Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G

трепонематозы - в странах жаркого климата и т.д. В случаях жалоб на выделения из уретры, появление эрозивных или язвенных элементов на половых органах для установления диагноза может иметь значение давность случайного полового контакта.

В диагностике ряда дерматозов важна сезонность заболевания. Так, осенью и весной чаще возникают многоформная экссудативная эритема, розовый лишай, узловатая эритема, опоясывающий лишай. Больные фотодерматозами, эритематозом, флеботодермией, луговым дерматитом, эпидермофитией и др. чаще впервые обращаются к врачу весной или летом; больные с озноблениями - в сырое и холодное время года.

Иногда в диагностике помогает склонность дерматоза к рецидивам (экзема, псориаз, эпидермофития стоп, экссудативная эритема, дерматит Дюринга, простой герпес и др.) или, наоборот, отсутствие склонности к повторениям (глубокая трихофития, розовый лишай, опоясывающий лишай и др.).

Большое значение приобретает анамнез при подозрении на лекарственную сыпь: больной указывает, что высыпания у него повторяются после применения того или иного медикамента, хотя отрицание больным такой связи еще не исключает медикаментозной сыпи. Некоторые больные при тщательном сборе анамнеза указывают, что рецидивы высыпаний связаны с употреблением шоколада, земляники, раков и др. В диагностике помогают также сведения о перенесенных в прошлом и имеющихся в настоящее время туберкулезе, сифилисе, болезнях печени, желудочно-кишечного тракта, крови, нарушениях функции нервной системы, эндокринных желез.

Опрос больного позволяет установить в ряде случаев семейный характер заболевания, что помогает в диагностике чесотки, дерматомикозов, наследственных и врожденных дерматозов (некоторые формы кератозов, болезнь Дарье и др.), а также выяснить наличие или отсутствие зуда,

его интенсивность, локализацию, наибольшую выраженность в определенные часы суток.

Следует учитывать, что некоторые заболевания кожи встречаются преимущественно у лиц определенного пола. Так, например, узловатая почесуха, хроническая трихофития, системная склеродермия, узловатая эритема чаще бывают у женщин, ринофима, акне-келоид - у мужчин.

Анамнез позволяет уточнить, когда и на каких участках возникли первые проявления болезни, как долго эти проявления существуют, какие с ними происходили изменения, т.е. частоту и длительность рецидивов и ремиссий (если таковые имелись), связь высыпаний с питанием и примененной в прошлом терапии, эффективность лечения.

Опрос дерматологического больного по разделу истории жизни (anamnesis vitae), ничем не отличается от такового в клиниках терапевтического профиля.

Выясняя историю кожного заболевания, необходимо определить его длительность, а также причины, с которыми сам больной связывает его начало и обострение (стресс, охлаждение, прием лекарственных средств, определенных видов пищи, действие на кожу химических веществ, инсоляция и др.). Затем устанавливают характер течения дерматоза, склонность к рецидивам, в частности сезонность обострений и ремиссий, их длительность. Если больной уже получал лечение, то необходимо выяснить, какое, и какой была его эффективность. Следует обращать внимание на действие воды, мыла на кожу.

Собирая анамнез жизни в целях выявления роли внешних факторов в патогенезе дерматоза, следует обращать внимание на условия работы и быта больного, а также узнать о перенесенных заболеваниях, кожных заболеваниях у членов семьи больного и его кровных родственников, употреблении алкоголя и курении.

Осмотр больного является самым важным моментом в диагностике кожного заболевания.

