Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G

местной терапии в качестве системного метода лечения рекомендуется амоксициллин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Со II триместра беременности при недостаточной эффективности местной терапии возможно применение клиндамицина гидрохлорида по 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней или метронидазола по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней.

В I триместре беременности применение указанных препаратов внутрь противопоказано. При бактериальном вагинозе необходимо устранить факторы, способствующие развитию и рецидивированию заболевания. По показаниям применяют эубиотики, биогенные стимуляторы, витамины и другие средства, способствующие нормализации микроби-оциноза влагалища и кишечника.

Эффективность лечения бактериального вагиноза оценивается по исчезновению субъективных ощущений, динамике клинических симптомов заболевания, нормализации лабораторных показателей. Первое контрольное клиниколабораторное обследование следует проводить через неделю после завершения терапии, повторное - через 4-6 нед.

Профилактика. Факторы риска по бактериальному вагинозу: частая смена половых партнеров; использование внутриматочных контрацептивов; воспалительные заболевания мочеполовой системы; прием антибактериальных препаратов и иммунодепрессантов.

Во время лечения и контрольного наблюдения рекомендуется использование барьерных методов защиты. Половым партнерам женщин с бактериальным вагинозом показано обследование и при необходимости соответствующее лечение. Лечение половых партнеров женщин с бактериальным вагинозом не считается обязательным.

33. УРЕАПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ

Группа микроорганизмов под общим названием микоплазмы является одной из причин постгонорейных инфекций, обусловливая патологию мочеполовых и тазовых органов.

Выделены особые штаммы микоплазм, получившие название Urea-plasma urealyticum, способные ферментировать уреазу. Из-за очень малых размеров их еще называют Т-штаммами (от англ. tiny - крошечный).

Этиология. Уреаплазмы - мелкие грамотрицательные кокко-бацил-лярные микроорганизмы диаметром 0,3 мкм, т.е. соизмеримые с вирусами. Это самые маленькие бактерии на свете. До 60% всех инфекционных вагинитов имеют уреаплазменную этиологию.

Клиническая картина. Клинические проявления уреаплазменного воспалительного процесса мало отличаются от воспалительных заболеваний мочеполовых органов гонококковой, хламидийной и другой этиологии. Заболевание менее острое, с более частыми осложнениями и значительной устойчивостью к терапии. Инфекция может не вызывать симптомов и субъективных ощущений, а потому выявляется поздно, в

хронической форме. Поражение становится многоочаговым, захватывает органы малого таза и брюшной полости по протяжению. Кроме того, возможно лимфогенное и гематогенное распространение. Описаны случаи транспортировки уреаплазм влагалищными трихомонадами при фагоцитозе: в фагосомах трихомонад уреаплазмы сохраняют способность размножаться. Это вызывает трудности при обследовании больных, поскольку возможно не только поражение нижележащих отделов, но и развитие восходящих инфекций. У девочек уреаплазмоз протекает более выраженно, в виде острых и подострых форм вульвовагинита, в воспалительный процесс нередко вовлекаются шейка матки и мочеиспускательный канал.

Сочетанные уреаплазменно-хламидийные воспалительные процессы вызывают более выраженную клиническую картину.

Диагностика. Основным лабораторным методом возбудителя является культивирование микроорганизма на жидких и твердых питательных средах из отделяемого (соскоба) слизистых оболочек влагалища или уретры. Для идентификации микоплазм используют также ИФА, ПЦР.

Лечение. Для этиотропной терапии уреаплазменной инфекции, как правило, используют тетрациклины, аминогликозиды (гентамицин, канамицин), фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин), макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), азалиды (азитроми-

цин). При хламидийно-уреаплазменной инфекции проводят лечение азитромицином, тетрациклинами; при гонорейно-уреаплазменной инфекции применяют фторхинолоны. При смешанной трихомонадно-хламидийно- уреаплазменной инфекции лечение начинают с назначения метронидазола, а со 2- 3-го дня лечения присоединяют тетрациклины или фторхинолоны. Для лечения детей значительно чаще используют местные процедуры либо дают макролиды внутрь.

Профилактика: активное выявление и привлечение больных к лечению, так как у многих женщин и мужчин заболевание протекает в латентной форме, без клинических проявлений.

34. ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Герпес является одной из самых распространенных вирусных инфекций человека и представляет собой серьезную медико-социальную проблему.

