Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G

обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения, а при гонорее эти выделения, как правило, гнойные и обильные.

Все эти различия весьма относительны и без лабораторной диагностики, только на основании клинической картины диагноз хламидийного уретрита установить нельзя. Торпидное течение гонореи может напоминать хламидийный уретрит, а остро протекающий хламидиоз с обильными гнойными выделениями и резями - гонорею.

Диагностика. Главными трудностями при выявлении хламидии оказываются их малые размеры, а также неспособность расти на искусственных питательных средах. Поскольку хламидии обитают внутри клеток цилиндрического эпителия, исследуют соскоб эпителия, а не выделения из мочеиспускательного канала, как при гонорее.

Для культивирования хламидии приходится использовать живые культуры клеток, что значительно усложняет диагностическую процедуру. Обычно берут культуру фибробластов, обработанную антиметаболитами, облегчающими развитие хламидий, поскольку деление самих клеток приостанавливается. Диагностика занимает около недели, что весьма неудобно в клинических условиях. Однако этот метод остается одним из самых надежных, с ним сравнивают диагностическую ценность других методов выявления хламидий.

Обычные методы окраски гистологическими красителями (по Рома-новскому-Гимзе) оказываются недостаточно чувствительными, пос-

кольку из-за малых размеров возбудителя можно выявить только хлами-дийные включения. Таким методом можно обнаружить хламидии лишь у 15-20% больных.

В настоящее время для обнаружения хламидий применяют иммунофлюоресцентный, иммуноферментный, серологический методы, выделение возбудителя в культуре клеток и методы ДНК-диагностики (полимеразная и лигазная цепная реакция, ДНК-зонды). Для массовых скрининговых обследований предпочтительно использовать иммунофер-ментный метод. Современные серологические методики, спообные обнаружить не только IgG, но и IgA и IgM, особенно важны для выявления хламидий у детей, при инфекции в труднодоступных для взятия соскоба местах, при осложненном урогенитальном хламидиозе и болезни Рейтера.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладает чрезвычайно высокой чувствительностью и специфичностью. Этот метод генодиагностики создан американским ученым Керри Муллисом в 1985 г., получившим за это Нобелевскую премию. Он основан на многократном увеличении числа специфических участков генов вируса или бактерий. Изолированное умножение гена или его фрагментов называют амплификацией. ПЦР позволяет осуществлять такую амплификацию при помощи ДНК-полимеразы и коротких олигонуклеотидных 20-30-членных затравок (праймеров), комплементарных специфическим последовательностям антипараллельных цепей ДНК-генома хламидии.

Лечение. Хламидии чувствительны лишь к некоторым группам антибиотиков широкого спектра действия (тетрациклинам и макролидам) и совершенно нечувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам, чаще всего используемым

для лечения гонореи и сифилиса. Это становится одной из причин неэффективности лечения гонореи, если наряду с ней не был распознан хламидиоз. Различия в инкубационном периоде гонореи и хламидиоза также часто сказываются на результатах лечения, если заражение обеими инфекциями происходило одновременно, а гонорея лишь раньше проявилась и была пролечена антибиотиками, неактивными в отношении хламидий. Такое лечение ведет к развитию постгонорейных осложнений, персистенции хламидий и серьезно затрудняет последующее лечение, так как могут образовываться формы микроорганизма, нечувствительные к антибиотикам.

Лечение. При неосложненном хламидиозе назначают тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки (или доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки) в течение 7-10 дней. При остальных формах и осложнениях - в течение

14-21 дня.

Макролиды (эритромицин, рокситромицин) применяют в течение 10 дней. Эритромицин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки (20 г на курс); рок-ситромицин - по 150 мг внутрь 2 раза в сутки (3 г на курс). Рокситроми-цин допускается для лечения беременных.