Больного нужно попросить полностью раздеться, если даже он жалуется на единичные высыпания. Обращают внимание на распространенность морфологических элементов, так как процесс может быть универсальным,

захватывать весь кожный покров (эритродермия), сыпь может быть генерализованной или локальной, располагаться симметрично или асимметрично. Следует обратить внимание, имеется ли у больного один вид

первичных элементов (мономорфная сыпь) или первичные элементы разнообразны (полиморфная сыпь). Важное диагностическое значение имеет расположение элементов по отношению друг к другу. Высыпания

могут располагаться изолированно или группироваться, образуя фигуры в виде колец, дуг, линий и др. При расположении высыпаний отдельными небольшими группами говорят об их герпетиформности. Сыпь может иметь склонность к слиянию. Границы поражения могут быть четкими или расплывчатыми. Нередко локализация сыпи имеет диагностическое значение.

При изучении морфологических элементов необходимо прежде всего определить их цвет, очертания и форму, с помощью пальпации выяснить, возвышаются они над уровнем кожи или слизистой оболочки или нет. Следует определить их консистенцию (твердая или мягкая), глубину залегания (поверхностные или глубокие). Важно уточнить динамику процесса: элементы существуют постоянно или периодически исчезают, какова их регрессия (рассасывание, шелушение, изъязвление, атрофия и др.), определить, оставляют ли элементы рубец и если оставляют, то какой.

Важное диагностическое значение имеет изоморфная реакция (симптом Кѐбнера): возникновение свежих первичных элементов, свойственных данному заболеванию, на месте раздражения кожи или слизистой оболочки

любым экзогенным фактором (царапина, трение, ожог, в том числе солнечными лучами, и др.).

В ряде случаев прибегают к специальным методам исследования: вит-

ропрессии (надавливание на пораженную поверхность часовым стеклом,

стеклянным шпателем или предметным стеклом) для уточнения окраски элемента, выявления казеоза и др.; послойному поскабливанию элемента, позволяющему определить шелушение. По показаниям определяют повышенную ломкость капилляров сосочкового слоя и др.

При подозрении на инфекционную этиологию дерматоза прибегают к бактериоскопической, а в ряде случаев и к бактериологической диагностике. Материалом для исследования служат чешуйки, волосы, ногтевые пластинки, содержимое пустул и пузырных элементов, отделяемое эрозий и язв, кровь и др.

Важное диагностическое значение имеют результаты исследования клеточного состава пузырной жидкости, цитологического исследования мазков-отпечатков, взятых с поверхности эрозий, для обнаружения акантолитических клеток, данные общего клинического анализа крови и мочи.

По первичным и вторичным морфологическим элементам можно читать диагноз на коже больного. Чем грамотнее дерматовенеролог, чем богаче его клинический опыт, чем лучше развита у него зрительная память, тем чаще по виду сыпи (характер морфологических элементов, их

распространенность, локализация, форма, очертания, границы, поверхность, их взаимное соотношение, консистенция) он может диагностировать болезнь. Здесь не представляется возможным перечислить все клинические формы дерматозов, которые могут протекать типично. Укажем в качестве примеров лишь несколько кожных и венерических болезней, которые могут иметь проявления, позволяющие сравнительно легко установить клинический диагноз.

Фурункул, карбункул, гидраденит, вульгарная эктима, отрубевидный лишай, эритразма, эпидермофития стоп, руброфития, скутулярная форма фавуса, пузырьковый и опоясывающий лишаи, эритематоз, склеродермия, экзема, крапивница, чешуйчатый лишай, красный плоский лишай, твердый шанкр, широкие кондиломы вторичного периода сифилиса и многие другие кожные и венерические болезни при «классическом» течении легко диагностируются при соответствующем стаже и опыте. Однако в ряде случаев визуальная диагностика затруднена из-за морфологической схожести многих дерматозов. Нередко в клинической картине и течении «классических» дерматозов отмечается та или иная атипич-ность. В этих случаях дерматовенеролог, осмотрев больного и не имея возможности установить диагноз по внешнему виду сыпи и даже после использования дополнительных методов обследования (пальпация, диаскопия, поскабливание высыпаний и др.), должен уточнить анамнез и жалобы больного. В необходимых случаях следует провести специальные дерматовенерологические исследования (патогистологическое исследование биопсийного материала, исследование на грибы, бледную трепонему, гонококк, микобактерию туберкулеза, палочку лепры, акан-толитические клетки, серологические реакции крови, иммуноаллергологическое обследование и др.) с целью установления окончательного диагноза заболевания, уточнения его этиологии и патогенеза.

