Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G

3. Висцеральный кандидоз различных органов.

IV. Глубокие микозы.

1. Бластомикозы:

а) криптококкоз. Возбудитель Cryptococcus neoformans;

б) бластомикоз североамериканский. Возбудитель Blastomyces dermatitidis;

в) бластомикоз южноамериканский. Возбудитель Paracoccidi-oides brasiliensis.

2.Гистоплазмоз. Возбудитель Histoplasma capsulatum.

3.Кокцидиоидоз. Возбудитель Coccidioides immitis.

4.Споротрихоз. Возбудитель Sporotrichum schenckii.

5.Мукороз. Возбудители - различные виды родов Absidia, Mucor, Rhizopus.

6.Аспергиллез. Возбудители Aspergillius fumigatus, A. flavus и др.

7.Пенициллиоз. Возбудители Penicillium crustaceum, P. notatum и др.

8.Хромомикоз. Возбудители Phialophora verrucosa, P. pedrosoi и др.

9.Риноспоридиоз. Возбудитель Rhinosporidium seeberi.

10.Цефалоспориоз. Возбудители - различные виды Cephalospo-rium Corda.

11.Кладоспориоз. Возбудитель Cladosporium trichoides.

12.Келоидный микоз. Возбудитель Loboi loboi.

13.Мицетомы грибковой этиологии. Возбудители Madurelle myce-tomi, M. grisea и

др.

V. Псевдомикозы.

Поверхностные псевдомикозы.

1.Эритразма. Возбудитель - Corynebacterium minutissimun.

2.Подкрыльцовый трихонокардиоз. Возбудитель - Nocardia tenuis Castellani.

Глубокие псевдомикозы.

1.Актиномикоз. Возбудитель - чаще Actinomyces Israeli.

2.Нокардиоз. Возбудитель - чаще Nocardia asteroides.

13.2. Кератомикозы

Кератомикозы поражают только роговой слой эпидермиса, очень мало контагиозны и не вызывают выраженных воспалительных явлений. К кератомикозам относят разноцветный лишай и узловатую трихофитию (пьедру) - заболевание, встречающееся преимущественно в странах Центральной и Южной Америки.

13.2.1. Отрубевидный, или разноцветный, лишай

Этиология и патогенез. Возбудитель - Pityrosporum orbiculare или Malassezia furfur - располагается в роговом слое эпидермиса и устьев фолликулов. При микроскопировании пораженных чешуек гриб имеет вид коротких, довольно толстых изогнутых нитей мицелия и расположенных гроздьями скоплений круглых

спор с двухконтурной оболочкой. Получение культуры гриба крайне затруднительно и удавалось в единичных случаях. В патогенезе заболевания определенное значение имеют повышенная потливость, химический состав пота, нарушение физиологического шелушения рогового слоя, индивидуальная предрасположенность. Чаще болеют молодые мужчины и женщины. У детей, особенно до 7 лет, отрубевидный лишай встречается редко. Он может быть у ослабленных детей, страдающих сахарным диабетом, туберку-

лезом, вегетоневрозом с повышенной потливостью в препубертатном и пубертатном периодах.

Контагиозность заболевания незначительна.

Клиника и течение. На пораженных участках кожи образуются невоспалительные желтовато-коричневато-розовые пятна, начинающиеся с устьев волосяных фолликулов и постепенно увеличивающиеся в размерах. Сливаясь между собой, они занимают значительные участки кожи. Пятна имеют микрофестончатые края. Постепенно цвет пятен становится темновато-бурым, иногда они принимают цвет «кофе с молоком». Эта смена оттенков цвета послужила основанием к названию болезни («разноцветный лишай»). Пятна не выступают над уровнем кожи, обычно субъективно не беспокоят (иногда бывает незначительный зуд), сопровождаются муковидным шелушением (отсюда и другое название - отрубевидный лишай), легко выявляемым при поскабливании.

Пятна разноцветного лишая располагаются обычно без всякой симметрии. Излюбленная локализация - кожа груди и спины, реже элементы отмечают на коже шеи, живота, боковых поверхностях туловища, наружной поверхности плеч. В последнее время при использовании для диагностики заболевания ртутнокварцевой лампы с увиолевым стеклом (лампа Вуда, см. ниже) пятна разноцветного лишая стали довольно часто (особенно при распространенном процессе) обнаруживать и на коже волосистой части головы, но без поражения волос. Возможно, это одна из причин частых рецидивов заболевания, несмотря на кажущуюся успешность терапии. У детей в дошкольном возрасте или у подростков в период полового созревания разноцветный лишай обширно распространяется на шее, груди, в подмышечных впадинах, на животе, спине, в области верхних и нижних конечностей, на коже волосистой части головы. Течение заболевания длительное (месяцы и годы). После клинического излечения нередко наступают

рецидивы. Солнечные лучи могут приводить к быстрому излечению; тогда на местах бывших высыпаний разноцветного лишая кожа не загорает и выявляются белые пятна (псевдолейкодерма).