Азитромицин (аналог макролидов) назначают однократно в дозе 1 г при неосложненном хламидиозе. При остальных формах начинают лечение с 1 г в 1-й день, в последующие дни - по 250-500 мг 1 раз в день до общей курсовой дозы 3 г. Фторхинол офлоксацин назначают по 200-300 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Доксициклин и фтор-хинолоны противопоказаны беременным и кормящим женщинам, а также детям до 12 лет. При персистирующем урогенитальном хламидиозе, если при культуральном исследовании обнаружены атипичные мелкие цитоплазматические включения, содержащие неразвивающиеся ретикулярные тельца, от назначения антибиотиков на начальном этапе терапии воздерживаются и назначают иммунокорригирующие препараты (М.А. Гомберг).

Для лечения детей до 12 лет используют только макролиды. Назначают эритромицин в дозе 50 мг/кг, разделенной на 4 приема, в течение 10-14 дней. Детям с массой тела 45 кг и более эритромицин назначают по схемам лечения взрослых. У детей 12 лет и старше используют схемы лечения доксициклином для взрослых, а у подростков - азитромицином.

При неосложненном хламидиозе у беременных дают эритромицин в дозе 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7-10 дней, амоксициллин в дозе 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Профилактика такая же, как при гонорее. Необходимо лечение обоих половых партнеров.

На хламидии даже при отсутствии симптомов заболевания обследуют сексуально активных девушек-подростков, лиц, часто меняющих партнеров, женщин с внематочной беременностью и воспалительными заболеваниями малого таза в анамнезе.

30. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ

Трихомониаз - поражение мочеполовых органов, которое относится к группе заболеваний, передающихся половым путем.

Этиология. Заболевание вызывает урогенитальная (влагалищная) трихомонада Trichomonas vaginalis. Это одноклеточный микроорганизм, относящийся к простейшим класса жгутиковых, длиной 13-18 мкм

(до 30-40 мкм). Благодаря движениям жгутиков и мембраны трихомо-нады могут активно перемещаться, а высокая пластичность тела позволяет им образовывать псевдоподии и проникать в межклеточные пространства.

Урогенитальные трихомонады обитают только в мочевых путях и половых органах человека. В других органах (кишечнике, желудке и пр.) и вне человеческого организма они быстро гибнут, так как не имеют защитных приспособлений и малоустойчивы к неблагоприятным факторам внешней среды. Особенно губительно действуют на них высушивание, нагревание свыше 45 °С, прямые солнечные лучи, изменения осмотического давления. В связи с этим обнаружить урогенитальные трихомонады во внешней среде, например, в открытых водоемах даже в местах наибольшего скопления людей или в сточных водах общественных бань не удается. В естественных условиях урогенитальные трихомо-нады не вызывают заболеваний животных, у которых паразитируют другие виды трихомонад. В эксперименте при введении чистых культур урогенитальных трихомонад у лабораторных животных развиваются подкожные абсцессы, перитонит и вагинит.

Трихомониаз протекает как смешанное протозойно-бактериальное заболевание. Наряду с трихомонадами при вагинитах и уретритах можно обнаружить стафилококки, стрептококки, грамположительные и грамот-рицательные диплококки, палочки и др. Трихомонады способны фагоцитировать гонококки.

Пути распространения инфекции. Заражение обычно происходит половым путем. В редких случаях внеполового заражения маленькие девочки инфицируются через предметы, загрязненные выделениями больных (губки, мочалки и т.д.). В комочках гноя или слизи урогени-тальные трихомонады несколько часов сохраняют жизнеспособность (до высыхания субстрата или до его полного перемешивания с водой). Однако во внешней среде трихомонады еще менее устойчивы, чем гонококки, поэтому внеполовое заражение трихомониазом встречается реже, чем гонореей.

Классификация. Урогенитальный трихомониаз подразделяют на три-хомониаз неосложненный и трихомониаз с осложнениями.

В связи с многоочаговостью трихомонадной инфекции в формулировке диагноза следует указывать локализацию поражения.