Переходим к изложению схемы обследования дерматологического больного.

4.1. Описание общего состояния организма

Общее состояние здоровья оценивают по психическому и физическому статусу, соответствию внешнего вида возрасту. Обследование проводят по общим правилам, поэтому мы изложим их вкратце. Исследуют размеры, плотность, подвижность, болезненность доступных пальпации лимфатических узлов. Осматривают костно-мышечную систему и определяют тонус мышц. При осмотре носа, носоглотки, перкуторном и аускультативном исследовании определяют состояние органов дыхания.

Выявляют жалобы на нарушение функций органов кровообращения, определяют границы сердца, прослушивают его тоны, измеряют артериальное давление, определяют пульс. Затем выясняют жалобы на функции органов пищеварения, осматривают полость рта, пальпируют живот (печень, селезенку). При исследовании мочеполовой системы определяют симптом Пастернацкого, обращают внимание на частоту мочеиспускания, вид мочи, развитие половых органов, характер и периодичность менструаций. Определяют эндокринный статус и состояние нервно-психической сферы (эмоциональная подвижность, работоспособность, сон, функция черепных нервов, кожные и сухожильные рефлексы).

Дерматологический статус. Изучению кожного поражения помогает осмотр здоровых участков кожи, слизистых оболочек, придатков кожи. Кожу осматривают при рассеянном дневном свете или хорошем электрическом освещении, в том числе лампами дневного света. Необходимо определить цвет кожи и видимых слизистых оболочек, эластичность и растяжимость здоровой кожи, тургор мышц и подкожной жировой клетчатки, а также состояние сальных и потовых желез, ногтей и волос, пигментацию, наличие рубцов, невоидных образований и др. Здоровая кожа имеет матовую поверхность и не лоснится. Изменение цвета кожи может быть связано с нарушениями функции органов и систем организма (например, при аддисоновой болезни, токсической меланодермии кожа темная, при болезни Боткина - желтая, при застойных явлениях - синюшная). Для определения растяжимости и эластичности кожи ее ощупывают, собирают в складку; наличие или отсутствие спаянности с нижележащими тканями определяют, сдвигая кожу.

Немаловажное значение имеет дермографизм - реакция нервно-сосудистого

аппарата кожи на механическое раздражение, свидетельствующая о сосудодвигательной иннервации кожи. Появление красной полоски после проведения по коже тупым предметом(краем деревянного шпателя, рукояткой неврологического молоточка), бесследно исчезающей через 2-3 мин, считается

нормальным дермографизмом. Красный разлитой дермографизм наблюдается при экземе, псориазе, белый - у больных почесухой, эксфолиативным дерматитом, стойкий белый или смешанный, быстро переходящий в белый, - у больных атопическим дерматитом, урти-карный (широкие отечные, резко возвышающиеся полосы красного цвета после даже слабого механического раздражения кожи, иногда исчезающие через 40-60 мин) - у больных крапивницей, почесухой.

Мышечно-волосковый рефлекс («гусиная кожа») получают при легком проведении по коже холодным предметом. В норме он держится 5-10 с и затем исчезает бесследно. Отсутствие этого рефлекса говорит о расстройстве симпатической иннервации и наблюдается у больных ихтиозом, почесухой Гебры. Его повышение

встречается у больных атопи-ческим дерматитом с функциональными нарушениями центральной и вегетативной нервной системы.

При подозрении на лепру, сирингомиелию, патомимию часто решающее диагностическое значение имеет исследование тактильной, болевой и температурной чувствительности кожи.

