СИФИЛИС

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава

КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

СИФИЛИС. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЙ ДИАГНОЗ.

Учебно-методическое пособие для студентов и преподавателей.

2010 год

Москва

СИФИЛИС. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЙ ДИАГНОЗ.

По приказу №87 от 26.03.01 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» для диагностики сифилиса в настоящее время используют только нетрепонемные тесты - реакция микропреципитации (РМП) или ее модификации РПР/RPR-Rapid Plasma Reagins (быстрый реагиновый тест), в обязательном порядке ставится полуколичественный тест (с титрами - разведение сыворотки), что в дальнейшем позволяет оценить качество лечения. В качестве подтверждающих тестов применяют РПГА (реакция пассивной гемагглютинации), ИФА (иммуноферментный анализ) в модификациях с суммарным и раздельным определением трепонемоспецифических иммуноглобулинов и РИФ (реакция иммунофлуоресценцении) в модификации РИФ₂₀₀.

РМП/РПР используют преимущественно для скрининга (отбора), РПГА и ИФА используют как для скрининга, так и для диагностики (подтверждения) сифилиса. Наиболее достоверные результаты дает комплекс нетрепонемных (реагиновых) и трепонемных тестов (РМП с РПГА и ИФА). РИФ₂₀₀ целесообразно применять при расхождении результатов трепонемных тестов РПГА и ИФА.

Специфические трепонемные тесты не рекомендуется использовать для оценки эффективности лечения, так как очень часто они сохраняются позитивными пожизненно.

Диагностика сифилиса основывается:

- Анамнез - при этом имеет важное значение подтвержденный диагноз сифилиса у полового партнера, или случайная половая связь без барьерного предохранения в период соответствующий инкубационным срокам, или наличие в прошлом высыпаний в области гениталий, увеличение лимфатических узлов.

- Клинический осмотр включает осмотр кожных покровов, наружных половых органов, анальной и перианальной области, слизистых оболочек ротовой полости и половых органов, пальпация высыпаний и лимфатических узлов.

- Диагностические лабораторные тесты:

метод	чувствительность	специфичность
Темнопольная микроскопия	70%	100%
ПЦР	70-91%	99%
РМП/РПР	Около 70%	Около 80%
РИФ	84-90%	97-99%
РИТ	79-94%	97-99%
ИФА	98-100%	96-100%
РПГА	93-98%	98-100%

Самым чувствительным тестом на сифилис является РИФ_авс. В настоящее время широко используют зарубежный аналог этой реакции - FTA-ABC-IgM, позволяющий обнаружить IgM, что имеет огромное значение для подтверждения диагноза врожденный сифилис. Отечественный вариант РИФ_авс-IgM (Санкт-Петербург) - добавляют сорбент, удаляющий IgG-антитела. Реакция может быть использована как подтверждающий тест, особенно для скрытого сифилиса, в качестве экспертного метода - при установлении ретроспективного диагноза или для дифференциальной диагностики сифилиса и ложноположительных результатов.

ИФА - иммуноферментный анализ, позволяет выявить суммарные специфические антитела у больного сифилисом. Результат, дающий основание судить о наличии антител в испытуемой сыворотке, либо об их отсутствии является качественным методом. При разведении положительной сыворотки можно определить относительное количество антител (полуколичественное) и титр АТ.

Иммуноблотинг - выявление АТ к различным компонентам возбудителя.

Алгоритмы

РМП/РПР количественно	РПГА/ИФА	Клинические проявления	Обнаружение бледной трепонемы	лечение	Клинико-серологический контроль
+	+	+	+/-	Лечение в соответствии с методическими рекомендациями	Через 3, 6 месяцев и через год на основе количественных изменений титров в РМП/РПР
+	(РПГА) +	нет, документа о подтверждении проведенного качественно лечения НЕТ	-	Необходимо провести подтверждающий тест (ИФА или РИФ). При положительных результатах – устанавливается диагноз скрытого сифилиса, продолжительность заболевания определяется данными анамнеза и результатами обследования половых партнеров.	При отрицательных результатах ИФА, исследуемый материал передается в экспертную лабораторию.
+	+ (РПГА)	нет	-	Есть документ, подтверждающий проведенное специфическое лечение	Можно расценить результаты как состояние после лечения. Если после лечения не прошел 1 год, или в течение прошедшего года титр антител уменьшился в 4 и более раза, то лечения не требуется, продолжить клинико-серологический контроль
-	+	нет	-	Есть документ о проведенном лечении. Состояние после лечения.	Клинико-серологическому контролю не подлежит.
-	+	нет	-	Документального подтверждения о проведенном лечении нет. Варианты: 1) скрытый сифилис, 2) состояние после лечения. Необходимо проведение ИФА (суммарные и раздельные антитела) или РИФ, консультации невропатолога, офтальмолога, терапевта
+	-	нет	-	Рекомендуется дополнительное исследование на суммарные антитела в ИФА или РИФ. При отрицательном результате данный случай расценивают как ложноположительный. Необходимо провести повторное обследование (РМП/РПР и РПГА) через 3,6 недель.	При положительных результатах ИФА или РИФ проба направляется в экспертную лабораторию на ИФА IgM или иммуноблотинг и др.
Установление титров при РПГА, ИФА не является строго обязательным, так как после проведенного лечения титр антител может сохраняться пожизненно. Эти методы не используют для оценки эффективности проведенного лечения!
БЕРЕМЕННЫЕ
-	+	нет	-	При наличии документального подтверждения о проведенном лечении, проводится профилактическое лечение.	При отсутствии соответствующего документа и клинических проявлений, профилактическое лечение оправдано