Патогенез. Урогенитальные трихомонады обладают первичной пато-генностью и способны обусловить явную или скрытую инфекцию у всех людей. Врожденной невосприимчивости к ним нет, но у некоторых

людей заражение приводит лишь к кратковременному (транзиторному) трихомонадоносительству. У мужчин трихомонады могут паразитировать в уретре, парауретральных ходах, препуциальном мешке, придатках яичек и добавочных половых железах, у женщин - в уретре, железах преддверия, влагалище, шеечном канале. В редких случаях трихомонады проникают в полость матки или вызывают восходящую мочевую инфекцию (цистит, пиелонефрит). Урогенитальные трихомонады в прямой кишке паразитировать не могут и проктитов не вызывают. Гематогенной диссеминации не бывает.

Таким образом, хотя при трихомонадной инвазии обычно появляется несколько очагов поражения, все они ограничиваются пределами мочеполовой системы. Однако трихомонадная инвазия сопровождается появлением в сыворотке крови различных антител, которые не обеспечивают сколько-нибудь заметного защитного действия. Возможно повторное заражение этой инфекцией.

Клиническая картина неосложненного урогенитального трихомониаза у женщин проявляется воспалительными процессами во влагалище и влагалищной части шейки матки. В дальнейшем могут присоединиться вестибулит, парауретрит, эндоцервицит, эндометрит, что рассматривается как осложненное течение заболевания.

Инкубационный период при трихомониазе составляет 5-14 дней. Заболевание протекает чаще всего малосимптомно. При уретрите больные жалуются на зуд, неприятные ощущения в мочеиспускательном канале, слипание его губок. Выделения из мочеиспускательного канала обычно скудные, слизисто-гнойные. При переднем уретрите моча в 1-й порции при двухстаканной пробе опалесцирующая или прозрачная, со взвешенными нитями и хлопьями. При вялотекущем заболевании воспалительный процесс часто распространяется на заднюю уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, мочевой пузырь и даже почечные лоханки. При осложнениях наиболее часто поражается предстательная железа, которая впоследствии может служить резервуаром трихомонад. Осложнения при трихомонадных уретритах у мужчин встречаются чаще, чем при гонорее. Трихомонадные простатиты, везикулиты, эпидидимиты менее острые, чем эти заболевания гонорейной этиологии. Длительный трихомонадный уретрит может привести к рубцовому сужению уретры.

При остром трихомонадном уретрите распространение воспаления на заднюю уретру приводит к таким же симптомам уретроцистита (учащенные и императивные позывы, боли в конце мочеиспускания, тоталь-

ная пиурия, терминальная гематурия), как при остром гонорейном уретрите. Обострения хронического трихомонадного уретрита напоминают острое или подострое заболевание. В слизистой оболочке уретры образуются такие же, как при гонорее, изменения эпителия, инфильтра-тивные очаги и рубцовые стриктуры.

У женщин трихомонадная инвазия обычно протекает с более выраженными симптомами, чем у мужчин. Как правило, у женщин преобладают симптомы вагинита (гиперемия и повышенная кровоточивость слизистой оболочки влагалища и шейки матки, жидкие гнойные, нередко пенистые выделения), с которыми могут сочетаться уретрит, эндо-цервицит, эрозии шейки матки, поражения желез преддверия влагалища. При остром вагините обильные выделения вызывают

жжение и зуд, при торпидном и хроническом течении субъективные расстройства нередко отсутствуют. В воспалительный процесс могут вовлекаться железы преддверия влагалища и парауретральные железы, шейка матки. Трихомонады обнаруживают в полости матки, в сактосальпинксах, кистах яичников. Имеются сообщения о связи урогенитального трихомо-ниаза с осложнениями беременности (преждевременные роды, ранний разрыв плодного пузыря и др.). У мужчин трихомонады могут вызывать поражение предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичек, куперовых желез. У девочек возникает острый или малосимптом-ный вульвовагинит с гиперемией слизистой оболочки и выделениями.

