Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G

Лечение. Наиболее действенными препаратами являются диаминодифенилсульфон (ДДС, дапсон, авлосульфон) или диуцифон - его производное с двумя остатками метилурацила. Обычно лечение ДДС проводят циклами по 5-6 дней в дозе 0,05-0,1 г 2 раза в сутки с перерывами между циклами 1-3 дня. Длительность лечения зависит от эффективности и переносимости препарата. Детям дозы назначают в соответствии с возрастом, они составляют от 0,005 до 0,025 г 2 раза в сутки; продолжительность циклов 3-5 дней с интервалами 2-3 дня, на курс лечения 5-6 циклов. Диуцифон назначают по 0,05-0,1 г 2 раза в сутки в течение 5 дней с интервалом 2 дня, на курс 2-4 цикла. В связи с возможностью рецидива рекомендуется одновременно с приемом ДДС или после его прекращения проводить аутогемотерапию, переливание плазмы крови, гемотрансфузии, вводить внутримышечно унитиол или выполнять экстракорпоральную гемоперфузию. Менее эффективны сульфаниламидные препараты (сульфапиридазин, сульфатон, бисептол и др.).

При лечении ДДС или сульфаниламидными препаратами возможны осложнения в виде анемии, сульфогемоглобулинемии, гематурии. Необходимо исследовать периферическую кровь и мочу каждые 7-10 дней и одновременно применять препараты, стимулирующие эритропоэз (инъекции витамина B12, гемостимулин). Нельзя применять одновременно или даже последовательно без перерыва сульфаниламидный препарат и ДДС или диуцифон. В связи со значительным снижением антиоксида-нт-ной защиты организма при болезни Дюринга применяют препараты с антиоксидантными свойствами: липоевую кислоту, метионин, фолиевую кислоту, ретаболил. Как антагонист сульфонов фолиевая кислота уменьшает их побочное действие. Лечение антиоксидантными препаратами ускоряет наступление ремиссии и продлевает ее. У больных с тяжелыми торпидными формами применение ДДС, авлосульфона или диуцифона сочетают с глюкокортикоидными гормонами в средних терапевтических дозах (12-20 мг/сут по преднизолону). Курортное лечение проводится в стадии ремиссии на курортах с сероводородными источниками.

Местное лечение назначают с учетом клинических проявлений. Благоприятно влияют теплые ванны с перманганатом калия, отваром лечебных трав. Полостные элементы вскрывают и тушируют фукорцином или водным раствором анилиновых красителей. При эритематозно-урти-карных высыпаниях используют противозудные средства внутрь или наружно, а также аэрозоль с глюкокортикоидами.

Прогноз у большинства больных благоприятный. У детей, несмотря на рецидивы, имеется выраженная тенденция к излечению в юношеском возрасте.

Профилактика. Для предупреждения рецидивов важное значение имеет исключение из рациона продуктов из пшеницы, ржи, овса, ячменя, а также продуктов, содержащих йод (морская капуста, морская рыба и др.). Больным противопоказаны любые лекарственные и диагностические препараты, содержащие йод.

25. НАРУШЕНИЯ ПИГМЕНТАЦИИ КОЖИ

Возможно как усиление (гиперпигментация), так и ослабление (гипо-пигментация) обычного цвета кожи. Нарушения пигментации могут быть вторичными (после регресса ряда первичных и вторичных элементов кожи) и первичными.

Гиперпигментация возникает вследствие усиленного образования кожного пигмента меланина, гипопигмента-ция - в результате недостаточной его выработки или полного отсутствия (депигментация).

К ограниченным гиперпигментациям относятся веснушки и хлоаз-ма, отсутствие меланина обусловливает витилиго и крайне редко встречающийся альбинизм.

Цвет кожного покрова обусловлен меланоцитами, синтезирующими меланин в специфических образованиях - меланосомах. Меланин образуется из тирозина вследствие действия фермента тирозиназы, связанной с медью, или под влиянием ультрафиолетовых лучей. На первом этапе синтеза образуется промеланин (3,4- дигидроксифенилаланин, или ДОФА), который на следующем этапе в результате действия фермента ДОФА-оксидазы превращается в меланин. Меланоциты преобразуются из меланобластов (незрелых пигментных клеток). Сначала это молодые «активные» меланоциты, содержащие премеланосомы и мела-носомы с выраженной тирозиназной активностью, а в конце - зрелые меланоциты с большим количеством меланосом. Образование мелано-сом и синтез в них меланинового пигмента независимы, так как у альбиносов, а также у больных витилиго в эпидермисе имеются мела-ноциты с меланосомами, не содержащие премеланина и меланина.

