Kozhnye_i_venericheskie_bolezni_2011_Skripkin_Yu_K__Kubanova_A_A__Akimov_V_G

13.3. Дерматомикозы

Это большая группа грибковых заболеваний, поражающих не только кожу, но и ее придатки (волосы и ногти). Все грибы группы дерматомикозов обладают большей или меньшей контагиозностью, широко распространены в природе. Для некоторых из них (зоофильные трихофитоны и пушистый микроспорум), повидимому, почва является резервуаром. Изучение дерматомикозов имеет большое эпидемиологическое значение, а борьба с ними относится к социальным проблемам.

13.3.1. Эпидермофития

Эпидермифития - контагиозное грибковое заболевание поверхностных слоев гладкой кожи и ногтевых пластинок, вызываемое грибами рода эпи-

дермофитонов. Волосы не поражаются. Различают эпидермофитию крупных складок, или паховую, и эпидермофитию стоп.

Эпидермофития крупных складок, или эпидермофития паховая

Этиология. Возбудитель - гриб Epidermophyton inguinale Sabouraud (E. bloccosum).

Эпидемиология. Заражение происходит в банях, при пользовании общей ванной, мочалками. Возбудитель может попадать к человеку

через общее белье, клеенки, подкладные судна, термометры, полотенца, губки. В спортзалах - через маты и спортивный инвентарь.

Патогенез. Заболеванию способствуют повышенная потливость пахо-во- бедренных складок и подмышечных впадин, особенно у тучных людей и больных диабетом, увлажнение кожи компрессами. Чаще болеют мужчины, дети и подростки болеют редко.

Клиника и течение. Очаги поражения локализуются в бедренно-мошо-ночных складках, на внутренней поверхности бедер, лобке, в подмышечных впадинах. Иногда патологический процесс может распространяться на кожу груди, живота (между складками кожи у тучных лиц), на кожу под молочными железами у женщин и т.д. Сначала появляются красные воспалительные шелушащиеся пятна диаметром до 1 см. В результате их периферического роста образуются крупные овальные очаги с гипере-мированной, мацерированной поверхностью и приподнятым отечным краем, иногда покрытым пузырьками, корками и чешуйками (рис. 32). В дальнейшем очаги могут сливаться друг с другом, образуя обширные, имеющие «географические» очертания участки поражения до 10 см и более. Центр очагов постепенно бледнеет и слегка западает. По краям имеется бордюр из отслаивающегося мацерированного эпидермиса. Больных беспокоит легкий зуд, который в периоды обострения усиливается. Начинается заболевание, как правило, остро, но затем принимает хроническое течение и может длиться многие месяцы и годы с периодическими обострениями (особенно в жаркое время года и при сильном потоотделении). В прошлом авторы по сходству клинической картины с экземой называли это заболевание «окаймленной экземой» (eczema marginatum).

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины, локализации процесса, острого начала, хронического

течения, нахождения нитей септи-рованного мицелия при микроско-пировании соскоба с поверхности очагов (для исследования лучше брать отслаивающийся эпидермис по периферии поражения). С эрит-размой дифференцируют на основании разницы в клинической картине и течении. Хроническая трихофития гладкой кожи обычно в складках не локализуется. Пове-

Рис. 32. Паховая эпидермофития

рхностные дрожжевые поражения, имеющие сходную клиническую картину, отличают по данным микроскопии соскоба с поверхности очагов, а рубромикоз - по данным культурального исследования.

Лечение. Применяют кремы кетоконазол, клотримазол, оксикона-зол, тербинафин, эконазол, циклопирокс и др. 2 раза в сутки в течение 3-5 нед. При острых воспалительных явлениях целесообразно использование комбинированных мазей, состоящих или противогрибковых и кортикостероидных препаратов: микозолон, травокорт и др.

Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, устранении повышенной потливости, дезинфекции белья и одежды.

13.3.2. Микоз стоп

Термин «микоз стоп» объединяет грибковые заболевания стоп с частым поражением ногтевых пластинок, вызванные различными возбудителями микоза (Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale, T. tonsurans, T. violaceum, плесневые грибы, реже - Epidermophyton floccosum). Термин

«эпидермофития стоп» применяется только в отношении микоза,

вызванного Epidermophyton floccosum. Учитывая их клиническое сходство, мы даем описание микозов стоп вместе, отмечая особенности течения этиологически различных форм.

