Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G

твердые) и их цвет (цвет нормальной кожи, желтый, розовый, красный, фиолетовый, ли-видный, коричневый и др.).

На соприкасающихся поверхностях кожи вследствие трения, на слизистых оболочках из-за раздражающего воздействия слюны, секретов, пищевых продуктов и др. поверхность папул может эрозироваться (эрозированные папулы), а сами папулы - увеличиваться в размерах, гипертрофироваться.Узелки с ворсинчатой

поверхностью называются папилломами.

Гистологически при папулах в эпидермисе бывают явления гиперкератоза, гранулеза, акантоза, паракератоза, в сосочковом слое дермы - отложение различных инфильтратов.

Бугорок (tuberculum) - инфильтративный бесполостной неостровоспалительный элемент, возвышающийся над уровнем кожи, часто изъязвляющийся и заканчивающийся рубцеванием или рубцовой атрофией (рис. 6). По внешнему виду, особенно на начальной стадии, трудно отличим от узелка. Так, величина, форма, поверхность, цвет и консистенция бугорка и узелка могут быть сходными. Воспалительный клеточный инфильтрат бугорков залегает не только в сосочковом, но главным образом в сетчатом слое дермы и гистологически представляет собой инфекционную гранулему, которая либо изъязвляется с последующим образованием рубца, либо подвергается рассасыванию, оставляя

после себя рубцовую атрофию. Это основное клиническое отличие бугорков от узелков, позволяющее через много лет после окончания процесса дифференцировать, например, бугорки при третичном сифилисе или туберкулезной волчанке (учитывают не только существование рубцов или атрофии, но и их расположение, например, мозаичность рубца при сифилисе, мостики при туберкулезной волчанке и др.).

В некоторых случаях бугорки имеют довольно характерный цвет: красно-бурый при третичном сифилисе, красно-желтый при туберкулезной волчанке, буроваторжавый при лепре.

При различных заболеваниях бугорки имеют отличительные черты гистологического строения. Так, например, бугорок при туберкулезе кожи

состоит преимущественно из эпителиоидных клеток и различного количества гигантских клеток - Лангханса (редко в центре обнаруживают микобактерии туберкулеза; по периферии обычно имеются лимфоциты); бугорок при сифилисе

состоит из плазматических клеток, лимфоцитов, эпителиоидных клеток и фибробластов (трепонемы в бугорке не обнаруживают; может быть небольшое количество гигантских клеток).

Бугорки, как правило, возникают на ограниченных участках кожного покрова и либо группируются, либо сливаются, образуя сплошной инфильтрат, намного реже они располагаются рассеянно, диссеминированно.

Узел (nodus) - первичный морфологический бесполостной инфильтративный неостровоспалительный элемент, расположенный в подкожной жировой клетчатке, крупных размеров - до 2-3 см и более (рис. 7). Первоначально узел

Рис. 6. Бугорок (tuberculum)

Рис. 7. Узел (nodus)

Рис. 8. Пузырек (vesicula)

может не возвышаться над уровнем кожи (тогда он определяется при ощупывании), а затем по мере роста он начинает возвышаться (нередко значительно) над уровнем кожи. Узлы изъязвляются и затем рубцуются. Консистенция узлов от мягкой (при колликва-тивном туберкулезе) до плотно-эластической (при лепре и третичном сифилисе). Своеобразие узлов при ряде заболеваний (внешний вид, цвет, форма, поверхность,

консистенция, отделяемое) дало возможность принять для них специальные наименования: скрофулодерма - при колликвативном туберкулезе,гумма - при третичном сифилисе.

Пузырек (vesicula) (рис. 8) - первичный полостной экссудативный элемент, содержит жидкость и слегка возвышается над уровнем кожи. В пузырьке различают полость, наполненную серозным, реже сероз-но-геморрагическим содержимым, покрышку и дно. Пузырьки могут располагаться под роговым слоем, в середине эпидермиса и между эпидермисом и дермой; они могут быть однокамерными и иногда многокамерными (в этом случае создается впечатление, что у больного пузырь, но он не имеет перегородок). Размер пузырька - от 1 до 3-4 мм. Содержимое пузырька может быть прозрачным, серозным, реже кровянистым; часто мутнеет, становится гнойным. Это происходит при трансформации пузырька (везикулы) в гнойничок (пустулу). Жидкость пузырька засыхает в корочку либо его покрышка лопается, образуется эрозирован-ная поверхность и возникает мокнутие, как при экземе в стадии обострения. Пузырьки могут располагаться на неизмененной коже, но чаще имеют воспалительное эритематозное основание. На слизистой полости рта, на соприкасающихся поверхностях кожи пузырьки быстро вскрываются, обнажая эрозированные поверхности; на местах с более толстой покрышкой (например, на ладонях при дисгидрозе) они сохраняются дольше. Пузырьки проходят бесследно или оставляют после себя временную пигментацию, как, например, при герпетиформном дерматозе Дюринга.