Меланоциты располагаются преимущественно в эпидермисе, чаще в базальном слое. В эпидермисе лиц негроидной расы меланоцитов практически столько же, сколько у белокожих людей. Однако мелано-

циты увеличены в объеме, а меланиновые гранулы пронизывают все слои эпидермиса, включая роговой слой. Меланоциты постоянно присутствуют в клетках эпидермиса всего кожного покрова, за исключением кожи ладоней и подошв. Первичные нарушения пигментации кожи могут проявляться в виде гиперхромии и гипохромии.

Гиперхромии. К гиперхромиям относятся веснушки, хлоазмы. Веснушки - мелкие пигментные пятна круглой или овальной формы, желтого или желто-бурого цвета, чаще всего располагающиеся на лице, но иногда бывают диссеминированными.

Они обусловлены генетически. Хлоазмы - пигментные пятна неправильных очертаний, их цвет варьирует от темно-желтого до темно-коричневого. Гиперпигментированная кожа не изменена, воспаления, шелушения не наблюдается. Различают хлоазмы беременных, при гинекологических заболеваниях, применении оральных контрацептивов, поражениях печени и от давления и трения. Пятна могут быть единичными или множественными с тенденцией к слиянию. Они располагаются на коже лица, в области лба, щек, верхней губы, вокруг глаз, иногда на переносице. Подбородок и веки обычно не пигментируются.

Диагностика веснушек и хлоазм основана на типичном внешнем виде гиперпигментированных пятен и их своеобразной локализации.

Лечение. В отношении веснушек главное внимание следует уделять профилактическим мероприятиям, в частности, ранней весной применять фотозащитные кремы с высоким коэффициентом защиты (SPF = 40-60). Для удаления веснушек используют кератолитические, отбеливающие средства.

Лечение хлоазм зависит от формы пятен и причины, их обусловившей. Обычно лечение осуществляют совместно с врачами других специальностей (терапевт, гинеколог, эндокринолог). Целесообразно применение аскорбиновой и никотиновой кислот, рибофлавина в сочетании с аевитом и фолиевой кислотой. Если имеются основания предполагать фотосенсибилизацию, то следует назначать внутрь плаквенил, делагил в комплексе с никотиновой кислотой и пангаматом кальция. Наружно используют отбеливающие и кератолитические средства: перекись водорода, лимонный сок, лимонную кислоту (2-3%), разведенный яблочный или столовый уксус (2-3%). Так же как и при лечении веснушек, употребляют отбеливающие кремы: руцинол, ахромин, чистотел, молочный и др.

Витилиго (от лат. vitiligo - пегая кожа, песь) является частным случаем гипохромии.

Гипохромии возникают спонтанно, без предшествующей воспалительной реакции и проявляются в виде полной врожденной ахромии - альбинизма или приобретенной формы - витилиго.

Этиология и патогенез. Этиология витилиго неизвестна. В патогенезе заболевания особое значение имеет генетический фактор, поскольку установлен аутосомно-рецессивный тип наследования, обусловленный отсутствием в меланоцитах и меланосомах фермента тирозиназы, катализирующего процесс пигментообразования. У пациентов с витилиго определяются плюригландулярные эндокринные расстройства с преобладанием функциональной недостаточности гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы.

Клиническая картина. На здоровой коже возникают белые депигмен-тированные пятна, склонные к росту и слиянию. Исчезновению пигмента нередко предшествует воспалительная эритема, быстро проходящая. Волосы на витилигинозном пятне часто обесцвечиваются, но могут и сохранять цвет. Депигментированные пятна могут появляться на любом участке кожного покрова, часто симметрично (рис. 101). Участки кожи, лишенные пигмента, особенно чувствительны к ультрафиолетовым лучам, под влиянием инсоляции они воспаляются с образованием эритемы, но пигментация восстанавливается редко. Витилиго часто начинается в детстве и постепенно прогрессирует.

Иногда на депигментированных пятнах имеются отдельные островки гиперпигментации. Витилигинозные пятна путем слияния могут захватывать обширные участки живота, спины, ягодиц, реже все туловище и при чередовании с участками кожи нормального цвета придают ей пестрый вид. Иногда до появления обесцвеченных участков образуются эритематозные очаги. Субъективные ощущения отсутствуют, шелушения и атрофии витилиги-нозных пятен не бывает.