Более 90% всех людей инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ) и до 20% из них имеют те или иные клинические проявления инфекции. Обладая нейродермотропизмом, ВПГ поражает кожу и слизистые оболочки (чаще всего на лице и в области половых органов), центральную нервную систему (менингиты, энцефалиты), глаза (конъюнктивиты, кератиты). ВПГ обусловливает патологию беременности и родов, нередко приводя к «спонтанным» абортам и гибели плода, или вызывает генерализованную инфекцию у новорожденных; отмечается связь генитального герпеса с раком шейки матки и раком предстательной железы.

Этиология. Генитальный герпес вызывают ВПГ-1 и ВПГ-2, наиболее часто ВПГ-2.

Заболевание передается преимущественно при половом контакте от больного генитальным герпесом. Нередко генитальный герпес передается от лиц, не имеющих симптомов заболевания или даже не знающих о том, что они инфицированы. Риск неонатального инфицирования новорожденного зависит от формы генитального герпеса у матери и составляет от 0,01 до 75%.

Проявлению и/или рецидивированию генитального герпеса способствуют снижение иммунореактивности, переохлаждение и перегревание, интеркуррентные заболевания, медицинские манипуляции, в том числе аборты и введение внутриматочной спирали.

В международной классификации болезней (МКБ-10) представлены:

А60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (Herpes simplex)

А60.0 Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта:

-женского

-мужского

А60.1 Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой кишки

А60.9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная.

Клиническая картина. У 10-20% всех инфицированных клинические проявления заболевания могут рецидивировать. Первое проявление герпесвирусной инфекции, как правило, бывает более бурным, чем последующие рецидивы. У части пациентов они непродолжительны. У большинства инфицированных лиц клинические проявления генитального герпеса отсутствуют.

В продромальном периоде больные отмечают зуд, жжение или боль в месте будущего поражения, затем появляются высыпания в виде отдельных или сгруппированных везикулезных элементов величиной 2-3 мм на эритематозном основании, имеющих тенденцию к рецидиву на том же месте (рис. 127). Высыпания могут сопровождаться недомоганием, головной болью, субфебрильной температурой, нарушением сна. В дальнейшем везикулы вскрываются с образованием эрозивной поверх-

ности неправильных очертаний.

Генитальный герпес у женщин располагается на малых и больших половых губах, вульве, клиторе, во влагалище, на шейке матки; у мужчин - на головке полового члена, крайней плоти, в уретре.

Диагностика. Для диагностики герпетической инфекции используют вирусологические методы, ПЦР, методы выявления антигенов вирусов простого герпеса с помощью иммунофлюоресцент-ного и иммуноферментного анализов; выявление антител с помощью ИФА; цитоморфоло-гические методы.

Рис. 127. Генитальный герпес

Рекомендуется проведение повторного исследования (2-4 раза в течение 5-7 дней) материала из различных очагов инфекции (у женщин - на 18-20-й день менструального цикла) для повышения выявляемос-

ти ВПГ.

Лечение. Длительность, интенсивность и объем терапии больных генитальным герпесом определяются клинической формой, стадией и тяжестью заболевания. Рекомендуется тщательное клинико-лабора-торное обследование пациента с целью оценки состояния иммунной системы и сопутствующей патологии.

Препаратами первого выбора для лечения острых и рецидивирующих форм генитального герпеса, вызванного вирусами ВПГ-1 и ВПГ-2, являются ацикловир и его аналоги.

Ацикловир - синтетический ациклический аналог дезоксигуано-зина, природного компонента ДНК, остается стандартом противогерпе-тического лечения.

Для лечения первичного эпизода и рецидивов генитального герпеса у больных с неизмененной иммунной системой ацикловир назначают в дозе 200 мг 5 раз в день в течение 5-10 дней или до разрешения клинических проявлений. Для лечения больных с выраженным иммунодефицитом, а также пациентов с первичным эпизодом герпетического проктита дозу ацикловира повышают до 400 мг 4-5 раз в сутки в течение 5-10 дней. Эффективность терапии ацикловиром тем выше, чем раньше начато лечение - в продромальном периоде или в 1-е сутки развития клинических проявлений.

Супрессивная терапия ацикловиром для предупреждения рецидивов генитального герпеса проводится в дозе 400 мг 2 раза в день с интервалом 12 ч в течение месяцев и даже нескольких лет. Ежедневная супрессивная терапия предупреждает развитие рецидивов у 60-90% больных, а 25-30% пациентов надолго избавляются от эпизодов генитального герпеса.

