Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G

Сифилитические папулы могут иметь большое сходство с афтами. Однако острое начало, резкая болезненность, яркая кайма гиперемии вокруг участка некроза, отсутствие инфильтрации, некоторая отечность окружающих тканей, кратковременное существование, частые рецидивы отличают афту от сифилитической папулы.

«Лоснящиеся» папулы языка (бляшки «скошенного луга») могут весьма напоминать проявления десквамативного глоссита. Ярко-крас-

ный цвет участков десквамации, белая кайма по их периферии, фестончатые очертания, отсутствие уплотнения в основании, частая миграция высыпаний, хроническое течение заболевания отличают «географический» язык от сифилитического поражения.

Поражения внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата у больных вторичным сифилисом наблюдаются систематически, особенно в период нахождения трепонем в крови. Однако эти изменения бывают не органическими, а функциональными и быстро проходят. Клинически выраженные симптомы выявляются преимущественно при поражении печени, почек, желудка, сердечно-сосудистой системы, периоста и костной ткани.

Поражение печени возникает в начале вторичного свежего сифилиса как проявление сифилитической септицемии и клинически несколько напоминает сывороточный гепатит, но с меньшей выраженностью диспепсических расстройств и желтухи. Печень увеличена и болезненна. В крови повышено содержание билирубина, в моче - содержание желчных пигментов. Функции печени (антитоксическая, пигментная, углеводная и др.) нарушены. Нередко увеличивается также и селезенка. Течение доброкачественное, быстро разрешающееся. В те же сроки, что и поражения печени, у больных можно наблюдать симптомы поражения почек. К ним относят доброкачественную протеинурию (белок в моче до 0,1-3,0%) и липоидный нефроз. Весьма редко наблюдается специфический гастрит, проявляющийся временными симптомами в виде

тошноты, отрыжки, а также потерей аппетита, желудочно-кишечной дискинезией. Изменения нервной системы выражаются в нарушении сна, повышенной раздражительности, невротических реакциях. У части больных возможны проявления скрытого (латентного) сифилитического менингита или подострого базального менингита с доброкачественным разрешением после начала лечения. Одно из наиболее частых поражений опорно-двигательного аппарата в конце первичного и начале вторичного сифилиса - боли в костях, особенно длинных трубчатых, в усиливающиеся в ночное время. Они называютсяdolores osteocopi nocturni и не сопровождаются деформациями костной ткани. Иногда при вторичном сифилисе возможны периоститы и остеопериоститы (большие берцовые кости и лобная кость черепа), также проявляющиеся ночными болями. Специфическое лечение приводит к быстрому разрешению всех поражений периоста и костной ткани. Среди других, более редких поражений внутренних органов отмечают сухой плеврит, отит и ретинит.

Обезглавленный сифилис (сифилис без шанкра - syphilis d'emblee). Вторичные сифилиды без предшествующего твердого шанкра наблюдаются тогда, когда бледные трепонемы внедряются в организм, минуя кожный или слизистый барьеры. Заражение происходит в результате глубоких порезов, уколов, при

переливании крови (трансфузионный сифилис), что практически встречается очень редко. В подобных случаях вторичные сифилиды выявляются в форме генерализованных высыпаний в сроки вторичного периода, обычно через 2-3 мес после заражения, с продромальными явлениями (головные боли, боли в костях, суставах, лихорадка) и частым поражением слизистых оболочек полости рта.

27.7. Третичный сифилис

Третичный сифилис развивается у небольшого числа больных, которые лечились недостаточно или совсем не получали специфического лечения.

Развитию третичного сифилиса способствуют старческий и детский возраст, хронические заболевания и интоксикации, алкоголизм. Обычно третичный сифилис начинается через 4-5 лет, в последние десятилетия - через 8-10, а иногда и через десятки лет после заражения.

В отличие от вторичного сифилиса клинические проявления третичного сифилиса локальные. Они сопровождаются деструкцией органов и тканей, в которых расположены, и оставляют рубцы. Морфологически третичные сифилиды представляют собой инфекционные гранулемы.