Микоз стоп - очень распространенное заболевание, встречающееся во всех странах мира. Среди некоторых групп населения (пловцы, работники бань, душевых, спортсмены, рабочие горячих цехов, угольных шахт и т.п.) процент болеющих высок и, по данным разных авторов, достигает 60-80. Сельское население поражено меньше, чем городское. Дети болеют относительно редко (3,9% обследованных до 15 лет). Однако в возрасте 16-18 лет заболеваемость уже достигает 17,3%.

Эпидемиология. Болезнь заразительна и передается от больных здоровым в банях, бассейнах, душевых, на пляжах через инфицированные коврики, подстилки, настилы, тазы, скамейки. Заразительны обувь, чулки, носки, которыми пользовались больные, поэтому опасно ношение общей обуви. Нити мицелия и споры гриба в большом количестве находятся в чешуйках рогового слоя эпидермиса, которые больные обильно «теряют». Спортсмены настолько часто подвержены микозу стоп, что в зарубежной литературе (во французской, в частности) это заболевание называется «стопа атлета».

Патогенез. Переходу гриба из сапрофитирующего в патогенное состояние способствуют повышенная потливость стоп, плоскостопие, тесные межпальцевые складки, неправильно подобранная обувь (одна из

причин вспышек эпидермофитии в армии среди новобранцев), потертости, опрелости, анатомно-физиологические особенности кожи, свойственные каждому возрасту, химизм пота и сдвиг pH пота в щелочную сторону. Из эндогенных факторов развитию эпидермофитии стоп благоприятствуют нарушения функции центральной и периферической нервной и эндокринной систем, различные ангиопатии, акроцианоз и другие нарушения сосудистого аппарата нижних конечностей, ихтио-зиформные поражения кожи, гиповитаминозы. Имеют также значение механические и химические травмы кожи стоп, неблагоприятные метеорологические условия, высокая температура окружающей среды. Следует учитывать вирулентность и патогенность штамма грибов.

Клиника и течение. Основные возбудители микоза стоп - T. rubrum и T. interdigitale. Первый из них поражает кожу и ногти стоп и кистей, а также другие участки кожного покрова, второй - только кожу и ногтевые пластинки стоп. Микоз, обусловленный T. rubrum, начинается с кожи межпальцевых складок, после чего в процесс может вовлекаться кожа стоп (подошвенная, боковая и тыльная).

Различают сквамозную, интертригинозную, дисгидротическую клинические разновидности микоза стоп. Деление микоза стоп на формы условно, так как нередко наблюдается сочетание нескольких клинических разновидностей, а также возможны переходы одной формы в другую.

Сквамозная форма. В области сводов стоп обнаруживают нерезко выраженное шелушение на слегка гиперемированной коже. Шелушение может ограничиваться небольшими участками или занимать обширные поверхности. Иногда больные отмечают непостоянный и незначительный зуд. Довольно часто эта форма остается незаметной для больного, поэтому она особенно опасна в эпидемиологическом отношении. При обострении процесса сквамозная форма может переходить в дисгидро-тическую и наоборот, дисгидротическая форма может

заканчиваться сквамозной. В начале заболевания процесс всегда бывает односторонним, затем может поражать и вторую стопу.

Интертригинозная форма - наиболее частый клинический вариант микоза стоп. Может возникать самостоятельно, но чаще развивается при нерезко выраженной сквамозной форме. Процесс начинается в межпальцевых складках, чаще между IV и V, реже III и IV пальцами стоп. Иногда заболевание распространяется на другие межпальцевые складки и переходит на сгибательные поверхности пальцев, тыл стопы. В межпальцевых складках возникают трещины, окруженные по периферии белесоватым

отслаивающимся роговым слоем эпидермиса. Появляются мокнутие, зуд, различной интенсивности, иногда (при эрозиях) болезненность.

Очень часто процесс длится долго, затихая зимой и обостряясь в теплое время года. Разрыхление рогового слоя при интертригинозной форме способствует проникновению стрептококковой инфекции и развитию хронической рецидивирующей рожи голеней, тромбофлебита.

Дисгидротическая форма протекает более остро и сопровождается образованием в области свода стопы группы пузырьков, напоминающих разваренные саговые зерна, диаметром от 2 до 6-8 мм (рис. 33). Пузырьки сливаются, образуя многокамерные пузыри, на месте которых возникают эрозированные поверхности с бортиком мацерированного эпидермиса по периферии. Процесс может распространяться на наружную и внутреннюю боковые поверхности стопы, образуя единый патологический очаг с интертригинозной формой. Субъективно отмечаются зуд и болезненность. При присоединении инфекции содержимое пузырьков мутнеет, после их вскрытия выделяется гной, могут развиться лимфангит и лимфаденит. По мере стихания воспалительной реакции ссадины эпителизируются и очаг поражения становится сквамозным. Обычно процесс односторонний. Эта форма имеет длительное, торпидное течение, склонность к рецидивам и обострениям, в основном весной и летом.