Возможно носительство, являющееся по сути бессимптомной латентной инфекцией. Носители представляют особую эпидемиологическую опасность, являясь источниками инфекции и реинфекции для своих половых партнеров.

Диагностика основывается на обнаружении трихомонад в выделениях из уретры. В световом микроскопе просматривают нативные (неокрашенные) препараты отделяемого уретры, центрифугированного осадка свежевыпущенной мочи, секрета простаты, что позволяет наблюдать движения трихомонад на фоне неподвижных лейкоцитов и эпителиальных клеток. Высушенные и фиксированные мазки из уретры окрашивают метиленовой синью (рис. 125) или по Граму (рис. 126), но в этом случае трудно отличить трихомонады от окружающих клеток эпителия. Для их идентификации требуются специальные методы окраски.

В диагностике урогенитального трихомониаза используют и выращивание трихомонад на специальных питательных средах. Метод посевов рекомендуется применять при подозрении на бессимптомную латентную форму трихомониаза.

Применяют ускоренную РИФ-40. В качестве отборочного теста предложена внутрикожная проба с влагалищной трихомонадой. Экспресс-скрининг позволяет проводить реакцию микропреципитации с латексными частицами и антителами к возбудителю по определению антигена Trichomonas vaginalis в отделяемом половых органов. Метод является отборочным, но не диагностическим. Выявление антитрихо-монадных антител в сыворотке крови также относится к вспомогательным методам исследования.

Лечение. Для лечения трихомонадной инфекции используют производные нитроимидазола. В случаях неосложненного урогенитально-го трихомониаза показан тинидазол по 2,0 г однократно внутрь, либо

метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней, или орнидазол по 500 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней.

При осложненном урогени-тальном трихомониазе назначают метронидазол по 500 мг 4 раза в сутки в течение 3 дней либо тинидазол по 2,0 г 1 раз в сутки в курсовой дозе 6,0 г. При длительном рецидивирующем течении трихомониаза дополнительно внутримышечно вводят вакцину солко-триховак в дозе 0,5 мл, 3 инъекции с интервалами 2 нед, затем через год 0,5 мл однократно.

Беременным дают внутрь мет-ронидазол (исключая I триместр беременности) в дозе 2,0 г однократно.

Детям метронидазол в зависимости от возраста назначают в следующих дозах: детям до 5 лет - по 100 мг 2-3 раза в сутки, от 6 до 10 лет - по 125 мг 2 раза в сутки, от 12 лет и старше - по 250 мг 2 раза в сутки. Курс лечения продолжается 7 дней.

Рис. 125. Трихомонада (окраска метиленовым синим)

Рис. 126. Трихомонада (окраска по Граму)

Лечение проводится при обнаружении трихомонад независимо от наличия или отсутствия признаков воспаления. Кроме того, обязательно лечат половых партнеров.

При острой гонорейно-трихомонадной инфекции противогонорей-ные и противотрихомонадные средства назначают одновременно; при хронических и затянувшихся формах, учитывая возможность фагоцитоза гонококков трихомонадами, сначала проводят иммунотерапию, а затем назначают метронидазол и противогонорейные препараты. Показателями эффективности лечения являются прекращение выделений из мочеиспускательного канала и отсутствие возбудителя в контрольных мазках.

Профилактика. До полного излечения и стойкого исчезновения возбудителей больным запрещается половая жизнь без барьерных средств защиты; лиц, имевших половой контакт с больным, необходимо выявлять и привлекать к лечению. Контрольные обследования (мазки и посевы, урологический и гинекологический осмотр) с применением алиментарной и механической провокации начинают через 7-10 дней после окончания лечения.

31. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ

Кандидоз - заболевание слизистых оболочек, кожи и внутренних органов, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida. Наиболее часто поражается мочеполовая система. Значение полового пути передачи урогенитального кандидоза окончательно не установлено.

Этиология. Урогенитальный кандидоз в 90% случаев вызывается дрожжеподобными грибами Candida albicans.