Выделяют сифилис третичный активный и сифилис третичный скрытый (латентный). Поражения кожи и слизистых оболочек (третичные сифилиды) проявляются немногочисленными бугорками, или гуммами.

Проявления третичного сифилиса практически незаразны, так как единичные трепонемы, находящиеся в глубине инфильтрата, гибнут при его распаде. Однако сами гранулемы, особенно гуммы, сдавливают, а затем разрушают органы, в которых они находятся, иногда создавая угрозу для жизни больного. Проявления третичного сифилиса хорошо поддаются противосифилитическому лечению. При третичном сифилисе у 25-35% больных стандартные серологические реакции дают отрицательный результат. В этих случаях большее диагностическое значение имеют результаты исследований крови с помощью РИБТ и РИФ, которые в третичном периоде практически всегда бывают положительными.

Бугорковый сифилид располагается чаще на ограниченном участке кожи, как правило, асимметрично. Бугорок имеет полушаровидную или плоскую форму, медно-красный цвет с синюшным оттенком, диаметр

0,4-0,6 см, плотную консистенцию, четкие границы. Инфильтрат сифилитического бугорка подвергается сухому некрозу или некрозу с образованием язвы. В первом случае после разрешения бугорка образуется атрофия, во втором после заживления язвы остаются слегка западающие, фокусно расположенные, сгруппированные рубцы, каждый из которых окружен пигментной каемкой. На рубцах при третичном сифилисе повторно высыпания никогда не возникают. Бугорки появляются толчкообразно и при разрешении находятся на различных стадиях эволюции. Образующийся рубец называют мозаичным рубцом, он обычно формируется на месте сгруппированного бугоркового сифилида. Бугорки располагаются группой, но не сливаются друг с другом. Несколько реже наблюдается серпигинозный (ползучий) бугорковый сифилид. В этом случае бугорки сливаются и разрешаются с образованием сплошного рубца, а по

периферии очага появляются новые бугорки. Еще реже возникают бугорковый сифилид в виде площадки, при котором бугорки сливаются в одну сплошную бляшку, и карликовые сифилиды диаметром 1-2 мм. Язвы, образующиеся после распада бугорков, пологие, имеют правильные круглые очертания, неподрытые ровные края, чистое и гладкое дно, плотно-эластический инфильтрат вокруг и в основании. Процесс длится неделями, месяцами, редко дольше. Субъективных ощущений бугорковый сифилид не вызывает.

Дифференциальная диагностика. Бугорковый сифилид имеет наибольшее сходство с туберкулезной волчанкой, но при волчанке бугорки (люпомы) имеют мягкую консистенцию, кирпично-красный цвет, иногда с желтоватым оттенком, который хорошо выявляется при диаскопии (феномен «яблочного желе») или надавливании зондом (проба Поспелова). При туберкулезной волчанке бугорки имеют плоскую форму, незначительно выступают над уровнем здоровой кожи, сливаются в сплошные очаги поражения с образованием в дальнейшем сплошного непигментированного рубца, на котором обычно возникают новые люпо-мы. При некротическом распаде люпом образующиеся язвы имеют не-правильные очертания, подрытые, мягкие края, неровное и часто зернистое дно. Туберкулезная волчанка протекает годами.

Бугорки при кожном лейшманиозе (болезнь Боровского) в отличие от сифилитических имеют желтовато-розовый цвет, тестоватую или умеренно плотную консистенцию, сопровождаются лимфангитом в виде плотного тяжа по периферии очагов. Имеет значение пребывание пациента в эндемичных по лейшманиозу зонах и нахождение телец Боровского при микроскопическом исследовании отделяемого.