При микозе стоп, обусловленном T. interdigitale, наблюдаются сходные с руброфитией клинические проявления, но из-за большей аллергизи-рующей способности гриба заболевание сопровождается воспалительными явлениями, напоминающими экзему (рис. 34). Описанные впервые О.Н. Подвысоцкой обострение и осложнение вторичной пиогенной инфекцией дисгидро-тического (реже интертригиноз-ного) микоза стоп проявляются большим количеством везикулез-но-буллезных высыпаний на подошвах и пальцах стоп; кожа стоп становится отечной, припухает. Острый микоз стоп сопровождается общим недомоганием, головной болью, лихорадкой, паховым лимфаденитом и появлением микидов (фитидов) - вторичных генерали-

Рис. 33. Микоз стоп

Рис. 34. Микотическая экзема

зованных аллергических высыпаний. Заболевание продолжается около 1-2 мес и сравнительно легко поддается терапии, хотя возможны рецидивы.

Поражения ногтей (онихоми-коз). Начальные изменения образуются у свободного ногтевого края в виде желтых пятен, полос. Затем при гипертрофической форме вся пластинка утолщается, приобретает желтый или охряно-желтый цвет, легко крошится, ломается, под ней наблюдаются скопления роговых масс (подног-тевой гиперкератоз). При атрофи-

ческой форме ногти разрушаются со свободного края, ногтевое ложе обнажается и покрывается сухими и рыхлыми роговыми массами. В некоторых случаях пластинка истончается и отторгается от ногтевого ложа (онихолизис). Чаще поражаются ногтевые пластинки I и V пальцев стоп. Ногти пальцев кистей вовлекаются в процесс только при заражении T. rubrum. Гриб T. interdigitale обычно поражает кожу III-IV межпальцевых складок стоп, подошвенную поверхность, боковые поверхности стоп. Ногти I и V пальцев стоп поражаются у 25-30% больных, чаще по нормотрофическому типу. Конфигурация ногтевой пластинки долго не меняется, но в ней появляются полосы или пятна желтого цвета.

Онихомикоз, обусловленный плесневыми грибами, обычно бывает вторичным, развивается на фоне ониходистрофии, вызванной различными причинами. Цвет ногтевой пластинки может быть зеленым, желтым, черным, коричневым, нередки паронихии.

13.3.3. Генерализованный рубромикоз

У большинства больных генерализованный рубромикоз развивается после более или менее длительного существования ограниченного поражения кожи стоп (иногда и кистей), а также ногтевых пластинок. К диссеминации процесса предрасполагают патология внутренних органов, нарушения кровообращения, трофические изменения кожи, длительное применение антибиотиков, стероидных и цитостатических препаратов. В этих случаях не исключено лимфогенногематогенное

распространение процесса со скоплением элементов гриба в лимфатических узлах.

Клиника и течение. Клинически картина заболевания весьма разнообразна и ее условно можно подразделить на эритематозно-сквамозные (поверхностные), фолликулярно-узловатые (глубокие), экссудативные формы и поражение типа эритродермии.

Эритематозно-сквамозные очаги рубромикоза могут располагаться на любых участках кожного покрова, сопровождаются выраженным зудом и напоминают атопический дерматит, парапсориаз, кольцевидную гранулему, некоторые формы экзем, чешуйчатый лишай и др. Клинически заподозрить микоз помогают склонность очагов к группировке, к образованию колец, дуг, полудуг и гирлянд, гиперпигментация и легкое шелушение в центре. Особое значение в диагностике придают фестончатости очертания очагов и отечному, прерывистому валику по периферии. Течение процесса хроническое с тенденцией к обострению в теплое время года. Решающее значение в диагностике имеет микроскопия чешуек и пушковых волос (последние, будучи клинически неизмененными, могут содержать элементы гриба). От поверхности и инфильтративно-наг-ноительной трихофитии гладкой кожи эритематозно-сквамозный руб-ромикоз отличает культуральная диагностика.