Поражение кожи и слизистых оболочек (status localis) рекомендуется описывать последовательно, придерживаясь определенной схемы. Сначала целесообразно указать, имеют ли высыпания воспалительное или невоспалительное происхождение. Большинство проявлений кожных и венерических болезней связано с воспалением. Затем высыпания нужно отнести к островоспалительным (с преобладанием экссудативного компонента воспаления) или к не островоспалительным (с преобладанием пролиферативного компонента воспаления). Далее указывают локализацию высыпаний с описанием преимущественного расположения элементов. Многие дерматозы имеют излюбленную локализацию, но для установления диагноза это имеет вспомогательное значение. Так, например, при чешуйчатом лишае, папулонекротическом туберкулезе кожи, почесухе Гебры высыпания располагаются на разгибательных поверхностях конечностей; при туберкулезной волчанке, эритематозе, угревой сыпи и др. - на коже лица; при микробной и варикозной экземе, узловатой эритеме и уплотненной эритеме Базена, трофических и хронических пиококковых язвах и др. - на коже голеней; при пузырчатке, язвенном туберкулезе и др. - в полости рта. Далее обращают внимание на распространенность поражения, которое может быть ограниченным, диссеминированным, генерализованным, универсальным в виде эрит-родермии, а также симметричным и асимметричным.

Затем указывают первичные и вторичные морфологические элементы и описывают их особенности: цвет, границы, форму, очертания (конфигурацию), поверхность, консистенцию, взаимоотношения. Опытный дерматолог различает не только цвет элементов, но и его оттенки, что нередко имеет немаловажное диагностическое значение. Границы морфологических элементов могут быть четкими и нечеткими, резкими и нерезкими. Давая описание формы элементов, например папул, нужно отметить, что они плоские, конусовидные или полушаровид-

ные и т.д. Очертания элементов бывают округлыми, овальными, полигональными или полициклическими, мелкоили крупнофестончатыми и т.д. По консистенции элементы могут быть деревянисто-плотными, плотно-эластическими, мягкими, тестоватыми. Поверхность элементов может быть гладкой, шероховатой, бугристой и т.п. Они бывают изолированными друг от друга или сливными; в первом случае говорят о фокусном расположении сыпи. Если сыпь напоминает круги, полукруги, овалы, дуги, то говорят о правильной группировке сыпи. Неправильно сгруппированная сыпь располагается на определенном участке, но не образует какую-либо геометрическую фигуру. Систематизированной называют сыпь, располагающуюся по ходу нервных стволов (при опоясывающем лишае), кровеносных сосудов, соответственно распределению дерматометамеров и т.п. При беспорядочном расположении сыпи какая-либо закономерность в размещении морфологических элементов отсутствует.

Первичные и вторичные морфологические элементы и их клинические особенности являются основой дерматологического диагноза. Однако нередко приходится использовать специальные методы клинического и лабораторного исследования.

4.2. Специальные дерматологические и лабораторные исследования

Специальные дерматологические методы исследования бывают неинвазивными и инвазивными: поскабливание, пальпация, диаскопия, определение изоморфной реакции, дермографизма, мышечно-волоскового рефлекса, кожные пробы, дерматоскопия, дерматография, гистологическое и гистохимическое исследование биоптата кожи из очага поражения.

К лабораторным методам обследования дерматологического и венерологического больного относятся как общие (анализ крови, мочи, желудочного сока, кала на яйца глистов, рентгеноскопия органов грудной клетки и т.д.), так и специальные (серологические, микроскопическое, патоморфологическое исследование).

Поскабливание высыпаний предметным стеклом, скальпелем и др. применяют главным образом при подозрении на чешуйчатый лишай и парапсо-риаз. При псориазе удается получить последовательно три характерных симптома: «стеаринового пятна», «пленки» и «кровяной росы», или точечного кровотечения, при каплевидном парапсориазе - симптом скрытого шелушения. При эритематозе поскабливание чешуек, имеющих фолликулярные «шипики», сопровождается болезненностью (симптом Бенье).