Сифилитическая гумма (гуммозный сифилид) образуется в подкожной жировой клетчатке, где возникает безболезненный узел, не спаянный с кожей и окружающей тканью, постепенно достигающий величины 2-3 см и более. Постепенно увеличиваясь, узел спаивается с кожей, теряет подвижность. В центре узел размягчается, образуется небольшое отверстие, из которого выделяется вязкая, студенистая жидкость, напоминающая гуммиарабик, за что образование получило название «гумма». В результате некроза отверстие увеличивается, образуется язва с плотными, отвесно обрывающимися ко дну краями. На дне язвы находится омертвевшая ткань - гуммозный стержень, который медленно отделяется, после чего язва рубцуется. Формируется глубокий втянутый звездчатый рубец. Значительно реже гумма может разрешиться без образования язвы, тогда на ее месте формируется атрофический рубец. Обычно у больного бывает одна гумма, реже - несколько. Гуммы располагаются чаще всего в области передней поверхности голеней. Могут возникать так называемые фиброзные гуммы - околосуставные узловатости, чаще вокруг коленных или локтевых суставов. При разрешении гуммозные узлы уменьшаются до 1-2 см, их инфильтрат замещается фиброзной тканью, чем обусловлена хрящевидная плотность узлов. Они весьма резистентны к специфическому лечению.

В начальном периоде развития гуммы диагностика затруднена, но значительно облегчается после ее изъязвления. Клиническая картина гуммозной язвы весьма типична, а больной часто обращается к врачу после сформирования на месте гуммы звездчатого рубца.

Дифференциальная диагностика сифилитических гумм проводится со скрофулодермой. В отличие от гуммы при скрофулодерме узлы имеют мягкую консистенцию, происходит их полное размягчение, края образующейся язвы мягкие, неровные, подрытые, на дне язвы имеются вялые грануляции, отделяемое язв жидкое, гнойное, охряно-желтого цвета. Образующиеся рубцы имеют мостикообразные кожные перемычки, по периферии - кожные сосочки. Дифференциальная диагностика проводится также с индуративной эритемой, которая в отличие от гумм сопровождается образованием болезненных, обычно множественных, симметрично расположенных в нижней половине голеней узлов, редко изъязвляющихся. Заболевание протекает медленно, вяло, при изъязвлении отсутствует некротический стержень. Раковые язвы отличаются от гуммозных неправильной формой, очень плотными вывороченными краями, неровным, легко кровоточащим дном, отсутствием некротического стержня.

Поражения слизистых оболочек рта при третичном сифилисе представлены гуммой, диффузной гуммозной инфильтрацией и бугорковыми высыпаниями. Слизистая оболочка рта может быть на определенном этапе единственным местом проявления третичного сифилиса. Как и на коже, сифилитические высыпания на слизистой оболочке рта практически не заразны, но они разрушают ткани, в которых находятся, что нередко приводит к нарушению функции органов.

Гуммозный сифилид может располагаться в любом месте слизистой оболочки рта, чаще на мягком и твердом нѐбе и языке. Обычно появляется одна гумма. Сначала образуется безболезненный узел, который постепенно увеличивается, а затем вскрывается. Гуммозный стержень отторгается, после чего образуется гуммозная язва. Этот процесс длится 3-4 мес, иногда сопровождаясь незначительными субъективными ощущениями. Невскрывшаяся гумма имеет плотную консистенцию, гладкую поверхность, слизистая оболочка над узлом умеренно воспалена, застойно-красного цвета. После отделения стержня гуммозная язва имеет кратерообразную форму, плотные края, безболезненна, ее дно покрыто грануляциями. Язва постепенно заживает с образованием звездчатого втянутого рубца. При локализации гуммы на нѐбе нередко образуется перфорация, сохраняющаяся после разрешения процесса.

Клиническая картина зависит от локализации гуммы. Поражение языка может иметь вид отдельных гумм (узловатый глоссит), реже - диффузного склерозирующего глоссита. Эти формы могут сочетаться.