Возможно сочетание витилиго со склеродермией, гнездной плешивостью и др.

Диагностика основана на результатах осмотра и данных анамнеза. Дифференциальную диагностику осуществляют с сифилитической лейкодермой, участка-

Рис. 101. Витилиго

ми лепроматозной депигментации, вторичной ложной лейкодермой после разрешения очагов отрубевидного лишая, розового лишая Жибе-ра, псориаза, парапсориаза.

Лечение малоэффективно, фермент тирозиназа, катализирующий пигментообразование, активируется солями меди, поэтому часто больным назначают 0,1-0,5% раствор меди сульфата по 10-20 капель 3 раза в день после еды в течение месяца. Одновременно рекомендуется принимать препараты железа, цинка, никотиновую кислоту, витамины В6, B12. Часто используют фурокумариновые соединения - пувален, псорален, бероксан, аммифурин, меладинин в комплексе с ультрафиолетовым облучением - ПУВА-терапией. Более эффективно УФоблучение спектром 311 нм, но и оно далеко не всегда приводит к появлению стойкого пигмента. При обширных участках депигментации рекомендуется использование декоративных косметических красителей типа дигидрооксиацетона.

26. КОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СИНДРОМА ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД)

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретрови-русов и имеет тропизм к лимфоцитам CD4 (Т-хелперам), что ведет к их гибели и снижению иммунитета.

Синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД) - последняя стадия ВИЧ-инфекции, при которой угнетение иммунной системы приводит к развитию рецидивирующих инфекционных заболеваний и злокачественных опухолей.

Эпидемиология. По данным Всемирной организации здравоохранения, на декабрь 2005 г. в мире было зарегистрировано 40,3 млн ВИЧ-инфицированных, из которых 4,9 млн выявлено в 2005 г. В том же году умерло 3,1 млн больных, из них 570 000 детей до 15 лет. По темпам роста вновь регистрируемых случаев ВИЧ-инфекции наша страна занимает одно из первых мест в мире. Официальное число ВИЧинфицированных в России составляет 360 000, но реальная численность людей, живущих с ВИЧ/СПИД в Российской Федерации, в несколько раз больше.

Этиология и патогенез. ВИЧ относится к группе ретровирусов и обладает особым тропизмом к Т-хелперам, имеющим CD4-рецепторы. Выявлено 2 типа вируса: ВИЧ- 1 (широко распространенный во всем мире, а также в нашей стране) и ВИЧ-2, выделяемый преимущественно от больных в Западной Африке.

Пути передачи ВИЧ - половой, через кровь, вертикальный. Основной путь - половой при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах.

Через кровь возможна передача при пользовании общими шприцами (у наркоманов), при переливании крови или ее препаратов, при трансплантации органов и тканей от ВИЧ-инфицированных. Известны случаи заражения больных гемофилией при введении им препаратов (фактор VIII и фактор IX) из крови носителей ВИЧ, а также при пересадке трупной роговицы от больного. При вертикальном пути заражение происходит внутриутробно или во время родов, а также через грудное молоко. Другие пути передачи (воздушно-капельный, кровососущими насекомыми) не зарегистрированы.

Основные группы риска по ВИЧ/СПИД:

-потребители инъекционных наркотических веществ;

-работники коммерческого секса обоего пола, включая гомосексуа-лов;

-заключенные в тюрьмах;

-мигранты и перемещенные лица, а также беспризорные и безнадзорные дети.

Стадии ВИЧ-инфекции.

1. От момента заражения до появления серопозитивности. Заражение не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями.

После инкубационного периода продолжительностью от 1 до 6 нед могут наблюдаться кратковременные подъемы температуры, боли в мышцах и суставах, головные боли, увеличение лимфатических узлов, астения. Кожные проявления

отмечаются только у 10-50% ВИЧ-инфицированных в виде пятнистых или пятнистопапулезных высыпаний, преимущественно на туловище. Обычно они не сопровождаются зудом и самопроизвольно разрешаются в течение 6-8 дней. Отмечаются афтоз-ные высыпания в полости рта, фарингиты, язвы на половых органах. Лимфоцитов CD4 более 500 в 1 мм3.