Фолликулярно-узловатая (глубокая) форма рубромикоза чаще всего поражает голени, ягодицы и предплечья. Ее элементы склонны образовывать фигуры и клинически могут напоминать узловатую эритему, инду-ративную эритему Базена, узловатый васкулит, папулонекротический туберкулез (на месте очагов часто остаются рубчики). При локализации этой формы на коже лица приходится

проводить дифференциальную диагностику с эритематозом и туберкулезной волчанкой.

Паховые, межъягодичные складки, кожа под молочными железами поражены довольно часто. Поверхность очагов желтовато-красного или бурого цвета, они нерезко инфильтрированы, шелушатся. Края возвышаются, имеют прерывистый фестончатый валик, на котором располагаются мелкие папулы и корочки. Такие очаги рубромикоза дифференцируют с кандидозом крупных складок и микробной экземой, при которых по краям основного очага имеется большое количество так называемых дочерних элементов (отсевов). При кандидозе очаг более мацерирован, мокнет, а при микробной экземе наблюдается полиморфизм первичных элементов с преобладанием микровезикул, пустул, а также «серозных колодцев», местами есть наслоения желтоватого цвета гнойных корочек.

При рубромикозной эритродермии очаги поражения насыщенно-красного цвета с синюшным оттенком, сливаются между собой, захватывая большие поверхности кожи. Экссудативные проявления микоза относительно редки и могут возникать в складках кожи и на конечностях.

Описанные выше поражения гладкой кожи при рубромикозе могут сочетаться, что облегчает клиническую диагностику, особенно при одновременных поражениях кожи стоп, ладоней и ногтевых пластинок.

Диагностика. Многообразные формы рубромикоза диагностируются на основании клинической симптоматики и локализации процесса. Диагноз рубромикоза подтверждается с помощью микроскопического исследования и культурального анализа. Руброфитию дифференцируют с эпидермофитией, трихофитией, кандидозом, микробной экземой, псориазом, эпидермофитией ногтей и стоп, интертригинозным канди-дозом, дисгидротической экземой. Фолликулярноузловатую форму рубромикоза приходится отличать от глубоких пиодермитов (фурункул, глубокий фолликулит), инфильтративно-нагноительной трихофитии, узловатых глубоких васкулитов, индуративного туберкулеза кожи (Базе-на), папулонекротического туберкулеза. Эритродермическую форму генерализованного рубромикоза следует отличать от экземы, псориати-ческой эритродермии, эритродермий при Т-лимфомах кожи.

Микроскопическая диагностика. Для исследования следует брать мацерированный отслаивающийся эпидермис по периферии очагов. У пузырьков и пузырей исследуют покрышки, срезаемые стерильными ножницами. При сквамозной форме исследуют чешуйки, соскабливаемые с очагов. Роговые массы ногтевых пластинок соскабливают скальпелем, отрезают ножницами по свободному краю ногтя либо собирают на предметное стекло после обработки бормашиной. Патологический материал замачивают в 20-30% растворе едкой щелочи (КОН или NaOH). Накрыв препарат покровным стеклом, его осторожно подогревают над пламенем горелки и микроскопируют сухой системой микроскопа под большим увеличением.

Элементы гриба имеют вид различной длины двухконтурных нитей мицелия и круглых или квадратных спор (артроспоры). Мицелий патогенного гриба в чешуйках следует дифференцировать с так называемым мозаичным грибом (считают, что это

продукт распада холестерина), который располагается по границам эпителиальных клеток в виде петель, состоит из неравномерных члеников (полиморфизм члеников), которые в щелочи постепенно растворяются, а элементы гриба со временем становятся лучше видимыми. Микроскопическое исследование позволяет

отличить вызванные мицелием грибов микозы от кандидозных поражений, при которых в препарате видны почкующиеся дрожжевые клетки. Однако нити мицелия разных видов грибов под микроскопом выглядят идентично, их различают с помощью культуральной диагностики.

Патологический материал помещают на питательную среду Сабуро (пептон - 10,0 г, мальтоза или глюкоза - 40,0 г, агар-агар - 20,0 г, водопроводная вода - 1 л) в специальных бактериологических лабораториях. Для подавления сопутствующей бактериальной флоры добавляют левоми-цетин по 100 ЕД на 1 мл среды; для подавления плесневой флоры - акти-дион или дезертомицин по 0,1 мг на 1 мл среды. Рост культуры наступает на 4-5-й день. Через 1-2 нед определяется ряд отличий по цвету нижней стороны колонии (малиновая или ярко-красная при T. rubrum и коричневая при T. interdigitale), а также по морфологическим признакам мицелия.