Возникновению урогенитального кандидоза способствуют эндогенные (снижение иммунитета, эндокринопатии, авитаминозы) и экзогенные факторы (антибиотикотерапия, применение гормональных лечебных и контрацептивных препаратов, иммунодепрессантов, цитостатиков, лучевой терапии).

В настоящее время не существует общепринятой клинической классификации урогенитального кандидоза. Различают кандиданоситель-ство, острый и

хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.

Заболевание поражает слизистые оболочки мочеполовых органов (уретрит, вульвит, вульвовагинит, эндоцервицит), а также прилегающие участки кожи (головка полового члена, клитор, малые и большие половые губы, паховобедренные, межъягодичные складки).

При оральном или анальном контакте поражаются соответственно слизистые оболочки рта (глоссит, стоматит, хейлит), а также прямой кишки. Поражение мочеполовых органов может проявляться циститом.

На слизистых оболочках половых органов у женщин образуются резко ограниченные серо-белые небольшие налеты, как бы вкрапленные в слизистую оболочку. Выделения могут быть серозными, хлопьевидными, творожистыми или густыми сливкообразными. У мужчин урогенитальный кандидоз проявляется в виде уретрита, баланита или баланопостита с эри-тематозными очагами с беловатосерым налетом. Субъективно ощущаются зуд, жжение, болезненность в области расчесов и при мочеиспускании.

Диагностика. Диагноз урогенитального кандидоза устанавливают по клиническим проявлениям заболевания и при микроскопическом выявлении грибов

рода Candida с преобладанием вегетирующих форм (почкование, псевдомицелий). Наиболее достоверным методом лабораторного исследования является культуральный с подсчетом колоний грибов. Обнаружение грибов при отсутствии симптомов заболевания не является показанием к назначению лечения, так как они периодически могут выявляться и у здоровых людей.

Лечение. При острых формах заболевания обычно применяется местное лечение препаратами из групп имидазола и триазола: изоконазолом, клотримазолом, миконазолом, эконазолом. Лекарственными формами являются вагинальные шарики (гино-травоген по 0,6 г), вагинальные таблетки (клотримазол по 0,1 и 0,2 г), вагинальные свечи (гино-дакта-рин по 0,1 г; гино-певарил по 0,15 г), вагинальный крем (клотримазол 2%, 1%; травоген 1%), вагинальная мазь (клотримазол 1%).

Вагинальные таблетки, шарики или свечи вводят во влагалище 1 раз в сутки (на ночь) в течение 3-5 дней. Крем и мазь вводят в задний свод влагалища по 5 г 1 раз в сутки на ночь в течение 3-7 дней.

При хроническом (рецидивирующем) урогенитальном кандидозе наряду с местным лечением применяются препараты общего действия: препараты группы имидазола (итраконазол, кетоконазол, флуконазол), производное N-метилнафталина (тербинафин), полиеновые антибиотики (нистатин, леворин).

Итраконазол (орунгал в капсулах по 0,1 г) назначают по 0,2 г в сутки в течение 3 дней; кетоконазол (низорал в таблетках по 0,2 г) применяют по 0,2 г 2 раза в сутки во время еды в течение 5 дней. Флуконазол (ди-флюкан) применяют однократно в дозе 150 мг. Полиеновые антибиотики (нистатин, леворин) назначают в течение 14 дней по 50 000-1 000 000 ЕД 4 раза в сутки. Беременным общее лечение не рекомендуется.

Для лечения детей применяют кетоконазол (низорал, ороназол) 2 раза в сутки во время еды из расчета 4-8 мг/кг. При массе тела более 30 кг назначают в тех же дозах, что и взрослым. Детям до 2 лет назначают кето-коназол только при абсолютных показаниях к применению противогрибкового препарата.

Флуконазол (дифлюкан) назначают детям старше 1 года из расчета 1-2 мг/(кгсут).