Диффузный интерстициальный (склерозирующий) глоссит является самым тяжелым поражением слизистой оболочки рта при сифилисе. Сначала происходит диффузная инфильтрация толщи языка в основном плазматическими клетками, язык немного увеличивается, никакие узлы при этом не образуются. Язык плотный, слизистая оболочка на многих участках утолщена. В последующем инфильтрат замещается рубцовой тканью, постепенно стягивающей язык, в результате чего наступают тяжелые трофические расстройства, язык уменьшается, еще больше уплотняется, его поверхность становится бугристой, сосочки сглаживаются. На спинке языка нередко образуются болезненные трещины, трофические язвы, края которых иногда озлокачествляются. На фоне диффузного склерозирующего глоссита могут возникать отдельные гуммы (смешанный глоссит).

На твердом нѐбе гумма обычно располагается по средней линии. Слизистая оболочка там тонка и тесно связана с надкостницей нѐба, поэтому гуммозный процесс очень быстро переходит на периост и кость.

Инфильтрат гуммы быстро распадается, обнажается кость, которая некротизируется и секвестрируется, возникает сообщение между полостями рта и носа.

При сифилитическом поражении мягкого нѐба чаще возникает диффузная гуммозная инфильтрация всей нѐбной занавески или ее части, но могут образовываться и крупные узловатые гуммы на фоне диффузной гуммозной инфильтрации. На мягком нѐбе специфический процесс обычно сопровождается перифокальным воспалением в виде красноты и отечности. Гуммы на язычке обычно быстро распадаются, что приводит к разрушению язычка. При рубцевании поражений мягкого нѐба часто возникают деформации, сращения со стенками глотки, укорочение мягкого нѐба. О гуммозном процессе мягкого нѐба свидетельствуют насыщенно-багровый цвет слизистой оболочки и инфильтрация нѐба, которая проявляется в отставании одной половины нѐба при фонации или неподвижности и как бы скованности всего мягкого нѐба. При гумме костей спинки носа после ее распада спинка носа западает, нос приобретает седловидную форму. При гумме, расположенной на губе, вследствие обилия сосудов отек сначала выражен сильнее, чем в других областях.

Бугорковый сифилид на слизистой оболочке рта встречается реже, чем гуммозный. Бугорки, как гуммы, могут располагаться в любом месте, но чаще возникают на слизистой оболочке губ, альвеолярных отростков и нѐбе. На слизистых оболочках могут появляться изолированные бугорки или обширные быстро изъязвляющиеся инфильтраты с резкими фестончатыми очертаниями. Бугорковый сифилид на слизистой оболочке и губах плотный, красновато-коричневого цвета, от его возникновения до образования рубцов обычно проходит несколько месяцев. На нѐбной занавеске бугорки могут располагаться как в виде изолированных элементов, которые довольно быстро распадаются с образованием язв и фокусных рубцов, так и в виде более или менее сплошного поражения с образованием изъязвлений, последующим рубцеванием, которое может деформировать мягкое нѐбо. Субъективно отмечаются повышенная саливация и некоторая болезненность при приеме горячей и острой пищи. После исчезновения бугорков остается типичный рубец. Он имеет фокусное расположение, ячеистое строение и фестончатые края. Повторных высыпаний бугорков на рубце не бывает.

Гистопатология. Гумма и бугорковый сифилид представляют собой воспалительный инфильтрат типа инфекционной гранулемы с выраженными изменениями кровеносных сосудов. При гумме инфильтрат располагается сначала в подкожной жировой клетчатке, а затем распро-

страняется и на дерму, при бугорковом сифилиде он находится только в дерме. В инфильтрате много плазматических клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, большее или меньшее количество гигантских и эпителио-идных клеток. В инфильтратах третичных сифилидов имеются очаги некроза. В сосудах, особенно крупных, отмечается пролиферация эндотелия вплоть до их облитерации.