Диагностика затруднений не представляет. При затруднении в диагностике прибегают к вспомогательным методам. Используют йодную пробу Бальцера: при смазывании кожи 5% спиртовым раствором йода пораженные места, где роговой слой разрыхлен, окрашиваются более интенсивно, чем здоровые участки кожи. Вместо йода иногда применяют 1-2% растворы анилиновых красителей. Можно пользоваться феноменом «стружки» (симптом Бенье): при поскабливании пятен предметным

стеклом в результате разрыхления рогового слоя верхние слои чешуек отслаиваются. Для выявления клинически скрытых очагов поражения пользуются ртутно-кварцевой лампой, лучи которой пропускают через стекло, импрегнированное солями никеля (фильтр Вуда). Исследование проводят в затемненной комнате, где пятна отрубевидного лишая флюоресцируют темнокоричневым или красновато-желтым светом. Обнаружение клинически бессимптомных очагов поражения, в том числе на коже волосистой части головы, позволяет проводить более рациональное лечение и в ряде случаев предотвратить рецидивы. Диагноз можно также подтвердить обнаружением элементов гриба при микроскопическом исследовании чешуек, обработанных 20-30% раствором едкой щелочи (КОН или NaОН).

Отрубевидный лишай иногда приходится дифференцировать с сифилитической розеолой (розеола розового цвета, не шелушится, исчезает при надавливании; учитывают другие симптомы сифилиса и положительные серологические реакции), розовым лишаем Жибера (розовые пятна располагаются по линиям натяжения кожи Лангера, имеют ромбовидную или слегка удлиненную форму и в центре своеобразно шелушатся наподобие папиросной бумаги - «медальоны»). Образующуюся после лечения отрубевидного лишая вторичную, или ложную, лейкодерму дифференцируют с истинной сифилитической лейкодермой, при которой не образуются сливные гипопигментированные пятна, поражение имеет вид кружевной сеточки, располагается в основном на коже шеи, подмышечных впадин и боковых поверхностях туловища при положительных серологических реакциях в крови и других проявлениях вторичного рецидивного сифилиса.

Лечение разноцветного лишая основано на применении кератолити-ческих и противогрибковых препаратов. При ограниченных формах используют наружные антимикотические средства: кетоконазол, бифо-назол, клотримазол, тербинафин и др. Нанесения этих препаратов в виде крема или мази 1-2 раза в сутки в течение 5 дней обычно достаточно для разрешения клинических проявлений. Спрей тербинафин наносят на участки, пораженные разноцветным лишаем, и прилегающие здоровые ткани в течение 1 нед по 2 раза в день. После терапии тербинафином (1% кремом или спреем) нет необходимости в назначении других средств. Альтернативными, но менее эффективными методами являются втирания 20% раствора бензил-бензоата взрослым и 10% раствора детям 1 раз в сутки в течение 3-5 дней, или 10% серно-салициловой мази, или 60% водного раствора гипосульфита натрия в очаги поражения

кожи с последующей их обработкой 6% раствором соляной кислоты (метод Демьяновича).

При распространенных формах и отсутствии эффекта от местной терапии назначают системные антмикотики: итроконазол по 100 мг/сут после еды в течение 15 дней или по 200 мг/сут в течение 7 дней. Флуко-назол назначают по 150 мг 1 раз в неделю в течение 4-8 нед.

Профилактика. Необходимо осмотреть всех членов семьи больного разноцветным лишаем, в частности с использованием люминесцентной ламы. Рекомендуется не носить нижнее белье из синтетических тканей, смазывать 1 раз в неделю кожу 1-3% салициловым спиртом. Проводится лечение повышенной потливости.

Во время лечения необходимо проводить дезинфекцию нательного и постельного белья, одежды больного кипячением в 2% мыльно-содовом растворе и проглаживанием утюгом с пароувлажнителем. Головные уборы достаточно прогладить с изнанки утюгом с пароувлажнителем.

