифференциальная диагностика. Диагностика сифилитических розеол, особенно при свежем вторичном сифилисе, затруднений обычно не представляет. При проведении дифференциальной диагностики пятнистого сифилида следует иметь в виду пятнистые высыпания, возникающие при некоторых острых инфекциях (краснуха, корь, брюшной и сыпной тифы), токсидермию, розовый лишай, отрубевидный лишай, пятна от укусов площиц. Однако высыпания при острых инфекциях всегда сопровождаются довольно высокой температурой тела и нарушением общего состояния. У больных корью обильная, крупная, сливающаяся, яркая сыпь появляется сначала на лице, шее, туловище, конечностях, в том числе на тыле кистей и стоп; при разрешении сыпи появляется шелушение. На слизистой оболочке щек, иногда на губах, деснах возникают точечные белесоватые пятна Филатова-Коплика. У больных краснухой сыпь появляется сначала на лице, затем

на шее и распространяется на туловище. Высыпания бледно-розового цвета, размером до 2-3 мм, имеют круглую или овальную форму, не склонны к слиянию, часто несколько выстоят над уровнем кожи, существуют 2-3 дня и бесследно исчезают; одновременно аналогичные высыпания бывают на слизистой оболочке зева; иногда беспокоит зуд.

Высыпания при брюшном и сыпном тифах всегда сопровождаются тяжелыми общими явлениями, розеолы при тифах не столь обильны, нередко бывают петехиальными; кроме того, в этих случаях отсутствуют первичный склероз, склераденит, полиаденит.

В продромальном периоде перед появлением сифилитических розеол лихорадка не столь высока, как при тифах, и исчезает в первые же дни после появления розеолезных высыпаний.

Пятнистые высыпания при токсидермии в результате приема лекарственных средств или пищи отличаются острым началом и течением, яркой окраской, быстрым присоединением шелушения, наклонностью к периферическому росту и слиянию, они часто сопровождаются жжением и зудом.

У больных розовым лишаем Жибера в отличие от сифилитической розеолы сначала на боковой поверхности туловища появляется так называемая материнская бляшка, представляющая собой овальное,

розово-красное пятно размером около 1,5-3 см и более с тонкой пластинчатой желтоватой чешуйкой, сморщенной подобно мятой папиросной бумаге. Спустя 1-2 нед появляется множество аналогичных элементов, но меньшей величины, которые располагаются длинным диаметром по метамерам.

При отрубевидном (разноцветном) лишае в отличие от сифилитической розеолы возникают невоспалительные шелушащиеся, склонные к слиянию пятна цвета кофе с молоком, чаще на верхней части туловища. При смазывании таких пятен йодной настойкой они окрашиваются в более темный цвет, чем окружающая кожа.

Пятна от укусов площиц отличаются от сифилитической розеолы сероватофиолетовым цветом, в центре некоторых пятен есть еле заметная геморрагическая точка; эти пятна не исчезают при надавливании.

При дифференциальной диагностике сифилитической розеолы с указанными выше заболеваниями важное значение имеют отсутствие других клинических симптомов вторичного сифилиса и результаты серологического обследования больных.

Папулезный сифилид - такое же частое проявление вторичного сифилиса, как и розеола. Розеола служит наиболее частым проявлением вторичного свежего сифилиса, а папулезный сифилид - вторичного рецидивного сифилиса. Различают крупнопапулезные, или лентикуляр-ные, и мелкопапулезные, или милиарные, сифилиды.

Лентикулярный папулезный сифилид представляет собой наиболее часто встречающуюся разновидность сифилитических папул. Этот сифилид имеет

плотноэластическую консистенцию, округлые, резко ограниченные очертания, полушаровидную форму, диаметр 0,3-0,5 см. Папулы не склонны к периферическому росту и слиянию. Цвет папул сначала розовый, позднее становится медно-красным или синюшно-красным («ветчинным») (рис. 109). Поверхность папул в первые дни гладкая, блестящая, затем начинает шелушиться. Шелушение папул начинается в центре и заканчивается раньше, чем на периферии, что обусловливает появление краевого шелушения папул в виде «воротничка» Биетта (рис. 110). Давление на центр узелка тупым зондом вызывает резкую болезненность (симптом Ядассона). Папулезные сифилиды возникают на коже не сразу, они появляются толчкообразно, достигая полного развития через 1014 дней, после чего держатся в течение 6-8 нед, поэтому у одного и того же больного можно видеть папулы на различных стадиях развития. После разрешения папул на их месте надолго остается пигментация.

При вторичном свежем сифилисе папулы рассеяны на коже туловища и конечностей, нередко бывают на лице, на волосистой части головы (рис. 111). У больных вторичным рецидивным сифилисом папулы малочисленны, имеют склонность к группировке в виде колец, гирлянд, дуг, полудуг и расположены на гениталиях, в анальной области, на слизистой оболочке рта, ладонях, подошвах.

Различают вторичные папулезные сифилиды псориазиформные, монетовидные, себорейные, ладоней и подошв, мокнущие, широкие кондиломы и др.

Себорейный папулезный сифилид располагается на участках кожи, богатых сальными железами, преимущественно у людей с явлениями жирной себореи на лице, особенно на границе с волосистой частью головы (корона Венеры), в носогубных, носощечных и подбородочной складках, на волосистой части головы

(рис. 112).

Папулы покрыты желтоватыми или серовато-желтыми жирными чешуйками.

При псориазиформном папулезном сифилиде на поверхности папул расположено большое количество серебристо-белых пластинчатых чешуек, из-за чего эти элементы становятся похожими на псориатические высыпания.

Монетовидный (нуммулярный) папулезный сифилид представлен

Рис. 109. Папулезный сифилид