Диагностика не представляет затруднений при характерной клинической картине и нахождении под микроскопом нитей мицелия гриба. Вид возбудителя можно определить при культуральном исследовании. Нередко встречается гипердиагностика, когда пузырные высыпания в области стоп и мацерацию (дисгидроз, экзема стоп, кандидозные поражения межпальцевых складок, опрелость и др.) принимают за инте-ртригинозную или дисгидротическую форму микоза, а псориатические высыпания, eczema tiloticum, различные нерезко выраженные гиперкератозы и др. - за сквамозную форму микоза стоп.

Сухой пластинчатый дисгидроз (dishydrosis lamellosa sicca) отличается от сквамозной эпидермофитии симметричностью поражения, отсутствием воспалительных явлений и нитей мицелия гриба в чешуйках. Псориатические папулы и бляшки значительно инфильтрированы, очертания очагов поражения резкие, шелушение крупнопластинчатое и есть проявления псориаза на других участках тела. Папулы вторичного периода сифилиса в стадии разрешения могут напоминать сквамозную эпидермофитию, но они расположены изолированно или образуют фигуры (кольца, гирлянды), имеют плотно-эластическую консистенцию и сопровождаются другими проявлениями инфекции (алопеция, лейкодерма, розеолезно-папулезные высыпания на коже туловища, конечностей, в полости рта, на половых органах, полиаденит, положительный результат серологических исследований).

При интертригинозной экземе и интертригинозном кандидозе в отличие от интертригинозной эпидермофитии значительно преобладают везикуляция, мокнутие, мацерация. Результаты микроскопического исследования на Candida albicans при кандидозе положительны.

Дисгидротическая экзема отличается от дисгидротической эпидермофитии двусторонностью поражения, распространением воспалительных явлений на боковые поверхности и тыл стопы.

Лечение. Лечение микоза гладкой кожи проводится наружными средствами. При сквамозной форме применяют кремы или мази: кетокона-зол, клотримазол, нафтифин, тербинафин, эконазол или салицилово-серной (3 и 10% соответственно). Сроки лечения индивидуальны и зависят от времени разрешения клинических проявлений болезни. При гиперкера-тотической форме перед началом лечения специфическими средствами производят отслойку рогового слоя эпидермиса следующим составом:

Rp: Ac. salicylici

Ac lactici - 10,0

Resorcini 2,5

Collodii 50,0

M.D.S. Смазывать кожу подошв 1 раз в день 5-6 дней подряд.

Затем на ночь под компрессную бумагу накладывают 2-5% салициловую мазь, а после ее снятия утром делают теплую мыльно-содовую ванну, размягчающую роговые наслоения, что позволяет их легко удалить.

Особого внимания требует лечение острого микоза стоп со вторичными аллергическими высыпаниями. В основном применяют являются гипосенсибилизирующие антигистаминные средства (кальция глюко-нат, натрия тиосульфат, магния сульфат; диазолин, кларотадин в течение 10-15 дней). Дозы и длительность применения зависят от выраженности отечной эритемы и течения заболевания. Кальция хлорид применять не рекомендуется из-за раздражения интрорецепторов сосудов и обострения воспаления.

При присоединении вторичной инфекции показаны антибиотики, не активирующие грибковой инфекции (эритромицин, тетрациклины, линкомицин, фузидин-натрий и др.), или сульфаниламидные средства.

На первом этапе лечения микоза с острыми воспалительными явлениями применяют примочки с 2% раствором борной кислоты (или пер-манганата калия 1 : 6000, или 0,5% раствора резорцина) 2-3 раза в сутки в течение 1-2 дней.

Наружно назначают антисептические, бактерицидные препараты типа фукорцина, 2% спиртовые растворы анилиновых красителей, 0,25-0,5% растворы нитрата серебра. После уменьшения воспалительных симптомов, прекращения мокнутия присоединяют мазевую терапию с наложением противогрибковых паст и мазей. К ним относятся 2-3% серно-салици-ловая, 5% дегтярная, 2-5% борно-нафталановая мази, паста Теймурова

в течение 5-7 дней, или мази, содержащие противогрибковые и глюко-кортикоидные лекарственные средства (натамицин + неомицин + гидрокортизон или мазипредон + миконазол) 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. При вторичной бактериальной инфекции используют мази, содержащие антибиотики, кортикостероиды и антимикотики (акридерм ГК, тридерм, пимафукорт) 2 раза в сутки в течение 3-5 дней.