С целью профилактики летнего рецидива рекомендуется с марта по май 1 раз в месяц в течение 3 дней подряд обрабатывать кожу шампунем кетоконазол. Его наносят на влажную кожу на 5 мин, а затем смывают под душем.

13.3. Дерматомикозы

Это большая группа грибковых заболеваний, поражающих не только кожу, но и ее придатки (волосы и ногти). Все грибы группы дерматомикозов обладают большей или меньшей контагиозностью, широко распространены в природе. Для некоторых из них (зоофильные трихофитоны и пушистый микроспорум), повидимому, почва является резервуаром. Изучение дерматомикозов имеет большое эпидемиологическое значение, а борьба с ними относится к социальным проблемам.

13.3.1. Эпидермофития

Эпидермифития - контагиозное грибковое заболевание поверхностных слоев гладкой кожи и ногтевых пластинок, вызываемое грибами рода эпи-

дермофитонов. Волосы не поражаются. Различают эпидермофитию крупных складок, или паховую, и эпидермофитию стоп.

Эпидермофития крупных складок, или эпидермофития паховая

Этиология. Возбудитель - гриб Epidermophyton inguinale Sabouraud (E. bloccosum).

Эпидемиология. Заражение происходит в банях, при пользовании общей ванной, мочалками. Возбудитель может попадать к человеку

через общее белье, клеенки, подкладные судна, термометры, полотенца, губки. В спортзалах - через маты и спортивный инвентарь.

Патогенез. Заболеванию способствуют повышенная потливость пахо-во- бедренных складок и подмышечных впадин, особенно у тучных людей и больных

рхностные дрожжевые поражения, имеющие сходную клиническую картину, отличают по данным микроскопии соскоба с поверхности очагов, а рубромикоз - по данным культурального исследования.

Лечение. Применяют кремы кетоконазол, клотримазол, оксикона-зол, тербинафин, эконазол, циклопирокс и др. 2 раза в сутки в течение 3-5 нед. При острых воспалительных явлениях целесообразно использование комбинированных мазей, состоящих или противогрибковых и кортикостероидных препаратов: микозолон, травокорт и др.

Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, устранении повышенной потливости, дезинфекции белья и одежды.

13.3.2. Микоз стоп

Термин «микоз стоп» объединяет грибковые заболевания стоп с частым поражением ногтевых пластинок, вызванные различными возбудителями микоза (Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale, T. tonsurans, T. violaceum, плесневые грибы, реже - Epidermophyton floccosum). Термин

«эпидермофития стоп» применяется только в отношении микоза,

вызванного Epidermophyton floccosum. Учитывая их клиническое сходство, мы даем описание микозов стоп вместе, отмечая особенности течения этиологически различных форм.

Микоз стоп - очень распространенное заболевание, встречающееся во всех странах мира. Среди некоторых групп населения (пловцы, работники бань, душевых, спортсмены, рабочие горячих цехов, угольных шахт и т.п.) процент болеющих высок и, по данным разных авторов, достигает 60-80. Сельское население поражено меньше, чем городское. Дети болеют относительно редко (3,9% обследованных до 15 лет). Однако в возрасте 16-18 лет заболеваемость уже достигает 17,3%.

Эпидемиология. Болезнь заразительна и передается от больных здоровым в банях, бассейнах, душевых, на пляжах через инфицированные коврики, подстилки, настилы, тазы, скамейки. Заразительны обувь, чулки, носки, которыми пользовались больные, поэтому опасно ношение общей обуви. Нити мицелия и споры гриба в большом количестве находятся в чешуйках рогового слоя эпидермиса, которые больные обильно «теряют». Спортсмены настолько часто подвержены микозу стоп, что в зарубежной литературе (во французской, в частности) это заболевание называется «стопа атлета».

Патогенез. Переходу гриба из сапрофитирующего в патогенное состояние способствуют повышенная потливость стоп, плоскостопие, тесные межпальцевые складки, неправильно подобранная обувь (одна из

причин вспышек эпидермофитии в армии среди новобранцев), потертости, опрелости, анатомно-физиологические особенности кожи, свойственные каждому возрасту, химизм пота и сдвиг pH пота в щелочную сторону. Из эндогенных факторов развитию эпидермофитии стоп благоприятствуют нарушения функции центральной и периферической нервной и эндокринной систем, различные ангиопатии, акроцианоз и другие нарушения сосудистого аппарата нижних конечностей, ихтио-зиформные поражения кожи, гиповитаминозы. Имеют также

значение механические и химические травмы кожи стоп, неблагоприятные метеорологические условия, высокая температура окружающей среды. Следует учитывать вирулентность и патогенность штамма грибов.