Консистенцию элементов определяют пальпацией; если крайние состояния консистенции оценить сравнительно несложно, то ее переходные формы требуют соответствующего навыка.

При диаскопии, иначе говоря, витропрессии, стеклянной пластинкой (предметным стеклом или часовым стеклышком) надавливают на участок кожи, обескровливая его, что помогает изучению элементов, цвет которых маскируется гиперемией от реактивного воспаления. Этот способ позволяет распознать, например, элементы туберкулезной волчанки, которые при диаскопии приобретают характерный буровато-желтый оттенок (феномен «яблочного желе»).

При некоторых дерматозах на видимо здоровой коже в ответ на ее раздражение возникают высыпания, свойственные данному заболеванию. Это явление называется изоморфной реакцией раздражения. Эта реакция может возникать спонтанно, на местах, подвергавшихся трению, мацерации, интенсивному солнечному облучению, например у больных экземой, нейродермитом, красным плоским лишаем, или может вызываться искусственно - раздражением при псориазе (симптом Кѐбнера), красном плоском лишае в прогрессирующей стадии. Уртикарный дермографизм при крапивнице также является примером изоморфной реакции. Роговой слой просветляют вазелиновым маслом иногда при красном лишае для лучшего выявления признака «сетки» Уикхема.

К неинвазивным также относятся современные методы исследования -

дерматоскопия и дерматография. При дерматоскопии с помощью 20-кратного увеличения через слой жидкого масла можно хорошо рассмотреть кожные элементы, особенно при дифференциальной диагностике пигментных высыпаний. Дерматография основана на ультразвуковом (20 Mhz) исследовании слоев кожи и подкожной клетчатки. С помощью этого метода можно судить о глубине залегания первичных и вторичных элементов, эффективности проводимой терапии, содержании воды в коже и о многих других параметрах.

С целью подтверждения диагноза аллергического заболевания широко пользуются кожными пробами (тестами). Различают тесты накожные (аппликационные), скарификационные, и внутрикожные (интрадермаль-

ные). Чаще применяют аппликационную пробу с помощью компрессного (лоскутного) метода Ядассона, или капельную пробу, предложенную В.В. Ивановым и Н.С. Ведровым. В некоторых случаях сочетают скарификационный и компрессный (скарификационно-аппликацион-ный) методы.

Кожные и внутрикожные реакции с туберкулином (Пирк, Манту, Натан-Коллоса) применяют у больных с туберкулезными поражениями кожи. Однако их отрицательный ответ не исключает специфического процесса. Результат считают положительным при возникновении реакции на большие разведения туберкулина. Внутрикожные пробы с грибковыми фильтратами и вакцинами применяют при некоторых дерматомикозах, хотя иногда наблюдаются неспецифические положительные результаты. Внутрикожные тесты со специфическими антигенами используют при лепре (с лепромином), паховом лимфогранулематозе (реакция Фрея), туляремии (с тулярином), сапе (с малеином) и др.

К накожным пробам с возможными пищевыми аллергенами (при экземе, атопическом дерматите и др.) в дерматологической практике прибегают крайне редко. Обычно проводят клиническое наблюдение за больным при исключении из пищи тех или иных продуктов, подозреваемых в качестве причинно значимых. Так же поступают и в отношении пиретрума и некоторых цветов.

У больных профессиональными дерматозами для подтверждения их связи с химическими агентами используют накожные пробы с различными химическими веществами.

При подозрении на медикаментозный дерматит после его разрешения иногда с целью профилактики прибегают (с согласия больного) к пероральной или парентеральной пробе с очень малыми дозами подозреваемого аллергена (чаще с сульфаниламидным препаратом). Накожные пробы в случаях аллергических

лекарственных дерматитов далеко не всегда дают положительные результаты.