Критериями излеченности урогенитального кандидоза считают исчезновение клинических проявлений заболевания и отрицательные результаты микробиологического исследования. Сроки наблюдения устанавливают индивидуально в зависимости от длительности клинических проявлений и распространенности урогенитального кандидоза. Следует принимать во внимание возможность хронического рецидивирующего течения, реинфекции, кандиданосительства, а также сохранения факторов, способствующих развитию заболевания.

Профилактика. Половым партнерам больных рекомендуется обследование, а при необходимости - лечение. Больным следует воздерживаться от половых контактов до излечения или применять барьерные методы защиты.

32. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Бактериальный вагиноз является одним из наиболее широко распространенных инфекционных заболеваний женщин, в основе которого лежат нарушение микробиоценоза влагалища, усиленный рост аэробной и анаэробной микрофлоры, замещающей лактобациллярную микрофлору. Бактериальный вагиноз - новый термин в классификации инфекций мочеполового тракта, ранее называвшихся «коринебактериальный вагинит», «гарднереллез», «анаэробный вагиноз».

Бактериальный вагиноз выявляется у 20-30% женщин репродуктивного возраста. С этим заболеванием связывают невынашивание беременности, амниотическую инфекцию, послеродовый и послеабортный эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, раневую инфекцию и др.

Этиология. При бактериальном вагинозе происходит изменение микробиоценоза влагалища: резкое снижение или исчезновение лакто-бактерий, заметное преобладание бактероидов, пептострептококков, гарднерелл, микоплазм и других анаэробов (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Bacteroides).

Развитию бактериального вагиноза могут способствовать эндогенные (изменение гормонального статуса, снижение иммунореактивнос-ти, нарушение микробиоценоза кишечника) и экзогенные факторы (предшествующая антибактериальная терапия, перенесенные и сопутствующие воспалительные

заболевания мочеполового тракта, применение гормональных средств, иммунодепрессантов).

Значение полового пути передачи бактериального вагиноза на сегодняшний день окончательно не определено.

При бактериальном вагинозе появляются гомогенные сливкообразные выделения серо-белого цвета, имеющие неприятный запах. Воспалительная реакция слизистой влагалища не свойственна бактериальному вагинозу, но не исключает этот диагноз, так как выявляется у трети больных. Возможны зуд и жжение.

Лабораторные исследования при бактериальном вагинозе включают в себя измерение рН влагалищного отделяемого, амино-тест, микроскопию мазка, окрашенного по Граму, и нативных препаратов с определением ключевых клеток. Выделение чистой культуры Gardnerella vaginalisнецелесообразно, поскольку этот микроорганизм может обнаруживаться и у здоровых женщин.

Диагноз бактериального вагиноза считается обоснованным при наличии хотя бы 3 из 4 признаков:

-гомогенные сливкообразные выделения, имеющие неприятный запах;

-выявление «ключевых клеток»;

-положительный амино-тест (появление рыбного запаха при смешивании равных количеств отделяемого влагалища и 10% раствора КОН);

-рН влагалищного отделяемого более 4,5.

Лечение. Пациентки не всегда нуждаются в терапии, но из-за опасности тяжелых инфекционных осложнений при беременности, гинекологических заболеваниях, хирургических вмешательствах на органах малого таза необходимо адекватное лечение. Лечение безусловно показано при выраженной клинической картине.

Профилактическое лечение по поводу бактериального вагиноза проводят перед инвазивными гинекологическими процедурами и операциями на брюшной полости.

Рекомендуемые схемы лечения

При комбинированном лечении назначают внутрь метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней или клиндамицина гидрохлорид

по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, или орнидазол по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Интравагинально вводят или 2% вагинальный крем клиндамицина фосфат, или 0,75% метронидазол-гель, или вагинальные таблетки метро-нидазола 1 раз на ночь в течение 7-10 дней. Для введения крема и геля используют стандартный аппликатор.

При лечении беременных предпочтительнее интравагинальное введение препаратов. В I триместре беременности при недостаточной эффективности