5% крем ацикловира назначают больным простым герпесом с умеренно выраженными высыпаниями на коже в ранние сроки развития заболевания 5 раз в сутки в течение 5-7 дней.

Валтрекс (валацикловир) - ацикловир второго поколения представляет собой L- валиловый эфир ацикловира. Препарат обеспечивает хорошее всасывание ацикловира при приеме внутрь, повышает его биодоступность в 4-5 раз. При генитальном герпесе препарат назначают по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5-10 дней. Эффективность валтрекса при лечении генитального герпеса выше эффективности зовиракса на 25%, а при профилактике - на 44%.

При генитальном герпесе, обусловленном ацикловирустойчивыми штаммами ВПГ альтернативными препаратами являются фамцикловир и фоскарнет.

Фамвир (фамцикловир) трансформируется в организме в активное противовирусное соединение - пенцикловир и эффективен в отношении ВПГ-1, ВПГ-2 и других герпесвирусов. Фамвир назначают при острой герпетической инфекции по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 7 дней, а больным с повышенным риском развития постгерпетической невралгии по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7 дней. В период беременности и лактации препарат можно назначать только по жизненным показаниям.

В течение последних 15-20 лет для лечения больных генитальным герпесом применяют ряд противовирусных препаратов с различным механизмом действия. Сведения об их эффективности весьма разноречивы.

Фоскарнет (фоскавир) взаимодействует с ДНК-полимеразой и в меньшей степени с РНК-полимеразой, связывается с пирофосфатом и частично ингибирует нуклеозидтрифосфат, являясь конкурентным ингибитором пирофосфата.

Применяется при герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек, а также половых органов в виде местных аппликаций 3% мази. При тяжелом течении заболевания возможно внутривенное медленное (в течение 2 ч) капельное введение препарата по 60 мг/кг 3 раза в сутки в течение 10-14 дней.

Алпизарин применяется для лечения герпетических поражений различной локализации. Экспериментальные исследования свидетельствуют об ингибирующем действии алпизарина на начальные этапы репродукции ВПГ в клетке. Делают аппликации 2% мази на слизистые оболочки 4-6 раз в сутки в течение 5-10 дней, 5% мазь наносят на кожные покровы 4-6 раз в сутки в течение 5- 10 дней. При более тяжелой герпетической инфекции алпизарин (0,1 г) назначают внутрь по 0,2 г 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Флакозид - флавоноид, получаемый из листьев бархата амурского и бархата Лаваля, принимают внутрь после еды по 0,1-0,5 г 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Тромантадин в виде 1% мази наносят на пораженные участки 3 раза в сутки в течение 7-10 дней, назначают при появлении первых признаков герпеса.

Хелепин в виде 1% мази наносят на пораженные слизистые оболочки 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. При поражениях кожи применяется

5% мазь. В тяжелых случаях хелепин (0,1 г) назначают внутрь по 0,3 г/сут в течение 10-15 дней.

Оксолин в виде 1% или 2% мази наносят на пораженные участки 3 раза в день.

Для лечения поражений кожи герпетической этиологии используют 2% или 3% мазь теброфена, которую наносят на пораженные участки кожи в течение 3-7 дней. При применении мази иногда отмечается кратковременное жжение.

Риодоксол применяется при нетяжелой герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек в виде аппликаций 0,25; 0,5 или 1% мази (в зависимости от локализации процесса и тяжести заболевания) в течение 5-10 дней.

В последние годы накоплен определенный опыт применения различных интерферонов в качестве заместительной терапии (реоферон, интерлок) или индукторов интерфероногенеза (полудан, ларифан, пиро-генал, продигиозан и др.). Эффективность индукторов интерферона выражена при сохраненной функции интерфероногенеза у больных гени-тальным герпесом.

Профилактика. В качестве средства профилактики рецидивов гени-тального герпеса в ряде стран были созданы и испытаны различные про-тивогерпетические вакцины. Отечественную герпетическую поливакцину нужно вводить 2-3 раза в год, цикл состоит из внутрикожного введения 0,2 мл препарата каждые 3-5 дней, всего на цикл 5 инъекций. Исследования по совершенствованию метода вакцинации больных герпетической инфекцией продолжаются.

Лечение беременных обязательно при развитии диссеминированных форм герпетической инфекции (энцефалиты, гепатиты и т.п.), для этого используют

ацикловир в стандартных дозах. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо при герпетических высыпаниях на гениталиях или при первичной генитальной герпетической инфекции у матери за 1 мес до родов. В остальных случаях возможно родоразрешение естественным путем.