В последние годы использование кожных тестов в диагностике аллергических заболеваний подвергается критике. Эти тесты могут приводить к тяжелым осложнениям со значительными общими и очаговыми реакциями, особенно у больных с выраженным аллергическим состоянием. Кроме того, кожные пробы

могут способствовать усилению сенсибилизации и прогрессированию процесса вследствие выделения биологически активных веществ. Следует помнить, что при сенсибилизации к антибиотикам введение даже

минимальных его количеств (до 10 МЕ) способно вызвать анафилактический шок с летальным исходом у пациента. Их следует заменять на непрямые методы диагностики аллергического состояния. К ним относят повышенное содержание бета- и гамма-глобулинов и др., а также серологические реакции (Кумбса, гемагглютина-ции, агглютинации Фельнера и Бера, преципитации, связывания комплемента, иммунного прилипания и др.) и цитологические феномены

(реакция агломерации лейкоцитов Флека, тест дегрануляции базофилов Шелли, реакция лейкоцитолиза, лейкопеническая проба, тромбоцито-пенический индекс).

Результаты клинического исследования крови играют решающую роль при лейкемических заболеваниях, сопровождающихся проявлениями на коже. При подозрении на герпетиформный дерматит Дюринга подтверждением диагноза служит эозинофилия в крови и в содержимом пузырей, что особенно важно при дифференциальной диагностике с пузырчаткой. В этих случаях пользуются цитологическим исследованием содержимого пузырей или препаратов-отпечатков (тест Тцанка, акантолитические клетки пузырчатки), а для диагностики системной красной волчанки - обнаружением в крови клеток красной волчанки (LE-клетки).

При подозрении на сифилис делают комплекс серологических реакций (реакция иммобилизации бледных трепонем, реакция иммунофлюоресценции, реакция пассивной гемагглютинации - РПГА и др.). Широко используют бактериоскопические (на грибы, дрожжевые клетки, бледную трепонему, гонококк и трихомонады, чесоточный клещ и др.) и бактериологические (посевы) исследования. Иногда с целью уточнения этиологии заболевания приходится заражать животных патологическим материалом, взятым от больного (например, при подозрении на туберкулез кожи патологический материал прививают морским свинкам, при подозрении на бластомикоз - крысам).

Биопсия пораженного участка кожи, слизистой оболочки или морфологического элемента с патогистологическим исследованием полученного материала при ряде дерматозов оказывает неоценимую услугу в установлении диагноза. Это особенно относится к тем заболеваниям, при которых гистологическая картина довольно характерна: красный плоский лишай, кольцевидная гранулема, лепра, пигментная крапивница, новообразования кожи и др. В некоторых случаях патологическая картина может быть схожей (туберкулез, сифилис и др.) и диагноз заболевания ставят по совокупности всех полученных при обследовании данных, включая результат биопсии.

Для диагностики дерматозов, в патогенезе которых определенная роль принадлежит аутоиммунным механизмам, используют иммунологические методы исследования, например, непрямую и прямую иммуно-флюоресценцию. Первая выявляет циркулирующие антитела классов А, М, G, вторая - фиксированные в тканях иммунные комплексы, содержащие эти же классы иммуноглобулинов, фракции комплемента, фибрин.

Для выявления повышенной чувствительности к различным аллергенам ставят кожные пробы (тесты), а также инвитровые тесты: реакции дегрануляции базофилов, бластной трансформации лимфоцитов и др.

4.3. Медико-правовые отношения в работе дерматовенеролога

Смена общественной формации, произошедшая в нашей стране, внесла новые аспекты в отношения между врачом и больным. Наряду с государственными медицинскими учреждениями появились частные кабинеты и клиники, возникло не существовавшее ранее понятие продажи медицинских услуг. В 1992 г. были приняты «Закон о защите прав потребителей», «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», федеральные законы о здравоохранении. В Уголовный и Гражданский кодекс 1996 г. были внесены дополнения, касающиеся ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью при оказании медицинской помощи (услуги). Моральный вред (физические и моральные страдания), причиненный действием (бездействием), подлежит компенсации. Под это определение подпадают и те случаи, когда при оказании медицинской помощи не был причинен вред здоровью как таковой, но врач проявил неуважение или негуманное отношение к пациенту.