2.Бессимптомная стадия у носителей ВИЧ-инфекции. После стихания острой реакции на внедрение вируса наступает бессимптомная стадия, длящаяся иногда годами. ВИЧ-инфицированные сохраняют трудоспособность и видимость полного

здоровья, но у них чаще наблюдаются банальные инфекции, в том числе кожные. Уменьшение количества CD4 до 400 в 1 мм3 указывает на быстрое прогрессирование болезни.

3.Стадия клинических проявлений СПИДа. Промежуток между заражением ВИЧ и развитием СПИДа составляет в среднем 8 лет (от 1 до 18 лет).

Наряду с общими симптомами, кожные проявления являются наиболее демонстративными и могут служить диагностическими и прогностическими маркерами ВИЧ-инфекции.

Лимфоцитов CD4 у больных на этой стадии менее 400 в 1 мм3.

Общие клинические проявления СПИДа: потеря массы тела более 10% исходной; поносы длительностью более 1 мес; рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей; туберкулез легких; необычное течение банальных инфекций; оппортунистические инфекции: пневмо-цистная пневмония, церебральный токсоплазмоз, энцефалиты различной этиологии, сальмонеллезная септицемия, церебральный токсоплазмоз, инфекция, вызванная цитомегаловирусом.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции на коже

Грибковые инфекции кожи и слизистых оболочек

Кандидоз слизистой оболочки ротовой полости или глотки, вызываемый дрожжеподобными грибами рода Candida, встречается у 40% ВИЧинфицированных. Белые налеты на слизистой оболочке щек, языка и гортани способны сливаться в очаги с четкими границами. Эритема-тозная форма кандидоза указывает на агрессивное течение болезни. Часто диагностируются упорные вульвовагиниты, проявляющиеся серовато-белым крошковатым налетом, зудом и жжением. Несколько реже наблюдаются онихии, паронихии и кандидоз крупных складок.

При выраженном иммунодефиците развивается кандидоз трахеи, бронхов и легких, входящий в перечень оппортунистических инфекций.

Микозы у ВИЧ-инфицированных бывают распространенными, тяжелыми, плохо поддаются лечению и часто рецидивируют. Встречаются диссеминированные формы микозов, в том числе разноцветного лишая, а также поражения волосистой части головы у взрослых, что редко наблюдается у лиц с нормальным иммунным статусом. Диагноз основывается на клинической картине и нахождении мицелия

при микроскопическом исследовании, а также на идентификации полученной при посеве культуры возбудителя.

Глубокие микозы (криптококкоз, споротрихоз, хромомикоз и др.) вне эндемичных для них зон являются оппортунистическими инфекциями и указывают на быстрое прогрессирование СПИДа.

Вирусные инфекции

Клинические проявления простого герпеса встречаются у 5-20% ВИЧинфицированных, так как иммунодефицит способствует активации вируса, а серопозитивность по вирусу простого герпеса (ВПГ-2) определяется у 40-95% зараженных лиц. Поражения могут занимать не-

обычно большую площадь и завершаться некрозом. Особенности клинических проявлений, торпидность течения, а также рецидивы болезни позволяют подозревать СПИД.

Herpes zoster может служить маркером ВИЧ-инфекции, так как возникает у 70-90% больных и проявляется буллезными и везикулезными высыпаниями (рис. 102). Локализация поражений в области головы и шеи указывает на агрессивное течение ВИЧ-инфекции. Наиболее тяжелыми осложнениями являются кератиты и слепота при герпетических высыпаниях в области глаз. На фоне иммунодефицита наблюдаются рецидивы опоясывающего лишая (в том же или другом дерматоме) и его хроническое течение.

Веррукозная лейкоплакия имеет бляшечную и бородавчатую разновидности. Для последней, этиологическим фактором которой считают вирус Эпштейна-Барр, типично появление бугристых или бородавчатых образований молочно-белого или белого цвета с неровными краями на слизистой оболочки ротовой полости. У 80% пациентов с признаками бородавчатой лейкоплакии («волосатый язык») через 7-31 мес после установления диагноза развился СПИД.