Больному рекомендуют воздерживаться от половой жизни до исчезновения клинических проявлений или обязательно использовать презерватив при всех половых контактах. Половых партнеров пациентов, имеющих генитальный герпес, нужно обследовать и по показаниям лечить.

35. ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра папилло-мавирусная инфекция урогенитального тракта* выделена в раздел «других болезней, передающихся преимущественно половым путем, не классифицированных в других рубриках», и получила номер:

А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки.

Этиология. Вирус папилломы человека (ВПЧ) принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae. В настоящее время насчитывается более 60 типов ВПЧ, из них с заболеваниями урогенитального тракта ассоциированы определенные типы. Выделены разновидности низкого

-ВПЧ 6 и 11, среднего - ВПЧ 31, 33, 35 и высокого онкогенного риска

-ВПЧ 16 и 18.

Заболевают люди молодого возраста. ВПЧ рассматривается в качестве возможного этиологического фактора плоскоклеточной карциномы шейки матки и рака вульвы и влагалища. Изучается участие ВПЧ, ВПГ-2, цитомегаловируса в инициации канцерогенеза. В последние годы широкое распространение получил папилломатоз гортани, трахеи и бронхов у детей. Причиной этого может быть инфицирование дыхательных путей плода при прохождении через родовые пути матери с инфекцией ВПЧ.

Заболевание передается преимущественно половым и контактно-бытовым путем, при медицинских исследованиях, при прохождении плода через инфицированные родовые пути. Имеются данные о профессиональном заражении медицинского персонала.

Появлению или рецидивированию ВПЧ способствуют снижение иммунореактивности, переохлаждение, интеркуррентные заболевания (в основном вирусной этиологии), гормональные нарушения, медицинские манипуляции, в том числе аборты, введение внутриматочных спиралей. Кондиломы могут появиться или рецидивировать во время беременности (что обусловлено иммуносупрессией) и спонтанно регрессировать после родов.

Клиническая картина. Кондиломы располагаются на промежности, в перианальной области, зеве уретры, а также на задней спайке, вульве и шейке матки у женщин; головке и теле полового члена, крайней плоти и мошонке у мужчин.

*Глава написана доктором медицинских наук А.А. Кубановым.

Поражения, вызванные ВПЧ, морфологически весьма различны. В аногенитальной области это остроконечные кондиломы, папиллярные разновидности кондилом (с экзофитным ростом), плоские кондиломы, интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом). Отдельно выделяют гигантскую кондилому БушкеЛевенштейна.

Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плоскими или интраэпителиальными («атипичные» кондиломы). Многие исследования свидетельствуют о тесной связи между поражениями ВПЧ и интраэпителиальной неоплазией.

Инвертированные (или эндофитные) кондиломы во многих отношениях идентичны плоским кондиломам, но способны к псевдоинвазив-ному проникновению в подлежащие ткани. Эндофитные кондиломы морфологически во многом напоминают карциному in situ, с которой они могут быть связаны.

Диагностика. Клиническая диагностика аногенитальных кондилом обычно не представляет затруднений. Диагностические трудности возникают на ранних стадиях заболевания, когда кондиломы очень малы и похожи на шероховатость поверхности, капиллярная сеть не видна, заметны лишь расширенные сосуды в виде точек. Основным методом диагностики является цитологическое исследование биоптатов или мазков. В настоящее время койлоцитоз в биоптате считается наиболее приемлемым критерием оценки инфекций ВПЧ половых органов. ПЦР можно применять при малосимптомных или бессимптомных формах заболевания, а также для определения типа вируса.

Лечение заболеваний, обусловленных ВПЧ, является важным этапом профилактики злокачественных новообразований шейки матки, влагалища и вульвы.

Поскольку полного излечения от инфекций ВПЧ в настоящее время достичь невозможно, цель терапии заключается в удалении экзофитных кондилом, а не в элиминации возбудителя. Различные терапевтические методы эффективны в 5094% случаев наружных генитальных кондилом, рецидивы в течение 3 мес после лечения составляют около 25%. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от половых партнеров. Без лечения гениталь-ные кондиломы могут разрешаться сами собой, оставаться без изменения или прогрессировать. Нельзя исключить персистирования ВПЧ даже при отсутствии клинических проявлений. При выборе терапии следует избегать дорогих, токсичных схем лечения, а также процедур, связанных со скарификацией.