Однако не все врачи оценивают медико-правовые аспекты своей деятельности. Незнание правовых основ медицинской деятельности не

освобождает врача от ответственности за возможный вред, который он может причинить больному. Назначая лечение, врач должен убедиться, что эти лекарственные средства не вызовут осложнений у данного пациента. Нам пришлось оказывать срочную помощь больной с аллергической реакцией на пентрексил в анамнезе, о чем она предупредила врача. Однако доктор назначил больной тот же препарат под другим коммерческим названием (ампициллин), что вызвало тяжелое осложнение в виде синдрома Стивенса-Джонсона, потребовавшее госпитализации пациентки. Действия врача были квалифицированы как ненадлежащее качество медицинской помощи.

Работа медицинских учреждений и медицинского персонала регламентирована приказами и нормативными документами вышестоящих медицинских организаций, но на практике врачи, особенно молодые, не знают содержания этих документов. Знакомство с ними до настоящего времени не предусмотрено образовательной программой в медицинских высших учебных заведениях. Вместе с тем незнание правовых вопросов не снимает с врача ответственности за ошибки.

Взаимоотношения врача и больного включают 3 основных этапа: сбор анамнеза, выслушивание жалоб больного, обследование больного и установление диагноза, лечение больного.

Умение врача внимательно выслушать больного во многом определяет установление контакта с пациентом. Даже если одного взгляда на больного достаточно для правильной диагностики заболевания, врач должен дать пациенту изложить свои жалобы. Торопливость, недостаточная внимательность врача могут вызвать у пациента реакцию отрицания, что не способствует успешному лечению. Такие пациенты ходят от одного врача к другому, культивируя в себе скептическое отношение к возможности своего выздоровления. Патологическое психосоматическое состояние больного, лежащее в основе многих дерматозов, углубляется.

Обследование больного и установление диагноза должны быть полностью отражены в истории болезни. Это важный лечебно-диагностический и юридический

документ, который может использоваться в следственном и судебном разбирательстве. Небрежное оформление истории болезни свидетельствует против врача в конфликтном случае и ведет к различным санкциям, в том числе судебным. Основными причинами конфликтных ситуаций являются ненадлежащее качество медицинской помощи, диагностические ошибки, выбор ошибочной тактики лечения, недостатки в ведении первичной медицинской документации.

Законодательные постановления направлены на защиту прав пациентов, а права врачей остаются по существу незащищенными. Большинство судебных исков к дерматовенерологам решаются в пользу пациентов. В такой ситуации врач может полагаться только на полно и правильно оформленную медицинскую документацию и на свою правовую грамотность. Исправления, наклейки, вставки в текст медицинских документов квалифицируются как сделанные задним числом.

«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» определяют право граждан на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ст. 32), на отказ от медицинского вмешательства (ст. 33), на конфиденциальность (ст. 30), на информацию о состоянии своего здоровья

(ст. 31). Пациент не обладает специальными медицинскими знаниями, поэтому врач обязан предоставить больному сведения о его заболевании, о рекомендуемой тактике лечения, о возможных осложнениях в доступной для пациента форме. Без согласия пациента на весь перечень услуг действия медицинского работника не являются правомерными. Пациент, таким образом, осознанно участвует в лечебном процессе. Правильное информирование позволяет установить довери-

тельные отношения между врачом и больным. Подпись пациента подтверждает его согласие на предложенное обследование и лечение.

В настоящее время ряд медицинских учреждений ввел в практику получение информированного согласия пациента на проведение того или иного вмешательства. Такое согласие должно быть получено как на планируемое обследование, так и на предлагаемое лечение.