Дифференциальная диагностика. Гуммозное поражение слизистой оболочки рта может иметь сходство с милиарным язвенным туберкулезом и раком. При милиарном язвенном туберкулезе язвы болезненные, с мягкими, изъеденными, подрытыми краями, легко кровоточащим, покрытым сосочковыми разрастаниями дном. В соскобе с него легко обнаруживают микобактерии туберкулеза. Резкая плотность новообразования, болезненность, вывороченные, часто изъеденные края, неправильная форма язвы, кровоточивость присущи раковой язве. Кроме того, при цитологическом исследовании при раке обычно удается обнаружить атипичные клетки. Иногда с диагностической целью прибегают к биопсии или пробному лечению йодидом калия.

Изъязвившаяся гумма на языке или на губе может иметь большое сходство с язвенным твердым шанкром, но шанкр всегда сопровождается типичным регионарным лимфаденитом, отсутствующим при гумме, и в отделяемом легко обнаруживают бледные трепонемы. Сходные с гуммозным сифилисом явления вплоть до прободения нѐба можно наблюдать при лепроматозной форме лепры, но в этом случае в соскобе со дна язвы обнаруживают микобактерии лепры.

При дифференциальной диагностике бугоркового сифилиса с туберкулезной волчанкой следует учитывать, что волчанка развивается несравненно медленнее годами, консистенция люпом мягкая. На фоне образующегося атрофического рубца при туберкулезной волчанке часто формируются новые люпомы, нет фокусной ячеистости и правильных фестончатых границ. Язвы, образующиеся при распаде люпом, имеют неровные и мягкие края. Решающее значение при диагностике третичного сифилиса имеют результаты РИФ и РИБТ, а также пробного лечения.

27.8. Сифилис нервной системы

Поражение нервной системы возможно в любом периоде сифилиса,

оно проявляется в разных клинических формах. В первые 5 лет после заражения развивается ранний сифилис нервной системы. В более поздние сроки формируются поздние формы нейросифилиса. К раннему нейросифилису

относят воспалительные изменения мезенхимы (оболочек

и сосудов мозга), к позднему - преимущественно дегенеративные поражения нервной паренхимы, т.е. нервных клеток, волокон и глии.Среди клинических форм раннего сифилиса нервной системы наибольшее значение имеет менингит, иногда с поражением черепных нервов. Выделяют острый генерализованный сифилитический менингит; сифилитический менингоневрит (базальный менингит), сочетающийся с невритом зрительных нервов, заканчивающийся их атрофией и слепотой и невритом слуховых нервов; скрытый сифилитический менингит. Существуют также сосудистые формы нейросифилиса (ранний и поздний менинговаскулярный сифилис). К поздним формам нейросифи-лиса, помимо позднего менинговаскулярного сифилиса, относят сифилис сосудов головного мозга, гуммы мозга, поздний скрытый сифилитический менингит, сухотку спинного мозга (tabes dorsalis) и прогрессивный паралич.

Основной формой мезенхимного нейросифилиса в настоящее время является поздний менинговаскулярный (lues meningovascularis) или чисто васкулярный

нейросифилис с преимущественным поражением сосудов головного мозга (lues cerebri) или головного и спинного мозга (lues cerebrospinalis).

Вследствие воспаления оболочек головного мозга, обычно хронического, могут наблюдаться нерезкая головная боль, головокружение, шум в ушах. Однако основная клиническая симптоматика связана с поражением различных сосудов головного или спинного мозга, в которых откладывается специфический инфильтрат. Вследствие этого возможно нарушение двигательной сферы (парезы, редко параличи), чувствительной сферы (парестезии, нарушения тактильной, температурной чувствительности и др.), речи, психической деятельности. В этих случаях нередко приходится проводить дифференциальную диагностику с гипертоническим кризом у больных атеросклерозом. Для диагностики сифилитического поражения сосудов могут иметь значение относительно молодой возраст больных (хотя гипертонические кризы иногда также наблюдаются в молодом возрасте), нормальное артериальное давление, чаще доброкачественное начало заболевания, ремиссии, наступающие и без лечения, «разбросанность» симптомов (например, парез правой стопы, парестезия в области левого предплечья, смазанность речи и др.), результаты серологических исследований (особенно РИФ) и, наконец, пробное противосифилитическое лечение.