Методы лечения аногенитальных бородавок включают в себя применение цитотоксических препаратов (подофиллин и подофиллотоксин, 5-фторурацил), деструктивные физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, электрохирургическое иссечение) и химические (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм) методы, иммунологические методы (α-, β-, 7-интерфероны), комбинированные методы (криотерапия, лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагу-ляция, озонотерапия).

Пациенты сами смазывают хлопковым или пластиковым тампоном с 0,5% раствором подофиллотоксина кондиломы 2 раза в сутки в течение 3 дней с 4- дневным перерывом. Цикл лечения можно повторять в случае необходимости до 4 раз. Общая зона обработки не должна превышать 10 см2, а общий объем использованного подофиллотоксина не должен превышать 0,5 мл в день. Следует показать больному технику нанесения препарата и выбрать кондиломы, подходящие для лечения. Подофиллотоксин противопоказан во время беременности.

Некоторые эксперты рекомендуют ограничиться применением 0,5 мл 10-25% раствора подофиллина или площадью 10 см2 на процедуру. Осторожно смыть раствор через 1-4 ч. Повторять процедуру в случае необходимости каждую неделю. Если кондиломы остаются после 6 аппликаций, следует применять другие терапевтические методы. Подофиллин противопоказан во время беременности.

5% 5-фторурациловая мазь эффективна при некоторых устойчивых к другим видам лечения поражениях. Мазь можно применять в сочетании с углекислотным лазером для профилактики рецидивов.

Интерферон. Для лечения остроконечных кондилом используют α-, β-, 7- интерфероны. Предпочтительно внутриочаговое введение интерферона. В последние годы интерферон стали широко применять для профилактики рецидивов остроконечных кондилом после хирургического удаления углекислотным лазером. α-Интерферон используется для этих целей в виде местных аппликаций в течение 7-14 дней. Побочные эффекты не отмечены. Применение интерферона наиболее показано для профилактики рецидивов после лечения углекислотным лазером.

Во время беременности кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к пролиферации и становятся рыхлыми. Лечение беременных желательно проводить на ранних сроках, соблюдая особую осторожность. Рекомендуется применять только физические деструктивные методы (криотерапию и углекислотный лазер).

Цитотоксические препараты - подофиллин, подофиллотоксин и 5-ФУ не применяют для лечения беременных.

Профилактика. При лечении генитальных кондилом рекомендуется осмотр половых партнеров для своевременного выявления у них такого же заболевания. Пациентов с экзофитными аногенитальными кондиломами следует предупредить о том, что они могут заразить своих партнеров. Однако большинство партнеров уже инфицированы вирусом, но еще не имеют клинических проявлений.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

К главе 1

Из скольких слоев состоит эпидермис? Перечислите слои эпидермиса.

За какой срок происходит полный цикл смены всего эпидермиса? Какие клетки ответственны за иммунный ответ на нанесенный на кожу антиген?

Какую функцию осуществляют колбы Краузе? Тельца Руффини?

Тельца Мейсснера? Что относится к придаткам кожи? Какова функциональная роль меланоцитов? Какова функциональная роль кератиноцитов? Какой слой является основой дермы? Какими видами представлены потовые железы?

К главе 2

Каковы функции кожи?

Какой гормон оказывает регулирующее влияние на секрецию сальных желез?

При помощи каких механизмов осуществляется защитная функция кожи в отношении микробной флоры?

Каковы механизмы защиты организма от ультрафиолетового излучения?

Какие органические и неорганические вещества выделяются с потом?

К главе 3

Что относится к экзогенным этиологическим факторам кожных болезней?

Какие кожные заболевания вызываются бактериями? Какие кожные заболевания вызываются вирусами? Какие кожные заболевания вызываются патогенными грибами? Что лежит в основе наследственной предрасположенности организма к развитию заболевания?

К главе 4

Каким дерматозам свойственная изоморфная реакция Кѐбнера? Что может выявить поскабливание элементов? Какие виды дермографизма вы знаете?

При каком заболевании исследование тактильной и болевой чувствительности может иметь решающее значение для диагностики?

Какие методы исследования в дерматологии относятся к неинва-зивным?

Какие дерматозы позволяет выявить диаскопия (витропрессия)? Что такое акантоз? Что такое акантолиз? Что такое гранулез?

Какие первичные элементы относятся к бесполостным?

Какие первичные элементы относятся к полостным?

Какие вы знаете вторичные морфологические элементы?

Что такое лихенификация? Для какого заболевания она характерна?

К главе 5

Что такое этиотропная терапия дерматозов? Что такое антицитокиновая терапия?