При образовании пузырьков гистологически наблюдаются спонгиоз (экзема, дерматиты), баллонирующая дегенерация (простой пузырько-

вый и опоясывающий лишаи, ветряная оспа), внутриклеточная вакуолизация (дисгидротическая экзема, эпидермофития).

Пузырь (bulla) (рис. 9) - экссудативный полостной элемент размером от 1 см и больше. Как и пузырек, он состоит из покрышки, полости, наполненной серозным содержимым, и основания. При расположении полости под роговым слоем пузырь называется субкорнеальным, в толще шиповидного слоя - интраэпидермальным, между эпидермисом и дермой - субэпидермальным. Форма пузырей круглая, полушаровидная или овальная; содержимое прозрачное, желтоватое, реже мутноватое или геморрагическое. В жидкости пузырей содержатся лейкоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки. Для диагностики некоторых дерматозов имеет значение цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскоба со дна пузыря, так как при ряде дерматозов клеточный состав имеет особенности.

На соприкасающихся поверхностях кожи, как и на слизистых оболочках, пузыри быстро вскрываются, образуя при этом эрозивные поверхности с бортиком обрывков (бордюром) пузырных покрышек.

Пузыри возникают при вульгарной пузырчатке, врожденной пузырчатке, многоформной экссу-дативной эритеме, ожогах, медикаментозных токсикодермиях и некоторых других кожных заболеваниях.

Чаще пузырь появляется на фоне эритематозного пятна, но может существовать и на видимо не измененной коже (у больных вульгарной пузырчаткой).

При экзогенном проникновении в кожу микроорганизмов пузыри могут образовываться вследствие повреждения эпидермиса инфекционным агентом (например, стрептококками) или их токсинами. При ожогах серозный экссудат приподнимает некротизированный участок эпидермиса. Образованию интраэпидермальных пузырей нередко способствуют различные эндогенные факторы; при этом наблюдаются нарушение межклеточных связей (акантолиз) и дегенеративные изменения эпидермальных клеток. При нарушении структуры базальной мембраны отечная жидкость или экссудат, выступающие из сосудов, отслаивают

Рис. 9. Пузырь (bulla)

весь эпидермис (эпидермолизис) и возникают субэпидермальные пузыри, например, при полиморфной экссудативной эритеме. При пузырчатке

расположение пузырей интраэпидермальное (в шиповидном слое), есть одиночные или расположенные скоплениями акантолити-ческие клетки.

Пузыри могут возникать как на внешне не измененной коже или слизистой оболочке, так и на фоне воспаления. Механизм образования пузырей различен. Внутриэпидермальные пузыри образуются обычно в результате акантолиза.

Суть процесса заключается в расплавлении межклеточных связей (акантов), шиповатые клетки разъединяются и между ними возникают наполненные экссудатом щели, превращающиеся затем в пузыри. При этом шиповатые клетки округляются, немного уменьшаются, их ядра становятся более крупными, чем у обычных клеток. Они выстилают дно пузыря. Эти акантолитические клетки (клетки Тцанка) имеют важное диагностическое значение, они подтверждают диагноз пузырчатки. Подэпидермальные пузыри формируются между слоями базальной мембраны или непосредственно над или под ней и являются следствием нарушения прочности соединения формирующих ее волокон, что возможно и в результате иммунных изменений.

Гнойничок, или пустула (pustula) (рис. 10) - выступающий над уровнем окружающей кожи экссудативный полостной элемент, содержащий гной. Под влиянием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов (в основном стафилококков) происходит некроз эпителиальных клеток, вследствие чего в эпидермисе образуется полость гнойничка. Гнойничок, лежащий в толще эпидермиса и склонный к образованию корочки, называетсяимпетиго. По отпадении корочки остается временная пигментация пораженного участка. Гнойнички, расположенные вокруг волосяных фолликулов,

называются фолликулитами. Если гной проникает в устье волосяной воронки, центр гнойничка пронизывает волос, формируется остио-

фолликулит.

Фолликулиты могут быть поверхностными, не оставляющими после себя никаких следов, и глубокими (процесс захватывает лежащую глубоко в дерме часть фолликула), с последующим формированием рубца. Наиболее частым возбудителем фолликулитов является стафилококк. Глубокий нефолликулярный гнойничок, захватывающий и дерму, называется эктимой. При ее разрешении образуется язва, заживающая рубцом. Эктиму вызывает стрептококк. Стрептококковая поверхностная пустула (вялая, плоская)

называется фликтеной.