Поздние формы сифилитического поражения сосудов в настоящее время наблюдаются более чем в 70% случаев позднего сифилиса нерв-

ной системы. Их своевременная диагностика имеет большое значение, так как правильный диагноз меняет прогноз в благоприятную сторону (сифилитическое поражение сосудов в большинстве случаев хорошо поддается специфическому лечению, которое приводит к полному или почти полному восстановлению функции пораженного участка).

Основными формами при поражении вещества мозга (паренхиматозный нейросифилис) являются сухотка спинного мозга и прогрессивный паралич. В настоящее время сухотка спинного мозга стала малосимп-томной, субъективные нарушения нередко отсутствуют (табетические боли, кризы, парестезии, нарушения функции тазовых органов не наблюдаются), поэтому такие больные редко самостоятельно обращаются к врачу. Как правило, их выявляют случайно при осмотре невропатологом.

У части больных серологические реакции в крови могут быть отрицательными. Из клинических симптомов в диагностике табеса большое значение имеют зрачковые расстройства (миоз, мидриаз, анизокория и особенно патогномоничный симптом Аргайла-Робертсо-на), выпадение коленных и ахилловых рефлексов, пошатывание в позе Ромберга, костно-воздушная диссоциация, трофические расстройства, холодовая гиперестезия в области спины, болевая гиперестезия в области груди и др. Однако большинство этих симптомов не беспокоит больных и не сказывается на функции органов. Прогрессивный паралич диагностируют, больных ставят на учет и лечат в основном психиатры. Однако иногда, особенно на начальных стадиях заболевания, больные могут посещать венеролога (в основном те, кто давно и плохо лечился по поводу сифилиса).

Сифилитическая этиология всегда подтверждается резко положительными результатами РИФ и РПГА.

При ранних и поздних формах нейросифилиса могут обнаруживаться патологические изменения спинномозговой жидкости: повышения количества лимфоцитов, уровня белка - увеличение содержания глобулинов. При исследовании спинномозговой жидкости используют реакции Ноне-Апельта, Панди, Вейхбродта, учитывают изменение кривой реакции Ланге с коллоидным золотом по паралитическому типу.

К начальным клиническим симптомам заболевания относят изменения личности больного (неоправданное изменение характера, поведения, отношения к окружающим), ухудшение (провалы) памяти, нарушения речи, почерка, счета и др.

27.9. Поражение костей и суставов при сифилисе

При сифилисе возможны периоститы, оститы и остеомиелиты. Они бывают ограниченными или распространенными. Это относительное подразделение, так как обычно они сочетаются (например, остит почти всегда сопровождается периоститом, а остеомиелит - тот же остит, но с распространением процесса в глубь костей).

Сифилитические периоститы в виде единственных изменений костей встречаются редко. Обычно процесс возникает одновременно во многих костях и существует длительно. Сифилитические распространенные (диффузные) периоститы имеют вид гребня или кружева (поэтому их называют гребневидными и кружевными). Гуммозный периостит - это преимущественно ограниченный процесс, проявление костной реакции на гумму. Периостальная гумма производит в кости деструкцию, узуру вследствие не только давления инфильтрата на костную ткань, но и ее разрушения воспалительным процессом, переходящим из надкостницы на кость (в этом случае говорят уже о гуммозном остеопериостите). Вокруг образовавшейся узуры происходят склерозирование костной ткани, окостенение периоста. Клинически на кости определяется плотная, ясно ограниченная припухлость, иногда значительно выступающая над поверхностью кости. Больных беспокоят боли, обостряющиеся по ночам. Такие гуммозные изменения чаще развиваются на костях свода черепа и передней поверхности большеберцовой кости (Фурнье называл ее «излюбленной костью сифилиса»). Солитарная гумма кости может постепенно замещаться соединительной тканью и оссифицироваться, но чаще гуммозный инфильтрат распадается. Процесс захватывает кожу, расположенную над пораженным участком кости, и образуется глубокая гуммозная язва, на дне которой имеется некротизиро-ванная костная ткань (рис. 120).