Ветряная оспа вызывается тем же вирусом varicella zoster, что и

герпес zoster. Везикулезные высыпания сразу же после своего возникновения напоминают капли воды на коже. В центре везикул появляются пупко-образные вдавления, а сами везикулы в течение 8-12 ч превращаются в пустулы, а затем в корки. После их отпадения через 1-3 нед остаются розоватые, слегка запавшие углубления округлой формы, иногда атрофические рубчики. Первые элементы возникают на лице и волосистой части головы, затем процесс постепенно распространяется на туловище и конечности. Сыпь наиболее обильная между лопатками, на боковых поверхностях туловища, в подколенных и локтевых ямках. Часто поражаются слизистые оболочки: нѐбо, глотка, гортань, трахея. Возможны высыпания на конъюнктиве и слизистой оболочке влагалища. Субъективно больные отмечают

Рис. 102. Herpes zoster у ВИЧ-инфицированного

выраженный зуд. Появление болезни у взрослого человека, особенно из группы риска, требует серологического обследования.

Остроконечные кондиломы, вызываемые вирусом папилломы человека (обычно типов 6 и 11), представляют собой мягкие бородавчатые образования. Сливаясь в более крупные очаги, они напоминают цветную капусту или петушиный гребень. Чаще всего локализуются на внутреннем листке крайней плоти у мужчин (рис. 103) или у входа во влагалище у женщин. По мере нарастания иммунодефицита кондиломы сильно разрастаются и могут образовывать весьма обширные конгломераты.

Вирус герпеса 6-го типа обнаруживается у 90% ВИЧ-инфицированных с так называемым синдромом хронической усталости или внезапной экзантемой в

виде пятнистых и папулезных высыпаний, не имеющих специфических признаков и обычно проходящих под диагнозом токси-кодермии.

Контагиозный моллюск, этиологическим фактором которого являются 2 типа поксвирусов, проявляется в виде плотных, часто блестящих полусферических узелков цвета нормальной кожи, размером от 1 мм до 1 см, с пупкообразным вдавлением в центре. У ВИЧ-инфицированных бывают многие сотни элементов, они достигают крупных размеров и часто поражают лицо.

Простые (вульгарные) бородавки вызываются вирусом папилломы человека. Локализованная доброкачественная гиперплазия эпидермиса в виде папул или ороговевающих бляшек с грубой неровной поверхностью не представляет затруднений в диагностике. Распространенность и тяжесть проявлений зависит от степени иммунодефицита.

Саркома Капоши, входящая в группу мезенхимальных опухолей сосудистой ткани, является патогномоничным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции. Классическими кожными признаками эпидемической саркомы Капоши, как и спорадической, являются пятна, узелки, бляшки и опухолевидные образования. Пятнистые элементы способны занимать значительную площадь, превосходящую таковую у больных спорадической саркомой Капоши. Узелки и узлы полусферической формы плотной или эластической консистенции диаметром от нескольких миллиметров до 1-2 см и более, локализуются в дерме и захватывают гиподерму. Свежие элементы красно-багрового или красно-фиолетового цвета, цвет старых ближе к красно-коричневому (рис. 104).

Саркома Капоши на фоне иммунодефицита чаще располагается на верхней половине туловища. Высыпания склонны к образованию бляшек, часто бывает поражение слизистых оболочек, кончика носа и внут-

ренних органов. Высыпания на слизистой оболочке рта наблюдаются примерно у трети больных, чаще на мягком нѐбе, иногда на языке или деснах.

Продолжительность жизни больных в этой стадии зависит от степени иммунодефицита и активности присоединившихся оппортунистических инфекций.

Бактериальные инфекции

Стафилококковые и стрептококковые поражения кожи в виде фолликулитов,

фурункулов, карбункулов, флегмон, импетиго, абсцессов возникает при ВИЧинфекции наиболее часто. Торпидность течения, низкая эффективность лечения антибиотиками должны настораживать и служить основанием для серологического обследования на ВИЧ.

Сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов сопровождается более частыми и выраженными поражениями ладоней и подошв вплоть до сифилитической кератодермии, папуло-пустулезными высыпаниями во вторичном периоде, гиперпигментацией кожи ладоней и подмышечных областей. Развивающийся иммунодефицит способствует быстрому появлению симптомов нейросифилиса в результате поражения центральной нервной системы бледной трепо-немой, несмотря на полноценное лечение.

Любое язвенное поражение половых органов (сифилис, герпес, мягкий шанкр) становится фактором риска, а пациент должен пройти всестороннее серологическое обследование, в частности на ВИЧ.

Паразитарные инфекции

Чесотка нередко сопутствует иммунодефициту, принимая атипичные формы с большим количеством гиперкератотических высыпаний на туловище, в круп-

Рис. 103. Остроконечные кондиломы