Гнойнички всегда окружены розовым венчиком воспаления. Иногда гнойнички возникают вторично из пузырьков и пузырей, когда происходит присоединение вторичной пиококковой инфекции.

Волдырь (urtica) (рис. 11) - экс-судативный бесполостной элемент, образующийся в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя кожи. Волдырь представляет собой плотноватое подушкообразное возвышение круглой или, реже, овальной формы и сопровождается сильным зудом. Волдырь - эфемерное образование, он обычно быстро (от нескольких десятков минут до нескольких часов) и бесследно исчезает. Размеры волдырей колеблются от 1 до 10-12 см. Из-за наступающего одновременно с отеком сосочков расширения

Рис. 11. Волдырь (urtica)

4.6. Вторичные морфологические элементы

Вторичные морфологические элементы возникают в процессе эволюции первичных морфологических элементов. К ним относятся пигментные пятна, чешуйки, корки, поверхностные и глубокие трещины, ссадины, эрозии, язвы, рубцы, лихенизации и вегетации.

Пигментация (pigmentatio) (рис. 12). К первичным пигментациям относятся веснушки, хлоазма, пигментные родимые пятна и др., к вторичным - гиперпигментации, образующиеся вследствие усиленного отложения пигмента меланина после разрешения первичных (узелков, бугорков, пузырьков, пузырей, гнойничков) и вторичных (эрозий, язв) элементов, а также вследствие отложения кровяного пигмента - гемо-сидерина при так называемых гемосидерозах кожи. Вторичные гипо-пигментации (рис. 13) связаны с уменьшением

содержания меланина на отдельных участках кожи и носят название вторичной лейкодермы. Вторичные пигментные пятна повторяют величину и очертания элементов, на месте которых они образовались.

Чешуйка (squama) (рис. 14) представляет собой отторгнувшиеся роговые пластинки. В физиологических условиях происходит постоянное незаметное отторжение пластинок рогового слоя; пластинки удаляются вследствие мытья и трения одеждой. При ряде патологических состояний кожи образуются чешуйки, видимые невооруженным глазом (патологическое шелушение). Если при шелушении возникают мелкие, нежные чешуйки, напоминающие муку или отруби,

то их называют отру-бевидными, а шелушение - мелкопластинчатым; такое

шелушение наблюдается, например, при отрубевидном лишае. Более крупные чешуйки называют пластинчатыми, а шелушение - desquamatio lamelosa; такое шелушение встречается, например, при псориазе. При некоторых заболеваниях кожи, например, при эритродермиях, в случаях скарлатинопо-добного дерматита, роговой слой отторгается большими пластами. Для ряда дерматозов, например ихтиоза, чешуйки являются одним из постоянных объективных симптомов.

Для диагностики процессов с образованием чешуек имеют значение их толщина, цвет, размер, консистенция (сухая, жирная, ломкая, твердая), плотность прилегания. Плотно прилегающие к подлежащим тканям чешуйки образуются в результате гиперкератоза, легко отторгающиеся чешуйки - в результате паракератоза. Чешуйки могут развиваться и первично: паракератотические при перхоти, мягкой лейкоплакии, эксфо-лиативном хейлите, гиперкератотические при ихтиозе и др.

Чешуйки образуются, как правило, вследствие паракератоза (нарушенного рогообразования), когда в эпидермисе отсутствует зернистый слой, а в роговых пластинках есть остатки ядер. Реже шелушение возникает в результате гиперкератоза, т.е. чрезмерного развития обычных роговых клеток или кератоза (наслоение плотных сухих роговых масс, например, при мозолях).

Знание формы шелушения и вида чешуек помогает в диагностике ряда дерматозов. Так, серебристо-белые чешуйки встречаются при псориазе, темные - при некоторых формах ихтиоза, желтые - при жирной себорее, рыхлые, легко снимающиеся - при псориазе. Снятие чешуек иногда болезненно из-за шиповидных роговых выступов на нижней поверхности чешуек, проникающих в фолликулярные отверстия кожи (при красной волчанке). При розовом лишае отмечаются так называемые гофрированные и плиссированные чешуйки, при сифилитических

папулах они расположены ворот-ничкообразно («воротничок» Би-етта), при парапсориазе имеют вид «облатки» (центральное шелушение), при ряде грибковых заболеваний возникает периферическое шелушение и т.д.

Корка (crusta) (рис. 15) образуется в результате высыхания на коже серозного экссудата, гноя или кро-

Рис. 12. Пигментация (pigmentatio)