Необходимо помнить, что при подозрении на скрытый сифилис в ряде случаев требуется провести исследование ликвора (нейросифилис), рентгенографию аорты (кардиоваскулярный сифилис), рентгенографию длинных трубчатых костей, костей черепа, суставов (врожденный сифилис); офтальмологическое исследование, сурдологическое исследование

Наименование		Формы и осложнения

Что такое серологическая диагностика сифилиса

В большинстве случаев обнаружить возбудителя сифилиса невозможно или обнаружение его затруднительно. Поэтому для диагностики сифилиса применяют серологическую диагностику, основанную на определении антител, которые организм выработал с целью своей защиты от сифилитической инфекции. Серологическое исследование основано на иммунологической реакции антиген-антитело.

Скрининг на сифилис - массовое обследование определенных групп населения. Применяют доступные, быстрые и относительно дешевые нетрепонемные и трепонемные тесты. Скринингу на сифилис подлежат:

• Беременные женщины

• Доноры крови и органов для трансплантации

• Некоторые профессиональные контингенты (работники пищевой промышленности, образования, здравоохранения)

• Военнослужащие

• Лица, отбывающие наказание в местах лишения свободы

• Больные, готовящиеся к оперативному хирургическому вмешательству

• Лица, поступившие на стационарное лечение

Диагностика сифилиса. Для диагностики сифилиса применяются  комбинация нетрепонемных и трепонемных тестов на сифилис. Серологическое обследование на сифилис назначается в следующих случаях:

• Лицам, имеющих клинические признаки сифилиса

• Лицам с любыми генитальными язвами

• Лицам - половым партнерам больных сифилисом, а также в случае близкого бытового контакта с больным вторичным сифилисом

• Детям, родившимся от больных сифилисом матерей

• Лицам с подтвержденным диагнозом других половых инфекций

• Для подтверждения результатов скрининга (отборочных реакций)

Положительная РИБТ

Противотрепонемные IgG положит. РИФ,ИФА,РПГА

Противотрепонемные IgM положит. Ig M - ИФА/IgM -иммуноблотинг

Реагины (IgM + IgG) положит. МР (RPR/VDRL)

лимфаденит

полиаденит

инкубац. период

шанкр

первичная розеола

нед

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Частота положительных результатов серореакций при разных стадиях сифилиса

Test	Первичный	Вторичный	Скрытый	Третичный
VDRL/RPR	78 (74-87)	100	95 (88-100)	71 (37-94)
FTA-Abs	84(70-100)	100	100	96
TPHA	84(84-100)	100	100	100

В мировой медицинской практике для диагностики сифилиса используют три реакции: нетрепонемный тест - RPR или VDRL и два трепонемных тестов - реакцию иммунофлюоресценции ( РИФ-FTA) и реакцию пассивной гемоагглютинации (РПГА - TPHA)

RPR,РПРVDRL	РИФ (FTA)	РПГА (TPHA)	Интерпретация
-	-	-	нет сифилиса или инкубационный период или очень ранняя стадия
+	+	+	нелеченый или недавно леченый сифилис
+	+	-	первичный сифилис или ложноположительные РПР и РИФ
+	-	+	ложноположительные РПР и РПГА или ложноотрицательная РИФ
-	+	+	леченый сифилис или нелеченый поздний сифилис
+	-	-	биологическая ложноположительная реакция
-	+	-	ранний первичный сифилис или недавно леченый сифилис или ложноположительная РИФ
-	-	+	пролеченый сифилис или ложноположительная РПГА

Излеченный сифилис

• трепонемные тесты (РПГА, РИФ, ИФА с трепонемным антигеном) положительные

• нетрепонемные тесты (МР -RPR,VDRL) - отрицательные

• есть документированное свидетельство о полученном адекватном лечении сифилиса

Рекомендации: Снятие с учета Если нет документированного свидетельства о полученном адекватном лечении сифилиса в прошлом см.ситуация №1 или дополнительно: - исключить ранний сифилис (серонегатив)- контрольный трепонемный и нетрепонемный тест через 2 недели - исключить поздний скрытый сифилис - исследование ликвора, клинико-рентгенологическое исследование - исключить ложноположительный трепонемный тест (провести 2-3 трепонемных теста, включая РИТ) в динамике - исключить невенерический трепанематоз - провести лечение позднего скрытого сифилиса по существующим методикам.

Рекомендации: Выяснение причин ложноположительных реакций (АФС, коллагенозы, онкология, туберкулез, беременность и.т.д.)