Клиника и течение. Основные возбудители микоза стоп - T. rubrum и T. interdigitale. Первый из них поражает кожу и ногти стоп и кистей, а также другие участки кожного покрова, второй - только кожу и ногтевые пластинки стоп. Микоз, обусловленный T. rubrum, начинается с кожи межпальцевых складок, после чего в процесс может вовлекаться кожа стоп (подошвенная, боковая и тыльная).

Различают сквамозную, интертригинозную, дисгидротическую клинические разновидности микоза стоп. Деление микоза стоп на формы условно, так как нередко наблюдается сочетание нескольких клинических разновидностей, а также возможны переходы одной формы в другую.

Сквамозная форма. В области сводов стоп обнаруживают нерезко выраженное шелушение на слегка гиперемированной коже. Шелушение может ограничиваться небольшими участками или занимать обширные поверхности. Иногда больные отмечают непостоянный и незначительный зуд. Довольно часто эта форма остается незаметной для больного, поэтому она особенно опасна в эпидемиологическом отношении. При обострении процесса сквамозная форма может переходить в дисгидро-тическую и наоборот, дисгидротическая форма может заканчиваться сквамозной. В начале заболевания процесс всегда бывает односторонним, затем может поражать и вторую стопу.

Интертригинозная форма - наиболее частый клинический вариант микоза стоп. Может возникать самостоятельно, но чаще развивается при нерезко выраженной сквамозной форме. Процесс начинается в межпальцевых складках, чаще между IV и V, реже III и IV пальцами стоп. Иногда заболевание распространяется на другие межпальцевые складки и переходит на сгибательные поверхности пальцев, тыл стопы. В межпальцевых складках возникают трещины, окруженные по периферии белесоватым

отслаивающимся роговым слоем эпидермиса. Появляются мокнутие, зуд, различной интенсивности, иногда (при эрозиях) болезненность.

Очень часто процесс длится долго, затихая зимой и обостряясь в теплое время года. Разрыхление рогового слоя при интертригинозной форме способствует проникновению стрептококковой инфекции и развитию хронической рецидивирующей рожи голеней, тромбофлебита.

Дисгидротическая форма протекает более остро и сопровождается образованием в области свода стопы группы пузырьков, напоминающих разваренные саговые зерна, диаметром от 2 до 6-8 мм (рис. 33). Пузырьки сливаются, образуя многокамерные пузыри, на месте которых возникают эрозированные поверхности с бортиком мацерированного эпидермиса по периферии. Процесс может распространяться на наружную и внутреннюю боковые поверхности стопы, образуя единый патологический очаг с интертригинозной формой. Субъективно отмечаются зуд и болезненность. При присоединении инфекции содержимое пузырьков мутнеет, после их вскрытия выделяется гной,

могут развиться лимфангит и лимфаденит. По мере стихания воспалительной реакции ссадины эпителизируются и очаг поражения становится сквамозным. Обычно процесс односторонний. Эта форма имеет длительное, торпидное течение, склонность к рецидивам и обострениям, в основном весной и летом.

При микозе стоп, обусловленном T. interdigitale, наблюдаются сходные с руброфитией клинические проявления, но из-за большей аллергизи-рующей способности гриба заболевание сопровождается воспалительными явлениями, напоминающими экзему (рис. 34). Описанные впервые О.Н. Подвысоцкой обострение и осложнение вторичной пиогенной инфекцией дисгидро-тического (реже интертригиноз-ного) микоза стоп проявляются большим количеством везикулез-но-буллезных высыпаний на подошвах и пальцах стоп; кожа стоп становится отечной, припухает. Острый микоз стоп сопровождается общим недомоганием, головной болью, лихорадкой, паховым лимфаденитом и появлением микидов (фитидов) - вторичных генерали-

Рис. 33. Микоз стоп

Рис. 34. Микотическая экзема

зованных аллергических высыпаний. Заболевание продолжается около 1-2 мес и сравнительно легко поддается терапии, хотя возможны рецидивы.

Поражения ногтей (онихоми-коз). Начальные изменения образуются у свободного ногтевого края в виде желтых пятен, полос. Затем при гипертрофической форме вся пластинка утолщается, приобретает желтый или охряно-желтый цвет, легко крошится, ломается, под ней наблюдаются скопления роговых масс (подног-тевой гиперкератоз). При атрофи-