Гуммозный процесс часто может распространяться на значительный участок кости, проникая вглубь, захватывая всю толщу кости, в том числе костный мозг. В этих случаях говорят о гуммозном остеомиелите. Морфологи-

Рис. 120. Гумма на голени

чески при таком процессе имеются деструктивные и продуктивные явления, причем последние преобладают. Кость утолщается, уплотняется, деформируется, ее края становятся неровными. Такие поражения рентгенологически напоминают другие хронические воспалительные процессы с выраженной костной реакцией. Специфические гуммозные изменения затушеваны продуктивными гиперестетическими изменениями. Диагностику облегчают анамнез, другие клинические проявления сифилиса, лабораторные исследования (кровь, спинномозговая жидкость) и часто результаты пробного лечения (exjuvantibus).

Крайне редко могут поражаться короткие кости (позвонки, кости предплюсны, запястья), но правильная диагностика сифилиса еще более затруднена, так как

гуммозные изменения этой локализации вызывают мало выраженную костную реакцию вокруг очага. Периостальных наслоений и гиперестезий не наблюдается.

Заболевания суставов при сифилисе наблюдаются гораздо реже, чем заболевания костей. В основном различают первично-синовиальные (поражение оболочки и сумки сустава) и первично-костные (поражение костей и хрящей сустава) сифилитические артриты. Первично-синовиальные артриты бывают острыми и хроническими. К острым формам относят так называемые реактивные артриты, возникающие в результате влияния расположенного близко к суставу (в эпифизе, метафизе) гуммозного процесса. Чаще встречаются хронические синовиальные артриты (их рассматривают как аллергические). Клинически эти артриты проявляются болями, шаровидной припухлостью сустава и внутрисуставным выпотом с незначительным нарушением функции сустава. Остеоартриты возникают вследствие гуммозных поражений суставных концов костей (гуммозные эпифизиты). Рентгенологически в эпифизах определяют круглые сотовидные дефекты с мало выраженной склеротической реакцией в окружности. Наиболее часто поражаются коленные, плечевые, локтевые и голеностопные суставы, которые постепенно деформируются, но движения в них сохраняются. Болезненность незначительна, общее состояние больных меняется мало.

27.10. Сифилис внутренних органов

Сифилис уже на ранних стадиях поражает многие внутренние органы и системы. При поздних формах сифилиса, в том числе при третичном сифилисе, возможны как гуммозные процессы в различных внутренних органах, так и заболевания, которые можно отнести как бы к истинно висцеральному сифилису.

Из внутренних органов поражаются преимущественно сердечнососудистая система и печень. Миокардит вторичного и особенно третичного периода сифилиса сопровождается одышкой, повышенной утомляемостью, общей слабостью, аритмией, приглушением тонов сердца и расширением его границ, особенно влево. Сифилитический миокардит не имеет специфических клинических черт и не отличается от миокардитов другого происхождения. Диагностика проводится на основании других клинических и лабораторных признаков сифилиса, особенно аортита, который нередко сопровождает миокардит.

Аортит - наиболее частое проявление висцерального сифилиса. Основные изменения происходят в средней оболочке аорты, в связи с чем говорят о мезаортите, который приводит к уплотнению стенки аорты и ее расширению в восходящей части (патогномоничный признак для сифилитического поражения аорты). Если в норме восходящая часть аорты равна 3-3,5 см, то при мезаортите она достигает 5-6 см и нередко имеет колбообразное расширение.

Сифилитический аортит может приводить к опасному осложнению - аневризме аорты, разрыв которой в 1/3-1/4 случаев приводит к мгновенной смерти.

Поражение печени в третичном периоде встречается в 2-4% случаев висцерального сифилиса. Различают очаговый гуммозный, милиарный гуммозный, или разлитой инфильтративный, и хронический эпителиальный сифилитический гепатит.